羅松濤，朱永生，劉星，劉鑫，唐義權，唐海，陳開發(fā)，粟宏偉

（西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科，四川 瀘州 646600）

尿路結石是泌尿系統(tǒng)常見疾病，它可以存在整個輸尿管中，但腎臟是結石最常見的部位[1]。腎臟下盞由于其特殊的解剖特性，其治療上存在一定的難度。目前治療尿路結石的方法包括，觀察隨訪、保守治療、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolitotomy，PCNL）、輸尿管軟鏡（flexible ureterorenoscopy，F(xiàn)URS）以及腹腔鏡和開放性切開取石術。隨著微創(chuàng)技術和器械的發(fā)展，微創(chuàng)、安全、有效越來越成為泌尿外科醫(yī)生考慮的重要因素。對于＞20 mm的腎結石，PCNL是目前公認的首選治療方式[1]。對于＜10 mm腎下盞結石，PEARLE等[2]研究發(fā)現(xiàn)ESWL和FURS具有相同的結石清除率，但是ESWL具有創(chuàng)傷更小，患者主觀接受率更高的優(yōu)點。而對于10～20 mm腎下盞結石的治療，目前存在一定的爭議[3]。筆者回顧性分析112例采用FURS或ESWL治療10～20 mm腎下盞結石患者的臨床資料，分析比較兩種方法的主觀和客觀療效結果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年9月-2016年9月西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科就診的112例有明顯癥狀的腎下盞結石患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)超聲、腹平片（kidney ureter bladder，KUB）、腹部CT或者靜脈腎盂造影確診，所有腎下盞結石均為單個，直徑長度10～20 mm。先天性腎臟畸形（包括馬蹄腎、重復腎、異位腎等）以及腎盞憩室、腎盂輸尿管連接處狹窄、輸尿管狹窄的患者需排除此次研究。76例患者接受了ESWL，36例患者接受了FURS治療。兩組患者在年齡、性別、結石患側、體質指數(shù)（body mass index，BMI）和結石長度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可行性。見表1。

表1 兩組患者術前資料比較Table 1 Comparison of pre-operation data between the two groups

1.2 治療方法

ESWL組，采用MJ-208A型普及型體外沖擊波碎石機，排除碎石禁忌證，采取仰臥位，每次碎石過程中，依靠B超進行定位，電壓10～12 kV，沖擊波次數(shù)最多至1 500次，如果在B超下觀察到結石被粉碎則停止治療。每次治療后2周復查結石有無排出或者粉碎，但總治療次數(shù)不超過3次。FURS組，腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，取截石位，采用Olympus公司生產的輸尿管軟鏡，使用Wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡，插入超滑導絲后，輸尿管硬鏡直視下沿導絲進入患側輸尿管，上行至腎盂后退出輸尿管硬鏡，留置斑馬導絲。沿導絲放置14.0F COOK輸尿管擴張鞘，保留外鞘，置入輸尿管軟鏡進入腎盂后仔細探查上、中、下各個腎盞，找到腎下盞結石后，置入200μm超軟鈥激光光纖，粉碎結石至直徑≤3 mm碎片。若結石位置較偏，不易粉碎，可以使用套石網(wǎng)籃取出。碎石結束后，復查腎盞結石，避免殘留，術后常規(guī)留置雙J管4周，術后第2天查腹部平片，觀察雙J管位置是否合適。

1.3 觀察指標及療效判定

比較兩組患者的客觀治療效果：再次治療率（定義為再次需要接受相同的治療方式）、術后3個月結石清除率以及并發(fā)癥的發(fā)生率；手術治療成功的評價方式以無結石為成功，通過術后3個月復查KUB平片及泌尿系超聲來觀察結石殘留情況。另外還需比較患者的主觀評價效果：滿意度、排尿癥狀以及是否愿意再次接受同樣的手術方式。滿意評分量表：不滿意1分，可接受2分，滿意3分，非常滿意4分。排尿癥狀評分量表：無1分，輕微2分，中等3分，嚴重4分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0版本軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料使用頻數(shù)進行表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者客觀手術效果評價比較

ESWL組由于需要多次碎石，再次治療率明顯高于FURS組，42例行1次碎石，20例行2次碎石，14例行3次碎石。FURS組2例由于術中滲血視野模糊，再次進行手術，另1例由于輸尿管穿孔行雙J管放置6周后行再次手術。FURS組術中出現(xiàn)1例輸尿管穿孔，給予雙J管放置6周后好轉；術后1例發(fā)熱，給予抗感染治療后緩解，2例嚴重血尿，保守治療后緩解。ESWL組術后出現(xiàn)石街1例，給予輸尿管鏡治療，5例發(fā)熱，給予抗感染治療后緩解。3個月后的結石清除率，F(xiàn)URS組明顯高于ESWL組，有1例因為軟鏡無法到達含有結石的腎盞導致手術失敗，手術改用PCNL，另有3例因為明顯的結石碎塊，選用了ESWL二期治療。ESWL組3次體外沖擊波碎石后，7例患者殘留明顯結石碎片（直徑＞3 mm），采用FURS進行治療，另有6例碎石無明顯效果的患者選擇了PCNL進行二期手術。此外1例接受FURS治療的患者和16例接受ESWL的患者，殘留碎片結石直徑≤3 mm，每3個月復查1次，未給予特殊的治療。見表2。

2.2 兩組患者主觀手術效果評價比較

患者總體滿意評分FURS組明顯高于ESWL組，兩組“非常滿意”或“滿意”占到的比例分別為66.8%和30.3%（P＜0.05）；“不滿意”占到的比例分別為16.6%和44.7%（P＜0.05），其中ESWL組第1次碎石未成功的34例患者均選擇了不滿意。排尿癥狀評分，F(xiàn)URS組明顯高于ESWL組[（3.87±0.64） vs（2.23±0.73）分，P＜0.05）]。而對于是否愿意再次接受相同治療，F(xiàn)URS組也明顯高于ESWL組（83.3% vs 55.3%，P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者客觀手術效果評價比較 例（%）Table 2 Comparison of operation effect between the two groups n（%）

表3 兩組患者主觀手術效果評價比較Table 3 Comparison of subjective assessment of operation effect between the two groups

3 討論

微創(chuàng)、安全、有效是目前泌尿外科發(fā)展的方向，對于腎下盞結石而言，雖然由于盞徑大小、夾角和長度等解剖特點影響，其治療存在一定難度，但隨著微創(chuàng)泌尿外科技術的發(fā)展，其治療也有了更多的選擇。目前PCNL、FURS及ESWL是治療腎下盞結石的可選方式。

對于腎下盞結石＞20 mm而言，PCNL是公認的最佳手術方式。不論腎下盞結石的大小和解剖特點，PCNL均能獲得最高的結石清除率，但這卻伴隨較高的并發(fā)癥[4]。BOZKURT等[5]研究發(fā)現(xiàn)，對15～20 mm腎下盞結石的治療，PCNL和FURS比較，具有更高的結石清除率，但并發(fā)癥也更高，所以FURS的可接受性更高。對于ESWL而言，其創(chuàng)傷最小，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高的患者可接受度[2]，也被更多的泌尿外科醫(yī)生推薦[6]。但體外沖擊波的結石清除率主要決定于結石的大小，其成功率可以從＜10 mm結石的64.0%～84.0%急劇降低到10～20 mm結石的38.0%～66.0%[7]。在EL-NAHAS等[8]做的一項回顧性研究顯示，對于10～20 mm的腎下盞結石，F(xiàn)URS相對于ESWL具有更高的結石清除率和更低的再次治療率。

本研究中，盡管FURS組的平均結石長度要大于ESWL組（16.4 vs 15.8 mm），但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。FURS組的再次治療率明顯低于ESWL組（8.3% vs 44.7%），主要是因為FURS的手術方式是利用自然腔道直視下進行的操作，依靠鈥激光進行碎石，并可輔助套石籃對較大的結石進行處理，成功率較高，本次研究中3例FURS的二次手術，2例出血可能是鈥激光損傷腎盞黏膜導致。而ESWL組，只有42例行1次碎石，另有20例行2次碎石，14例行3次碎石，這可能與多種因素有關（包括肥胖、結石密度、化學成分）[9]，這些因素可能影響了ESWL的一次性成功率。FURS組的結石清除率明顯高于ESWL組（86.1% vs 61.8%），顯示FURS對于10～20 mm大小的腎下盞結石具有良好的治療效果，這與既往的對比研究結果相似[10-11]。

FURS相對于ESWL而言，其屬于侵入性操作，同時由于腎下盞解剖的特殊性，其手術時間相應延長，其并發(fā)癥的發(fā)生率也相應增高，本次研究中FURS并發(fā)癥發(fā)生率高于ESWL組（11.1% vs 7.9%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中腎臟黏膜出血和發(fā)熱是最常見的并發(fā)癥[12]，而兩組均沒有發(fā)生包括輸尿管撕脫和尿源性敗血癥在內的嚴重并發(fā)癥，說明這兩種手術方式均是安全的。另外，兩組接受二期手術的比例差異無統(tǒng)計學意義，ESWL和FURS均可作為各自的二期輔助治療方式，PCNL也是二期手術重要的選擇方式。

為了更好的評估兩組手術方式的可接受度，筆者依靠患者主觀評分量表，記錄患者的主觀評價。本研究表明，雖然FURS具有一定的侵入性和損傷性，但其獲得了患者更高的滿意度，同時也有更多的人愿意將來再次接受FURS的治療。ESWL不滿意度較高（44.7%）的原因可能是需要多次接受碎石。

FURS組的術后排尿癥狀評分明顯高于ESWL組，這與既往的結果相似[13]。FURS組超過80.0%的患者在術后經(jīng)受了排尿不適的癥狀，侵入性操作是其中的一個原因，但筆者分析雙J管的置入是這個結果最主要的原因，4周去除雙J管后，患者排尿不適的癥狀明顯緩解。

綜上所述，對于長度為10～20 mm的腎下盞結石，F(xiàn)URS因為更高的結石清除率和較低的再次手術率優(yōu)于ESWL，并且FURS能獲得更高的患者滿意度。

參 考 文 獻：

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