仇建偉，錢俊波，陳天敏，朱云松，葛振明，樊錦河，趙程進(jìn)

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 南通 226001）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）為處理膽胰疾病的重要方法，十二指腸乳頭插管成功是ERCP成功的關(guān)鍵，內(nèi)鏡操作技術(shù)的提高，使乳頭插管成功率也逐步提高，但仍有部分患者因乳頭結(jié)構(gòu)影響而失敗。十二指腸乳頭旁憩室（juxtapalillary duodenal diverticulum，JDD）部分改變了乳頭的位置及開口方向，給成功插管帶來困難[1]。本研究分析了南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院25例十二指腸憩室邊緣乳頭行ERCP插管困難的患者，比較和諧夾輔助性乳頭插管方法的有效性、安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2017年5月南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受ERCP的1 218例患者，除外8例因上消化道狹窄、術(shù)后改道內(nèi)鏡未能抵達(dá)乳頭。所有患者存在ERCP指征[1]：膽總管結(jié)石、膽管占位及狹窄、膽管癌和化膿性膽管炎等。所有操作均由內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任以上醫(yī)師完成（操作總例數(shù)大于600例），符合準(zhǔn)入條件[2]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)JDD 279例，43例為憩室邊緣乳頭，其中25例出現(xiàn)插管困難列入本次研究對象?；颊唠S機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組11例、對照組14例（本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾行內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）或內(nèi)鏡下乳頭十二指腸括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）；②心肺功能異常、服用抗凝劑、凝血功能障礙、血液疾病?；颊吆炇鹬橥鈺?。憩室邊緣乳頭定義為乳頭開口位于憩室內(nèi)外緣。插管困難定義為使用常規(guī)器械或方法插管而無法進(jìn)入膽管，反復(fù)嘗試5次以上或超過10 min[3]。實(shí)驗(yàn)組11例患者，男4例，女7例，年齡55～83歲，平均（68.3±6.4）歲；對照組14例患者，男6例，女8例，年齡54～79歲，平均（67.7±5.3）歲；兩組性別（χ2=1.08，P=0.327）、年齡（t=0.26，P=0.799）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)器材

電子十二指腸鏡（ED-530XT富士能公司，日本），電子十二指腸鏡（TJF-260奧林巴斯公司，日本），ERCP專用X射線機(jī)（Easy Diagnost Eleva飛利浦，荷蘭），和諧夾（ROCC-D-26-195-C南京微創(chuàng)，中國），切開刀（GSP-31-20-020 環(huán)球醫(yī)療，德國），黃斑馬導(dǎo)絲（PT2 MS波士頓，美國），導(dǎo)絲（AMH-GW-A1820安瑞醫(yī)療器械，中國）。

1.3 手術(shù)方法

在內(nèi)鏡中心行ERCP，術(shù)中使用二氧化碳CO2氣體。常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)鏡至十二指腸降段，記錄有無乳頭憩室，憩室與乳頭的位置關(guān)系分為3組：憩室內(nèi)乳頭、憩室邊緣乳頭、憩室旁乳頭。明確插管方向后，用乳頭切開刀行膽總管方向插管。25例憩室邊緣乳頭常規(guī)插管10 min未能成功，隨機(jī)分為兩組，并由此開始記錄時(shí)間，直至膽管深插成功，記作為插管成功時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組：經(jīng)鉗道置入和諧夾推送器，打開和諧夾夾后，調(diào)節(jié)方向?qū)⒑椭C夾一端“鉤到”乳頭一側(cè)黏膜，順勢轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身，使乳頭開口暴露或方向調(diào)整，和諧夾另一端再“鉤到”同向憩室邊緣松軟腸黏膜，然后預(yù)夾閉，具體過程見附圖，觀察乳頭情況，不滿意可松開和諧夾再次嘗試直至滿意。再行乳頭插管，包括雙導(dǎo)絲法，預(yù)切開法，ERCP治療完成后對固定用和諧夾未做特殊處理。對照組：仍嘗試傳統(tǒng)技術(shù)插管，包括采用特殊的輔助插管方式，乳頭一側(cè)黏膜下注射法或活檢鉗牽引下暴露乳頭，直至插管成功或放棄。術(shù)后采取常規(guī)抗感染、制酸、抑酶和補(bǔ)液等處理[2]，觀察有無腹痛、發(fā)熱，術(shù)后第6和12 h查血淀粉酶，升高伴腹痛按急性胰腺炎處理。

附圖 和諧夾輔助在十二指腸憩室邊緣乳頭插管困難中的應(yīng)用Attached fig Hemostatic clips to facilitate intubation during ERCP with ampulla around duodenal diverticulum

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料如發(fā)生困難插管例數(shù)的比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料如年齡、插管成功時(shí)間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，兩組性別、插管失敗率、術(shù)后高淀粉酶血癥、腹痛、胰腺炎發(fā)生率行Fisher's檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無JDD和JDD的患者出現(xiàn)困難插管的情況

1 210例行ERCP患者中，男675例，女535例。無JDD 931例，其中插管困難62例（62/931，6.6%），有JDD 279例中出現(xiàn)插管困難47例（47/279，16.8%），其中憩室邊緣乳頭25例（25/47，53.2%）。JDD患者出現(xiàn)插管困難高于無JDD患者（χ2=27.18，P=0.000）。憩室底部乳頭26例中插管困難4例（4/26，15.4%），出現(xiàn)插管困難與無JDD患者無差異（χ2=3.00，P=0.083）。憩室邊緣乳頭43例中25例插管困難（25/43，58.1%），發(fā)生插管困難高于無JDD患者（χ2=72.24，P=0.000）。憩室旁乳頭210例中插管困難18例（18/210，8.6%），插管困難發(fā)生與無JDD患者無差異（χ2=0.96，P=0.327）。

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對照組的插管情況比較

實(shí)驗(yàn)組完成插管時(shí)間（8.0±2.3）min，對照組（16.0±5.1）min，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組（t=-4.82，P=0.000）；實(shí)驗(yàn)組全部插管成功（100.0%），對照組12例成功（85.7%），對照組中1例使用黏膜下注射法，1例使用活檢鉗牽引成功。2例失敗患者中1例后行經(jīng)皮肝膽管穿刺對接法成功，1例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。對比實(shí)驗(yàn)組的插管成功率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后兩組部分患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、術(shù)后高淀粉酶血癥、胰腺炎，均通過內(nèi)科治療得以好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未發(fā)生急性膽管炎、出血及心腦血管意外等并發(fā)癥，無和諧夾操作相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)，如牽拉導(dǎo)致憩室穿孔、出血等。見附表。

附表 實(shí)驗(yàn)組與對照組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較Attached table Comparison of related operation index between the two groups

3 討論

乳頭插管是ERCP的前提條件，乳頭插管不成功直接導(dǎo)致ERCP診斷和治療的失敗。本組資料進(jìn)行憩室對插管困難影響的研究，同時(shí)按憩室情況分組比較。結(jié)果無JDD組與JDD組之間發(fā)生乳頭插管有差異，其中憩室邊緣乳頭組有顯著差異，與認(rèn)為部分患者JDD的存在給ERCP操作帶來困難[4]的觀點(diǎn)一致。JDD通常是指距十二指腸乳頭1或2個(gè)環(huán)形皺襞（2或3 cm）以內(nèi)的憩室，有研究[5]將JDD分3型：I型：憩室內(nèi)乳頭；Ⅱ型：憩室邊緣乳頭；Ⅲ型：憩室旁乳頭。本組憩室邊緣乳頭僅43例占所有JDD的15.4%（43/279），但卻占合并JDD插管困難的53.2%。所以，憩室邊緣乳頭雖然所占比例不大，但明顯影響插管時(shí)間，這部分病例需要引起足夠重視，避免盲目性長時(shí)間嘗試性插管，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施和技術(shù)，以縮短插管時(shí)間。

憩室邊緣乳頭常規(guī)插管要求較高，乳頭開口偏向側(cè)面，后方缺乏組織依托，雖可能插入少許導(dǎo)管，但再深插導(dǎo)管時(shí)頂端則會(huì)滑脫。需利用插入的少許切開刀前端，稍許后撤切開刀，配合旋鏡輕輕將開口撥向正面，再乘機(jī)插入導(dǎo)絲，需經(jīng)反復(fù)多次調(diào)整可獲得成功，此過程較為耗費(fèi)時(shí)間。位于憩室內(nèi)側(cè)緣的乳頭，常?？床磺迦轭^開口，僅偶爾在乳頭隨腸蠕動(dòng)、抽吸空氣使憩室內(nèi)黏膜外翻而滑出時(shí)可順勢插入導(dǎo)管。此外有報(bào)道嘗試了一些特殊方法：乳頭旁一側(cè)黏膜下注射高滲鹽水抬舉乳頭，改變?nèi)轭^方向[5]，不過憩室結(jié)構(gòu)菲薄抬舉有限，且黏膜抬舉改變?nèi)轭^方向具有不確定性，有時(shí)不能將乳頭調(diào)整到理想位置；活檢鉗牽拉輔助法[6]，通過置入活檢鉗提拉乳頭旁黏膜充分暴露乳頭然后進(jìn)行成功插管，或使用圈套器、網(wǎng)籃牽住憩室外緣黏膜將乳頭外翻后插管[7]，有時(shí)能取得較好的插管效果，但十二指腸鏡通過鉗道控制兩種不同方向的器械有困難，對操作者和插管時(shí)機(jī)把握要求較高；還可通過經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽管穿刺對接法[8]完成，其是一創(chuàng)傷性操作，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。故筆者在上述方法外，嘗試使用和諧夾輔助憩室邊緣乳頭插管，簡便插管過程，縮短了插管時(shí)間。

內(nèi)鏡組織夾常用于血管止血、創(chuàng)面閉合、黏膜定位，也不斷發(fā)掘出一些新用途。此前國外有使用內(nèi)鏡組織夾輔助ERCP插管成功的個(gè)案報(bào)道[9-12]，國內(nèi)也有3例成功使用的報(bào)道[13]，和諧夾輔助乳頭插管具有可行性。本組資料中11例患者通過此法全部成功，效果滿意。當(dāng)乳頭位于憩室邊緣，此時(shí)憩室與十二指腸乳頭關(guān)系極其密切，憩室壓迫導(dǎo)致膽腸內(nèi)段走向發(fā)生改變，使得插管對線困難。使用和諧夾夾閉乳頭遠(yuǎn)離憩室一側(cè)黏膜，有可能改變?nèi)轭^開口方向，拉直了膽管下段軸向，插管得以成功。當(dāng)乳頭位于憩室內(nèi)側(cè)緣，受憩室腸黏膜遮擋或受食物殘?jiān)挠绊懀沟萌轭^暴露不清，插管對點(diǎn)困難[14]，和諧夾張開可超過1 cm，能較多地夾閉憩室一側(cè)“多余”的黏膜，將乳頭從憩室內(nèi)“拉出來”，充分暴露乳頭，方便進(jìn)一步插管。相比較以往的常規(guī)組織夾，和諧夾擁有可重復(fù)開閉的特點(diǎn)，有效減少誤操作，方便重新定位。同時(shí)其殘留段較以往短，不會(huì)影響下一步器械操作，和諧夾為一體式設(shè)計(jì)，能完成在較小空間內(nèi)的開閉，通過抬鉗器大角度變化也不會(huì)使和諧夾變形報(bào)廢，體現(xiàn)新一代和諧夾的優(yōu)勢。

實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后腹痛、高淀粉酶血癥、胰腺炎發(fā)生率低于對照組，與減少ERCP反復(fù)插管減輕乳頭創(chuàng)傷、水腫和避免增加誤入胰管次數(shù)有關(guān)。實(shí)驗(yàn)組縮短了手術(shù)插管插管時(shí)間，一定程度上降低了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，可能提高了ERCP安全性。同時(shí)也未出現(xiàn)因和諧夾夾閉乳頭周邊黏膜而出現(xiàn)的膽胰管受損，繼發(fā)膽管炎、胰腺炎。兩組雖然數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本數(shù)較少有關(guān)，希望通過今后臨床推廣應(yīng)用后再驗(yàn)證。

歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2016指南中建議[15]，在有JDD的插管困難的患者中，胰管支架置入術(shù)后括約肌切開術(shù)或針狀刀切開是實(shí)現(xiàn)插管的適合選項(xiàng)。根據(jù)筆者的臨床應(yīng)用，認(rèn)為對于憩室邊緣乳頭的困難插管，主要針對出現(xiàn)乳頭被黏膜覆蓋，乳頭暴露不清，或乳頭位于憩室內(nèi)側(cè)緣，乳頭開口朝向憩室內(nèi)，使用和諧夾不失為簡便有效的方法，值得臨床推廣。但同時(shí)也要根據(jù)乳頭具體情況采用合理的方法，或嘗試多種方法聯(lián)合應(yīng)用，即可有效提升手術(shù)成功率和安全性。

參 考 文 獻(xiàn)：

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