王俊，唐琳梅，梅永，曾鵬飛，劉凱，賈繼虎，冷凱，馮春林

[1.遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（遵義市第一人民醫(yī)院） 肝膽外科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，貴州 遵義 563000]

伴隨著我國人口老齡化和平均壽命延長，高齡患者占總住院患者的比例越來越高。由于大多數(shù)老年患者常合并其他一些嚴(yán)重內(nèi)科疾病，自身病情或合并癥均可導(dǎo)致高齡膽胰管疾病患者常常難以耐受全身麻醉下的外科根治性手術(shù)。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技術(shù)經(jīng)過40余年的發(fā)展，已成為膽胰疾病微創(chuàng)治療的有效方法和成熟技術(shù)，在臨床中廣泛應(yīng)用。ERCP術(shù)具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在高齡膽胰管疾病患者中的應(yīng)用越來越多[1-3]。對(duì)遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院治療性ERCP的高齡患者進(jìn)行回顧性分析研究，進(jìn)一步探討并總結(jié)高齡患者治療性ERCP臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥，為高齡患者的臨床治療提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)2014年6月-2017年6月遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的236例行ERCP治療的患者臨床資料。根據(jù)患者年齡，將大于或等于80歲者分為高齡組，小于80歲者分為低齡組。所有患者均完善相關(guān)檢查，具備手術(shù)指征，患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確存在膽總管下段梗阻性疾病，需行ERCP術(shù)相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純ERCP檢查術(shù)；②合并嚴(yán)重的心肺功能障礙性疾病，具有明顯手術(shù)禁忌證而不能手術(shù)者。本研究共納入患者236例，高齡組116例，低齡組120例。原發(fā)疾病類型比較：兩組患者原發(fā)病均以膽總管結(jié)石為主；兩組患者急性膽源性胰腺炎、急性膽管炎、膽總管炎性狹窄所占比例的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高齡組患者膽總管結(jié)石所占比例明顯低于低齡組，但其惡性梗阻性黃疸所占比例明顯高于低齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者合并高脂血癥發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高齡組患者合并高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）及十二指腸乳頭旁憩室發(fā)生率明顯高于低齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床特點(diǎn)的比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

患者取左側(cè)臥位，含服達(dá)克羅寧膠漿后插入十二指腸鏡，經(jīng)口腔、食管、胃、十二指腸至其降部，找到十二指腸乳頭，弓形切開刀帶導(dǎo)絲插管，注入碘佛醇20 ml造影，據(jù)疾病情況行相關(guān)治療，包括膽總管取石術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）或膽道支架植入術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

統(tǒng)計(jì)患者的一般臨床資料（年齡、性別、原發(fā)疾病及合并癥）、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的亞組分析指標(biāo)，評(píng)估高齡患者治療性ERCP的臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)成功率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)方式比較中，高齡組患者取石手術(shù)所占比例明顯低于低齡組，但膽道支架植入術(shù)所占比例明顯高于低齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者術(shù)后高淀粉酶血癥、ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP panereatitis，PEP）、膽道感染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高齡組患者術(shù)后出血的發(fā)生率明顯高于低齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者均無術(shù)后穿孔發(fā)生。見表3。

2.3 高齡組出血危險(xiǎn)因素亞組分析

將高齡組中再分為出血組和未出血組。兩組患者膽總管結(jié)石、急性膽源性胰腺炎、急性膽管炎及膽總管炎性狹窄所占比例的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出血組惡性梗阻性黃疸所占比例明顯高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者合并糖尿病、高脂血癥及COPD發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出血組患者合并高血壓病、冠心病及十二指腸乳頭旁憩室發(fā)生率明顯高于未出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 例（%）Table 2 Comparison of operation situation between the two groups n（%）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

表4 高齡組出血危險(xiǎn)因素亞組分析 例（%）Table 4 Subgroup analysis of bleeding risk factors for elderly group n（%）

續(xù)表4Table 4

3 討論

高齡膽胰疾病患者已成為肝膽外科住院患者的主要組成部分之一，因其自身特點(diǎn)，臨床診治十分棘手。主要原因是高齡患者發(fā)病比較隱匿，就診常常延誤，易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，從而增加病情的復(fù)雜性；高齡患者往往合并心、肺及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病較多且較重；高齡患者多數(shù)機(jī)體儲(chǔ)備機(jī)能下降；這些因素導(dǎo)致高齡患者成為全身麻醉下外科手術(shù)的相對(duì)禁忌證[4-5]。因此，既能達(dá)到一定程度的治療效果，又具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的臨床治療方法，已逐漸成為臨床探討的熱點(diǎn)問題。隨著ERCP技術(shù)的提高及相關(guān)器械的改進(jìn)，已從單純的檢查技術(shù)過渡為重要的臨床治療方法，因其具有微創(chuàng)及術(shù)后快速康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，在許多良惡性膽道疾病的臨床應(yīng)用均很廣泛，且取得較好的療效和評(píng)價(jià)[6-8]。但是，治療性ERCP在高齡膽胰疾病患者中的臨床應(yīng)用尚處于探索階段，故針對(duì)此類患者行ERCP治療的臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥的分析總結(jié)具有十分重要的臨床意義，可為后續(xù)臨床工作提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

本研究顯示，兩組患者原發(fā)病均以膽總管結(jié)石為主，主要是因?yàn)槟懯Y在我國西南部地區(qū)發(fā)病率較高，需要治療的膽胰疾病患者中大多數(shù)是膽總管疾病患者。高齡組惡性梗阻性黃疸患者所占比例明顯高于低齡組，且有少部分患者在術(shù)前影像學(xué)檢查提示為膽道結(jié)石，但術(shù)中證實(shí)其合并惡性膽道梗阻。一方面可能是因?yàn)閻盒阅[瘤在高齡患者中發(fā)病率相對(duì)更高；另一方面可能是高齡患者機(jī)體的反應(yīng)能力較低，部分慢性膽道炎癥性疾病反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致病情惡變[9]。原發(fā)疾病的病情特點(diǎn)，決定了高齡組患者膽道支架植入術(shù)所占比例明顯高于低齡組。合并癥比較中發(fā)現(xiàn)，高齡組患者合并高血壓病、冠心病、糖尿病、COPD及十二指腸乳頭旁憩室的發(fā)生率明顯高于低齡組。這也是導(dǎo)致高齡患者外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大、更適合選擇微創(chuàng)的ERCP術(shù)治療的主要決定性因素之一。既往文獻(xiàn)報(bào)道，由于近年來ERCP技術(shù)的廣泛應(yīng)用，十二指腸乳頭旁憩室的檢出率呈上升趨勢(shì)，隨著年齡的增長，十二指腸乳頭旁憩室的發(fā)生率也隨之增高，高齡患者尤為常見[10-11]。本研究結(jié)果也提示高齡組患者十二指腸乳頭旁憩室發(fā)生率明顯升高。同時(shí)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡膽胰疾病患者治療性ERCP手術(shù)成功率較高，術(shù)后高淀粉酶血癥、PEP和膽道感染等常見并發(fā)癥的發(fā)生率并不會(huì)增加，與最新研究報(bào)道相似[12]，說明治療性ERCP對(duì)高齡患者是安全有效的。高齡組患者術(shù)后出血的發(fā)生率明顯高于低齡組，出血危險(xiǎn)因素亞組分析顯示出血組惡性梗阻性黃疸所占比例明顯高于未出血組；出血組患者合并高血壓病、冠心病及十二指腸乳頭旁憩室發(fā)生率明顯高于未出血組，這與本研究團(tuán)隊(duì)最新研究結(jié)果相一致[13]。其中高血壓及冠心病是導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因，可能是此類患者血管脆性增大，再加上手術(shù)打擊影響患者血壓的穩(wěn)定，從而導(dǎo)致術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加；十二指腸乳頭憩室可能導(dǎo)致術(shù)后出血增加的主要原因是影響手術(shù)過程中插管的精確性，增加手術(shù)機(jī)械性損傷繼而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增大。

綜上所述，掌握高齡膽胰疾病患者ERCP的臨床特點(diǎn)，對(duì)提高醫(yī)生對(duì)此類特殊群體的重視及提升醫(yī)療水平均有著重要意義。高齡組患者惡性疾病所占比例較高，合并高血壓病、冠心病、糖尿病、COPD及十二指腸乳頭旁憩室發(fā)生率更高，術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，其原因可能與原發(fā)病為惡性、合并高血壓病、冠心病及十二指腸乳頭旁憩室等有關(guān)。但通過本研究發(fā)現(xiàn)，80歲以上高齡患者并不是治療性ERCP術(shù)的禁忌證，只要做好充分的術(shù)前評(píng)估，根據(jù)不同人群做出個(gè)體化的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中應(yīng)對(duì)措施，治療性ERCP能在80歲以上的高齡膽胰疾病患者中安全有效地應(yīng)用及后續(xù)臨床推廣。當(dāng)然，本次研究納入病例數(shù)相對(duì)有限是存在的研究局限性，筆者將在后續(xù)研究中通過大宗病例資料或聯(lián)合多中心研究證實(shí)上述結(jié)果。

參 考 文 獻(xiàn)：

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