邵敏，王娟，曹東維，蔣春明，張苗

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京，210008）

腹膜透析是終末期腎功能衰竭常用的一種腎臟替代療法。目前，國(guó)內(nèi)腹膜透析以居家透析為主，患者可以在家實(shí)施透析治療［1］，是一種長(zhǎng)期居家自我管理的過(guò)程。患者每日重復(fù)瑣碎單調(diào)的透析治療，容易出現(xiàn)松懈心理［2］，一旦管理不當(dāng)，便可造成各種并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)調(diào)查，85.70%的患者發(fā)生腹膜炎其主要原因是沒(méi)有執(zhí)行正規(guī)操作［3］，78.33%的患者在透析液灌入或排出異常時(shí)不知如何處理［4］，或水鹽攝入增加，（其是患者出現(xiàn)容量超負(fù)荷并發(fā)心血管合并癥的主要原因）［5］。這些問(wèn)題的發(fā)生，與操作者自我管理能力密切相關(guān)。目前，居家腹膜透析患者的基本隨訪方式包括門(mén)診、電話、家庭訪視［6］，但以上隨訪方式費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，隨訪效果不足。因此，采用一種便捷的隨訪方式對(duì)于提高患者自我管理能力至關(guān)重要。本中心嘗試將微信（We Chat）即時(shí)通訊工具應(yīng)用于腹膜透析隨訪工作中，并將相關(guān)宣教知識(shí)轉(zhuǎn)化為語(yǔ)音、文字、圖片和視頻等信息［7］，通過(guò)以上功能進(jìn)行居家腹膜透析患者的隨訪，提高其自我管理能力及對(duì)相關(guān)知識(shí)需求的滿意度，取得較好的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用自身實(shí)驗(yàn)對(duì)照法。選取2015年3月至2016年3月在本院規(guī)律腹膜透析3個(gè)月以上、持續(xù)隨訪的患者或其直系家屬，參與本院腹膜透析微信隨訪的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲的患者或及其家屬；②自愿加入微信隨訪；③無(wú)認(rèn)知、語(yǔ)言、智力、溝通功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文盲及溝通困難者；②精神異常、認(rèn)知障礙者；③有失明、耳聾等殘疾者；④不愿參加本項(xiàng)調(diào)查研究者。其中男31例（51.67%），女29例（48.33%），年齡 18～70 歲，平均（51.21±17.22）歲。 透析齡：3～71個(gè)月，中位數(shù)33.00個(gè)月。其中患者本人加入的有52例 （86.67%），由直系照顧者加入的有8例（13.33%）。患者文化程度：大學(xué)或大專以上4例（6.67%），高中 19例（31.67%），初中或中專 32例（53.33%），小學(xué)5例（8.33%）。其中8例直系照顧者文化程度：大學(xué)或大專以上2例（25.00%），高中1例（12.50%），初中或中專 3例（37.50%），小學(xué) 2例（25.00%）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究團(tuán)隊(duì) 由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)實(shí)施隨訪，其中醫(yī)生4名，包括正主任醫(yī)師2名（負(fù)責(zé)腹膜透析隨訪總體質(zhì)量管理）、副主任醫(yī)師2名（負(fù)責(zé)門(mén)診隨訪：包括腹透方案調(diào)整、病情及用藥指導(dǎo)）。護(hù)士3名，包括副主任護(hù)師1名（負(fù)責(zé)腹膜透析隨訪總體質(zhì)量控制）、主管護(hù)師及護(hù)師2名（負(fù)責(zé)電話、家庭訪視、微信隨訪）。為保證研究的一致性，該團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員均選擇具有從事腎臟科臨床工作5年以上經(jīng)驗(yàn)。在調(diào)查研究期間一直由該團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行隨訪。

1.2.2 實(shí)施前 對(duì)60例患者進(jìn)行為期6個(gè)月的門(mén)診、電話、家庭訪視?；颊呙?5d門(mén)診隨訪1次，每15d電話隨訪1次，每30d進(jìn)行家庭訪視1次。內(nèi)容包括透析液換液操作、并發(fā)癥、應(yīng)急情況的處理，以及飲食、出入量相關(guān)注意事項(xiàng)的宣教等。

1.2.3 實(shí)施后 在門(mén)診、電話、家庭訪視的基礎(chǔ)上對(duì)60例患者進(jìn)行為期6個(gè)月的微信隨訪。⑴建立微信平臺(tái)：建立微信群聊“腎科家園”，申請(qǐng)微信公眾號(hào)，名為“鼓樓腎科家園”。將“腎科家園”的二維碼和門(mén)診時(shí)間、電話，制作成卡片，患者及直系照顧者通過(guò)掃二維碼加入，并告知患者其服務(wù)目的和意義。（2）手把手教會(huì)患者微信的功能及其使用的方法，當(dāng)患者熟悉以上功能、操作后，患者可以通過(guò)手機(jī)微信進(jìn)行在線學(xué)習(xí)、健康宣教、答疑求助、視頻考核、心得分享、就診提示，逐步達(dá)到微信隨訪全覆蓋?；颊吒臑槊?0d門(mén)診隨訪1次，每30d電話隨訪1次，家庭訪視逐步被視頻考核所取代。（3）對(duì)微信公眾平臺(tái)進(jìn)行研發(fā)，由該團(tuán)隊(duì)根據(jù)王麗鵑等［8］自我管理能力行為的基礎(chǔ)上，結(jié)合微信的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)微信隨訪的內(nèi)容，其包括腹膜透析管理的5個(gè)方面:遵醫(yī)囑服藥（服降壓藥、降磷藥）、透析操作（包括換液、出口處護(hù)理和導(dǎo)管護(hù)理操作）、營(yíng)養(yǎng)攝入（蛋白質(zhì)攝入及飲食方法）、控制水鹽（水鹽控制方法）及病情監(jiān)測(cè)（包括測(cè)量血壓、體重、尿量、超濾量和并發(fā)癥）等。其包括以下功能：①在線學(xué)習(xí)：制作教學(xué)圖片、語(yǔ)音提示和視頻資料?；颊呒凹覍俑鶕?jù)需要點(diǎn)擊觀看：如7步洗手法、腹膜透析操作流程、出口處護(hù)理及導(dǎo)管護(hù)理操作、沐浴技術(shù)及注意事項(xiàng)等視頻。對(duì)有需要的患者可下載保存，反復(fù)觀看。②健康教育：將腹膜透析患者如何正確服藥；如何進(jìn)行腹膜透析操作；如何控制和計(jì)算蛋白質(zhì)攝入及飲食調(diào)配；如何控制水鹽；如何測(cè)量血壓、體重、正確記算尿量、超濾量以及處理并發(fā)癥等相關(guān)注意事項(xiàng)，制作成教學(xué)圖片和視頻資料。每周推送相關(guān)知識(shí)1～2條，患者及家屬可點(diǎn)擊查看。③在線答疑、求助：當(dāng)有疑問(wèn)需要解答時(shí)，患者可在微信中運(yùn)用 “寫(xiě)字/按住說(shuō)話/語(yǔ)音/視頻聊天”等功能@醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者特有的問(wèn)題再@患者，進(jìn)行講解分析。例如：患者發(fā)現(xiàn)血壓、體重不斷上升時(shí)，可通過(guò)以上方法把問(wèn)題反應(yīng)給醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)指導(dǎo)等；如患者對(duì)于測(cè)量血壓為什么選擇同一肢體不能理解時(shí)，醫(yī)護(hù)人員告知其左右肢體所測(cè)量的血壓值不盡相同的原因，并指導(dǎo)測(cè)量血壓正確方法；如當(dāng)患者出現(xiàn)短管滑脫，患者在線求助，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)在線演示指導(dǎo)處理，避免了以往患者需返院處理的麻煩；如患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可以給患者進(jìn)行在線飲食指導(dǎo)，告知優(yōu)質(zhì)蛋白食物種類，并通過(guò)微信發(fā)送食物種類圖片。④視頻考核：由患者及家屬通過(guò)微信視頻功能發(fā)送操作視頻，如腹膜透析操作，專職護(hù)士在線觀看操作視頻，然后檢查、指出不足之處，給予在線培訓(xùn)考核，直至合格為止。⑤心得分享：當(dāng)某患者出現(xiàn)腹膜炎或隧道口感染時(shí)，由患者自己現(xiàn)身說(shuō)法，告戒其他患者注意避免，其他患者紛紛表示知曉，并引以為戒；當(dāng)遇到較私密的問(wèn)題時(shí)，醫(yī)護(hù)人員與患者運(yùn)用微信進(jìn)行一對(duì)一的寫(xiě)字/按住說(shuō)話/語(yǔ)音/視頻聊天進(jìn)行交流。⑥就醫(yī)提示：專職護(hù)士記錄每位患者的基本信息、訪視信息，在需要訪視、更換短管、進(jìn)行腹膜平衡實(shí)驗(yàn)（peritoneal equilibration test，PET）前 1 周通過(guò)手機(jī)微信發(fā)送信息，進(jìn)行提示，以免患者遺忘。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 腹透患者自我管理行為 采用劉鵬飛等［9］設(shè)計(jì)的腹膜透析患者自我管理能力行為問(wèn)卷，并在賦分方式上進(jìn)行改進(jìn)。在實(shí)施前后對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。內(nèi)容包括：遵醫(yī)囑服藥（降壓藥、降磷藥）2項(xiàng)、透析操作（包括透析液換液、出口處護(hù)理和導(dǎo)管護(hù)理）3項(xiàng)、營(yíng)養(yǎng)攝入（蛋白質(zhì)攝入及飲食方法）2項(xiàng)、控制水鹽（水鹽控制方法）1項(xiàng)、病情監(jiān)測(cè)（血壓、體重、尿量、超濾量和并發(fā)癥）5項(xiàng)，共13個(gè)條目。在計(jì)分方式上，原調(diào)查問(wèn)卷計(jì)分方式采用每個(gè)維度10分制記分，本研究為了更真實(shí)反映患者實(shí)際情況，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目得分：未做到=0分，有時(shí)做到=1分，大部分時(shí)間做到=2分，完全做到=3分，總分為0～39分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的自我管理行為越好。本問(wèn)卷經(jīng)預(yù)試驗(yàn)后修改而成，其 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.77。

1.3.2 患者需求滿意度 患者需求滿意度為自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，在實(shí)施前后對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。該問(wèn)卷包括5項(xiàng)內(nèi)容：時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本、及時(shí)程度、參與度、互動(dòng)交流，每項(xiàng)內(nèi)容包括3個(gè)答案，即滿意、較滿意、不滿意。

1.4 調(diào)查方法

由專職護(hù)士負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查前向患者說(shuō)明調(diào)查的目的及意義，由患者獨(dú)立完成，不能完成者由調(diào)查人員協(xié)助填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷，所有患者均有效完成問(wèn)卷的填寫(xiě)，問(wèn)卷有效回收率100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率描述，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析患者實(shí)施前后自我管理能力得分比較

腹膜透析患者實(shí)施前后自我管理能力得分比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，腹膜透析患者實(shí)施前后自我管理能力總分及各維度得分均高于實(shí)施前，前后比較，均P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 腹膜透析患者實(shí)施前后自我管理能力得分比較 （分，±s）

表1 腹膜透析患者實(shí)施前后自我管理能力得分比較 （分，±s）

時(shí)間實(shí)施前實(shí)施后t P總分25.61±3.0929.20±1.62-8.80＜0.001遵醫(yī)囑服藥3.43±0.703.88±0.77-3.230.002透析操作6.23±1.307.21±1.16-4.71＜0.001營(yíng)養(yǎng)攝入3.80±0.814.15±0.71-2.710.009控制水鹽2.16±0.292.30±0.36-2.930.005病情監(jiān)測(cè)9.99±1.7611.67±1.26-6.67＜0.001

2.2 腹膜透析患者實(shí)施前后需求滿意度比較

腹膜透析患者實(shí)施前后需求滿意度比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，實(shí)施后腹膜透析患者各項(xiàng)需求滿意度均優(yōu)于實(shí)施前，前后比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 應(yīng)用微信隨訪可提高腹膜透析患者自我管理能力

由表1可見(jiàn)，腹膜透析患者實(shí)施前后自我管理能力總分及各維度得分均高于實(shí)施前，前后比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)施后患者在遵醫(yī)囑服藥、透析操作、營(yíng)養(yǎng)攝入、控制水鹽、病情監(jiān)測(cè)方面自我管理能力均有不同程度的提高，尤其是在操作水平和病情監(jiān)測(cè)方面進(jìn)步較快。本組患者在門(mén)診、電話、家庭訪視的基礎(chǔ)上進(jìn)行為期6個(gè)月的微信隨訪，患者及其照顧者運(yùn)用微信的寫(xiě)字/按住說(shuō)話/語(yǔ)音/視頻聊天等功能在線進(jìn)行視頻學(xué)習(xí)、健康宣教、答疑求助、視頻考核、心得分享、就醫(yī)提示等，其內(nèi)容以語(yǔ)音、文字、圖片、視頻等形式通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)布，使健康教育內(nèi)容可以更直觀、更人性化地展現(xiàn)給患者，患者及家屬可以利用碎片時(shí)間通過(guò)微信公眾號(hào)和朋友圈反復(fù)閱讀、隨時(shí)觀看，有利于知識(shí)的理解和技能的掌握［10］。本次研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)患者與專職醫(yī)護(hù)人員或者患者間在微信平臺(tái)上互動(dòng)、交流，有助于樹(shù)立患者的信心，充分調(diào)動(dòng)了患者及其家屬的主觀能動(dòng)性，提高了患者及其家屬對(duì)腹膜透析的居家自我管理能力。通過(guò)微信平臺(tái)，患者能隨時(shí)隨地用微信接收和交流疾病或腹膜操作、監(jiān)測(cè)病情等信息，加深了知識(shí)的學(xué)習(xí)，有效提高了腹膜透析治療依從性，也有利于控制患者病情，減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究特色之一是在微信隨訪中增加了在線學(xué)習(xí)、在線答疑及求助和視頻考核的模式，護(hù)士能及時(shí)幫助患者糾正腹膜透析治療過(guò)程存在的問(wèn)題或誤區(qū)，如患者將其腹膜透析的視頻或病情監(jiān)測(cè)的過(guò)程進(jìn)行錄制后上傳，?？谱o(hù)士在線觀看操作視頻，然后直接指導(dǎo)，獲得較好的效果及評(píng)價(jià)，因此患者在操作和病情監(jiān)測(cè)方面的得分提高也較明顯。

表2 腹膜透析患者實(shí)施前后需求滿意度比較 n/%

3.2 應(yīng)用微信隨訪可提高患者需求滿意度

在實(shí)施隨訪前醫(yī)護(hù)人員對(duì)于每位患者門(mén)診隨訪的時(shí)間是有限的，只能給予必要的方案調(diào)整或用藥、飲食指導(dǎo)；而電話隨訪時(shí)，只能聽(tīng)、說(shuō)，無(wú)法直視，更有甚者電話不接、號(hào)碼不符，不但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且有時(shí)還無(wú)法判斷患者描述問(wèn)題的準(zhǔn)確性、真實(shí)性；上門(mén)隨訪雖直觀，但只能單向進(jìn)行，常遇到拒訪、無(wú)人在家的窘境。微信隨訪較以上方式更能及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便地進(jìn)行隨訪，而且不受地域等限制。結(jié)果顯示，由表2可見(jiàn)，實(shí)施后腹膜透析患者各項(xiàng)需求滿意度均優(yōu)于實(shí)施前，前后比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，微信隨訪干預(yù)后在時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本、及時(shí)程度、參與度、互動(dòng)交流等方面均優(yōu)于干預(yù)前。①微信隨訪降低了患者電話隨訪及門(mén)診就診的頻率，在本組患者能完全掌握微信隨訪時(shí)，由原來(lái)的患者每15d門(mén)診隨訪1次，每15d的電話隨訪1次，每30d進(jìn)行家庭訪視1次，改為只需每30d門(mén)診隨訪1次，每30d電話隨訪1次，家庭訪視逐步被視頻考核所取代，其省去了患者頻繁往返醫(yī)院、電話線路繁忙等不便，以及等候就診的時(shí)間，節(jié)省了時(shí)間成本。本研究有86.67%的患者認(rèn)為微信隨訪降低了時(shí)間成本。②微信隨訪只需依賴網(wǎng)絡(luò)，不費(fèi)成本只費(fèi)流量，從而減輕患者的電話成本、交通成本，減輕了其經(jīng)濟(jì)壓力。③微信隨訪及時(shí)程度好，患者覺(jué)得隨訪的及時(shí)程度比實(shí)施前增加了45.00%，實(shí)施前為33.33%，實(shí)施后為78.33%。微信隨訪可以隨時(shí)進(jìn)行，無(wú)論是走路還是排隊(duì)，或是乘坐交通工具，甚至起床和睡覺(jué)［11］，都可以進(jìn)行在線觀看學(xué)習(xí)視頻、提問(wèn)、答疑、視頻家訪等。④微信隨訪參與度高，實(shí)施前為63.33%，實(shí)施后為85.00%。當(dāng)在微信平臺(tái)上分享腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作流程時(shí)，參與者是整個(gè)平臺(tái)上的人群，患者由被動(dòng)參與變?yōu)榉e極主動(dòng)參與、提問(wèn)，微信隨訪足不出戶就可完成。⑤微信隨訪互動(dòng)交流增多，實(shí)施前為36.67%，實(shí)施后為81.66%。其不但增加了醫(yī)患之間的交流，也增加了患者間的交流，使患者可以相互交流、分享心得體會(huì)。本研究中的微信視頻考核，有時(shí)候每天可達(dá)4～5例患者，使整組患者獲得更多的信息交流，有利于患者在腹膜透析操作過(guò)程注意不規(guī)范或不合格的環(huán)節(jié)，取得較好的效果。

4 結(jié)論

綜上所述，應(yīng)用微信隨訪可提高腹膜透析患者自我管理能力，降低患者時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本，對(duì)疾病管理知識(shí)能及時(shí)發(fā)送給患者，提高了患者治療依從性及參與度，有利于促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員、患者之間的互動(dòng)交流等，提高患者需求滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。但依然存在一些不足，如微信在覆蓋面上仍有不足之處，實(shí)際操作中個(gè)別年齡較大、文化水平較低的患者較難掌握微信平臺(tái)操作技能，常需要其直系照顧者參與其中，或者需要進(jìn)行簡(jiǎn)單指導(dǎo)幾個(gè)微信功能（按住說(shuō)話、小視屏、語(yǔ)音聊天等）才可進(jìn)行。提示對(duì)于年齡較大、文化水平較低的患者應(yīng)逐一指導(dǎo)，并盡量簡(jiǎn)化微信平臺(tái)的功能，從而把居家腹膜透析隨訪全面覆蓋到各個(gè)年齡層次、各種文化程度以及各種不同需求的患者中去。

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