翟麗娟 杜 鵑 王能里 龔敬宇 王建設(shè)

1 病例資料

患兒男，3月2 d，因“皮膚鞏膜黃染2月余” 于2014年9月收入復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院(我院)兒科病房。

患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重2 400 g，否認(rèn)窒息、缺氧或搶救病史。生后因“氣促發(fā)紺”轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院新生兒科，予吸氧、抗感染等治療1周。出院第3 d發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染并逐漸加重，伴尿色黃、糞便顏色淺黃。26日齡在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)皮測膽紅素359 μmol·L-1，予“茵梔黃”口服，黃疸減輕。2月齡時(shí)因皮膚鞏膜仍有黃染再次于當(dāng)?shù)刈≡?，查肝炎病毒系列、HIV、TORCH近期感染或活動感染指標(biāo)均為陰性，血串聯(lián)質(zhì)譜和尿氣相色譜檢查均未見明顯異常，甲狀腺功能正常，給予“熊去氧膽酸(UDCA)、復(fù)方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、茵梔黃”保肝利膽等治療，患兒皮膚黃染未見明顯減輕，遂轉(zhuǎn)至我院就診。患兒生后前2周為母乳喂養(yǎng)，后改為人工喂養(yǎng)。

患兒母親孕期無重大疾病、射線暴露或藥物服用史。父母非近親結(jié)婚、無遺傳代謝性疾病和肝膽疾病家族史。

入院查體：體重4 kg(

實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血功能、空腹血糖正常。表1顯示肝功能指標(biāo)，血清總膽紅素(TB)明顯升高，以直接膽紅素(DB)升高為主，ALT、AST、總膽汁酸(TBA)、甲胎蛋白(AFP)升高，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和白蛋白(ALB)在正常值范圍，提示為低GGT膽汁淤積癥。

表1 患兒肝功能指標(biāo)

注 1)： GGT(U·L-1)參考值范圍：0～4月7～100，～7月5～45，>7月5～25

染色體和基因檢查：經(jīng)患兒父母知情同意后，抽取患兒外周靜脈血2 mL，提取基因組DNA，進(jìn)行染色體芯片檢測(美國Affymetrix 公司Agilent aCGH芯片)，使用Affymetrix Chromosome Analysis Suite(ChAS)軟件[版本：2.0.0.195(r5758) ]進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。發(fā)現(xiàn)18號染色體長臂(18q21.2 - q21.33)11.6Mb的缺失(chr18:49,703,557-61,366,422)和8號染色體短臂(8p23.2)961Kb的缺失(chr8:5,118,481-6,079,790)，經(jīng)查閱Decipher數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)8號染色體缺失區(qū)域內(nèi)不包含目前已知的基因，18號染色體長臂缺失區(qū)域包含ATP8B1和TCF4基因。以患兒白細(xì)胞DNA為模板，PCR擴(kuò)增ATP8B1基因(ENSG00000283684)編碼區(qū)27個外顯子及其側(cè)翼序列，擴(kuò)增及測序引物，PCR產(chǎn)物經(jīng)明碼(上海)生物科技有限公司測序，應(yīng)用BWA軟件(版本：0.7.9a)比對測序結(jié)果，在編碼區(qū)發(fā)現(xiàn)2個SNP，分別是第8外顯子的c.696T>C (p.D232D)和第10外顯子的c.811A>C(p.R271R)，通過查詢Mutationtaster軟件預(yù)測為非致病性。

2 討論

ATP8B1基因位于染色體18q21-22區(qū)域，全長約176.68 kb，含28個外顯子，編碼ATP8B1蛋白，又稱為FIC1蛋白[2,3]。FIC1蛋白是P型ATP酶4型亞家族的成員，為多重跨膜蛋白，表達(dá)于上皮細(xì)胞的頂膜，包括肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管膜[4,5]。ATP8B1突變可導(dǎo)致進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥(PFIC)1型、良性復(fù)發(fā)型肝內(nèi)膽汁淤積癥(BRIC)1型和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)1型和暫時(shí)性嬰兒膽汁淤積癥。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，ATP8B1是一種內(nèi)翻轉(zhuǎn)酶，介導(dǎo)氨基磷脂和磷脂酰絲氨酸由細(xì)胞外膜向內(nèi)膜的內(nèi)轉(zhuǎn)位，但其引起膽汁淤積的機(jī)制尚不完全清楚[6～8]。ATP8B1缺陷病的臨床表型包括PFIC 1型、BRIC 1型、ICP 1型及暫時(shí)性嬰兒膽汁淤積癥，是一個輕重不等的譜系疾病。表現(xiàn)為PFIC1型者，黃疸持續(xù)，并存在進(jìn)行性的肝臟損傷，可在兒童早期迅速進(jìn)展至終末期肝病，如不進(jìn)行肝移植手術(shù)，可能會在10或20年內(nèi)死亡[9]。表現(xiàn)為BRIC1型者，可反復(fù)出現(xiàn)膽汁淤積，能自發(fā)緩解，不遺留嚴(yán)重的肝臟損害，首次黃疸可出現(xiàn)于1～50歲，多數(shù)在20歲之前發(fā)病[10]，通常會有2～4周以乏力、食欲減退和瘙癢為特征的黃疸前期，無明顯的發(fā)作誘因，發(fā)作持續(xù)時(shí)間和次數(shù)個體差異較大，可持續(xù)1～18個月，以2～3個月常見。ICP1型以孕期瘙癢及血清膽汁酸水平增高為特征，可發(fā)生于PFIC 1型和BRIC 1型家系中。暫時(shí)性嬰兒膽汁淤積癥僅表現(xiàn)為嬰兒期暫時(shí)性的膽汁淤積，其表現(xiàn)和生化特征與BRIC1型發(fā)作期相似。PFIC型常為ATP8B1基因嚴(yán)重的(插入、缺失、無義或剪切突變)純合或復(fù)合雜合突變，導(dǎo)致效應(yīng)蛋白極少或檢測不到；BRIC型則為ATP8B1基因雜合突變或?qū)Φ鞍坠δ軗p傷相對較輕的純合突變[9,11]，PFIC 1型、BRIC 1型、ICP 1型及暫時(shí)性嬰兒膽汁淤積癥均是因ATP8B1基因突變所致，但BRIC 1型及暫時(shí)性嬰兒膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)及預(yù)后均較PFIC 1型輕，因此臨床上認(rèn)為BRIC 1型及暫時(shí)性嬰兒膽汁淤積癥是PFIC1型的良性表現(xiàn)形式，但部分開始表現(xiàn)為BRIC的患者反復(fù)發(fā)作，可進(jìn)展為PFIC型。不論P(yáng)FIC型，還是BRIC型或暫時(shí)性嬰兒膽汁淤積的發(fā)作期，ATP8B1缺陷病的實(shí)驗(yàn)室檢查的共同特點(diǎn)為血清膽汁酸和膽紅素水平升高，GGT水平正常[12]。

本文報(bào)告的病例于新生兒期出現(xiàn)膽汁淤積癥，外院多次嗜肝病毒及非嗜肝病毒血清標(biāo)志物檢查均陰性，故不考慮宮內(nèi)感染致膽汁淤積的可能；血串聯(lián)質(zhì)譜、尿氣相色譜、空腹血糖均正常，且GGT水平始終在正常值范圍，因此排除了先天性膽道閉鎖、Alagille綜合征及Citrin缺乏癥等；血清生化示轉(zhuǎn)氨酶、總膽汁酸、甲胎蛋白均升高，排除了膽汁酸合成缺陷。染色體芯片檢測顯示，患兒18號染色體長臂(18q21.2 - q21.33)和8號染色體短臂(8p23.2)缺失，18號染色體缺失區(qū)域內(nèi)包含了ATP8B1基因。對另一條同源染色體上ATP8B1等位基因全部編碼外顯子進(jìn)行測序，發(fā)現(xiàn)2處SNP，均表現(xiàn)為單一峰，和患兒的整個ATP8B1基因存在雜合缺失相符。ATP8B1缺陷可導(dǎo)致持續(xù)低GGT的肝內(nèi)膽汁淤積癥，這與該患兒的臨床生化指標(biāo)一致，因此認(rèn)為該患兒出現(xiàn)的肝內(nèi)膽汁淤積與18號染色體雜合缺失導(dǎo)致ATP8B1基因缺陷有關(guān)。該患兒經(jīng)UDCA利膽、苯巴比妥誘導(dǎo)肝酶、補(bǔ)充脂溶性維生素等治療，1歲齡時(shí)黃疸消退，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，其病程的演變符合暫時(shí)性嬰兒膽汁淤積癥。隨訪至2歲10個月，患兒再未出現(xiàn)黃疸，膽汁淤積未再復(fù)發(fā)，但其遠(yuǎn)期是否會發(fā)展為BRIC型，仍有待繼續(xù)隨訪。

本例患兒入院時(shí)無明顯特殊面容，隨著年齡增長，逐漸出現(xiàn)特殊面容(嘴寬大、唇厚、鼻梁寬而高、鼻尖突出、下頜略微前突)，患兒身高和體重均低于同齡同性別幼兒，有明顯的智力和語言發(fā)育障礙，還有小頭畸形、無意識的手部動作、嚴(yán)重便秘。ATP8B1缺陷并無特殊面容和智能發(fā)育障礙的相關(guān)報(bào)道，進(jìn)一步查閱Decipher數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)18號染色體缺失區(qū)域內(nèi)還包含TCF4基因。TCF4基因位于染色體18q21[13]，全長約360 kb，含20個外顯子，編碼一種堿性螺旋-環(huán)-螺旋(bHLH)轉(zhuǎn)錄因子，屬于E蛋白質(zhì)家族，表達(dá)于支氣管周圍、腎間質(zhì)、交感及副交感神經(jīng)、小腸神經(jīng)節(jié)、胚胎臟壁層間質(zhì)細(xì)胞，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(包括端腦、間腦、小腦[14,15])，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育中起轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用。TCF4基因突變可導(dǎo)致皮特-霍普金斯綜合征(PHS)。

ATP8B1缺陷病發(fā)病率低，PHS在國內(nèi)更是鮮有報(bào)道。本文報(bào)告的病例為染色體18q21雜合缺失導(dǎo)致的ATP8B1缺陷病(嬰兒肝內(nèi)膽汁淤積癥)合并PHS。本文于2018年3月1日分別檢索了中國知網(wǎng)[( 摘要=ATP8B1 并且 摘要=皮特-霍普金斯 ) (模糊匹配)；( 摘要=ATP8B1 并且 摘要=Pitt-Hopkins ) (模糊匹配)]、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺[摘要:(∷ATP8B1∷)*摘要:(∷皮特-霍普金斯∷)；摘要:(∷ATP8B1∷)*摘要:(∷Pitt-Hopkins∷)]均未檢索到ATP8B1缺陷病合并PHS的病例；同時(shí)，在Google scholar(“ATP8B1” and “Pitt-Hopkins Syndrome”)檢索到4篇可能相關(guān)的文獻(xiàn)，閱讀摘要后發(fā)現(xiàn)3篇不相關(guān)。法國學(xué)者Jacquemin在2010年首次報(bào)告了1例18q21缺失導(dǎo)致的ATP8B1缺陷病合并PHS的病例[25]，當(dāng)時(shí)認(rèn)為這兩個疾病之間可能是偶然的聯(lián)系，而本文患兒亦為ATP8B1缺陷病合并PHS，提示這兩種疾病的發(fā)生之間可能存在一定的關(guān)聯(lián)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)嬰兒膽汁淤積或PHS時(shí)應(yīng)同時(shí)檢測這兩個基因。

綜上所述，本文采用染色體芯片技術(shù)和基因測序確診了1例嬰兒期肝內(nèi)膽汁淤積癥合并PHS病例，18q21缺失區(qū)域內(nèi)包含ATP8B1及TCF4基因，主要臨床表型為膽汁淤積、智能發(fā)育落后和特殊面容等。提示臨床上對于原因不明的膽汁淤積，應(yīng)重視分子學(xué)診斷。本例患兒，用常規(guī)的基因外顯子測序技術(shù)檢測ATP8B1基因全部外顯子時(shí)，未發(fā)現(xiàn)致病性基因突變，而染色體芯片檢測發(fā)現(xiàn)了染色體片段缺失。因此，常規(guī)的基因外顯子測序技術(shù)可能會漏診一些染色體片段缺失的病例，聯(lián)合使用染色體芯片技術(shù)則可以彌補(bǔ)其不足。

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