鮑娜娜

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，安徽蚌埠 233000）

腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是婦科患者，術(shù)后易出現(xiàn)肩部、膈下等非切口疼痛，增加患者的痛苦[1]。為緩解患者術(shù)后的肩部、膈下疼痛感，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，本科對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施早期活動(dòng)和局部按摩，促進(jìn)了術(shù)后非切口疼痛的緩解，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2017年4月至2018年1月本院婦科收治的行腹腔鏡手術(shù)治療患者中選出300例，根據(jù)護(hù)理方法不同分組：對(duì)照組患者150例，年齡24～79歲，平均年齡（49.6±12.5）歲；手術(shù)類型：輸卵管手術(shù)49例，子宮內(nèi)膜手術(shù)54例，卵巢手術(shù)47例。觀察組患者150例，年齡26～77歲，平均年齡（50.2±12.9）歲；手術(shù)類型：輸卵管手術(shù)53例，子宮內(nèi)膜手術(shù)51例，卵巢手術(shù)46例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，主要措施為：術(shù)前健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理、心理指導(dǎo)，術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理、飲食管理、切口護(hù)理等。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予早期活動(dòng)和局部按摩：（1）術(shù)后早期活動(dòng)。術(shù)后患者送入病房后，立即進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，讓患者去枕平臥，指導(dǎo)患者放松肩頸部，同時(shí)護(hù)士從患者的枕骨下開(kāi)始按摩揉捏，直達(dá)側(cè)頸部、肩胛部，左右交叉進(jìn)行，每次大約10 min，隔1～2 h給患者按摩一次。在術(shù)后6 h，進(jìn)入到被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合環(huán)節(jié)，在家屬的協(xié)助下讓患者取低半臥位，雙手握拳上舉到與床面垂直，并外展直貼床面，與軀干垂直，呈現(xiàn)左右交叉抱肩的姿勢(shì)，雙下肢進(jìn)行直腿抬高、屈膝運(yùn)動(dòng)，每次約10 min，隔2 h一次。在術(shù)后12 h，指導(dǎo)患者自主改變體位，嘗試在床邊坐起，并在家屬或護(hù)士的攙扶下在床邊活動(dòng)；同時(shí)手把手教導(dǎo)患者深呼吸、腹式呼吸等呼吸運(yùn)動(dòng)，在床上坐起進(jìn)行旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、雙手舉高向上向下運(yùn)動(dòng)等。在術(shù)后24 h，完全進(jìn)入主動(dòng)運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)，要求患者盡量獨(dú)自或在家屬的協(xié)助下完成起床、洗臉、如廁、進(jìn)食等日常生活自理項(xiàng)目。（2）穴位按摩。在術(shù)后6 h，讓患者平臥，保持肌肉放松狀態(tài)，屈膝雙腿后，護(hù)士依據(jù)自下而上的順序依次按壓三陰交、足三里、委中穴，逐步增加按壓的力度，直到患者感到酸麻或是脹痛的感覺(jué)，并根據(jù)患者的反應(yīng)以及耐受力靈活調(diào)整按壓的力度，每個(gè)穴位按壓10 min左右，2次/d。（3）早期局部按摩。在術(shù)后2 h開(kāi)始，首先使用熱毛巾熱敷患者的肩背部、腹部以及季肋部，然后開(kāi)始進(jìn)行這些部位的按摩，按摩時(shí)避開(kāi)切口，20～30 min/次，2次/d。同時(shí)根據(jù)患者術(shù)后早期的活動(dòng)情況，適當(dāng)給患者按摩四肢，放松肌肉。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組患者在術(shù)后6、12、24 h的肩部及膈下疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）以及疼痛持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)資料，計(jì)量數(shù)據(jù)對(duì)比行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的VAS評(píng)分比較

觀察組患者在術(shù)后6、12、24 h的肩部、膈下疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后的VAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組術(shù)后的VAS評(píng)分比較（±s）

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 3.18±0.33 2.09±0.34 1.76±0.27對(duì)照組 4.56±0.54 3.26±0.51 2.75±0.38 t 26.707 23.378 26.011 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組的疼痛持續(xù)時(shí)間比較

觀察組患者的肩部及膈下疼痛持續(xù)8～35 h，平均（17.5±4.7）h，對(duì)照組患者的肩部及膈下疼痛持續(xù)11～54 h，平均（25.9±5.5）h；兩組對(duì)比 差異顯著（t=14.220，P=0.000）。

3 討論與結(jié)論

婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)肩部、膈下、肋間的酸痛、脹痛等非切口疼痛，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腹部脹痛，而且會(huì)隨著吸氣動(dòng)作而導(dǎo)致疼痛加重。雖然目前還未完全掌握術(shù)后非切口疼痛產(chǎn)生的原因，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與術(shù)中二氧化碳?xì)飧褂嘘P(guān)[2，3]。腹腔鏡手術(shù)操作中的高壓以及高濃度CO2直接刺激膈神經(jīng)，加上術(shù)后腹腔中殘留的CO2持續(xù)性刺激膈神經(jīng)，導(dǎo)致見(jiàn)不到反射性疼痛。并且，術(shù)中氣腹造成腹膜內(nèi)的酸性環(huán)境、術(shù)后殘留CO2削弱腹腔負(fù)壓狀態(tài)、個(gè)體因素等導(dǎo)致患者的肝臟出現(xiàn)微微下墜現(xiàn)象，牽拉膈肌纖維和三角韌帶引起疼痛感[4]。還有部分患者術(shù)中腹腔吸收大量CO2引起高碳酸血癥，刺激腹膜引起非切口疼痛感。隨著術(shù)后4～6 h麻醉作用的逐漸消失，加上患者術(shù)后6 h左右開(kāi)始取半坐位開(kāi)始活動(dòng)后進(jìn)一步促使殘留的CO2積聚到膈下刺激膈神經(jīng)，加重肩部、肋間、膈下的疼痛感。

為此，我科結(jié)合患者術(shù)后肩部及膈下疼痛感產(chǎn)生的原因，加強(qiáng)術(shù)后早期的護(hù)理干預(yù)，以術(shù)后早期的活動(dòng)促進(jìn)殘留CO2的排出，如：術(shù)后早期的呼吸訓(xùn)練等增強(qiáng)肺活量，排出CO2，術(shù)后早期的擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、腹肌膈肌運(yùn)動(dòng)等加速局部血液循環(huán)，刺激CO2的排出[5]。并且通過(guò)熱敷、按摩等方式加強(qiáng)局部血液循環(huán)，加速CO2的排出，減輕CO2對(duì)膈神經(jīng)的刺激性，減輕術(shù)后的疼痛感。同時(shí)，早期活動(dòng)還有利于促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)配合良好的飲食護(hù)理提高機(jī)體免疫力，提高患者對(duì)疼痛的耐受力。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)早期活動(dòng)和局部按摩后，觀察組患者在術(shù)后6、12、24 h的肩部及膈下疼痛評(píng)分VAS均低于對(duì)照組，且疼痛持續(xù)時(shí)間也低于對(duì)照組患者。

綜上所述，對(duì)于婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后開(kāi)展早期活動(dòng)和局部按摩有助于減輕術(shù)后的肩部、膈下疼痛感。而且，術(shù)后早期的活動(dòng)和局部按摩操作方法簡(jiǎn)單，可在獲取家屬的配合后指導(dǎo)家屬協(xié)助護(hù)士監(jiān)督患者術(shù)后早期的活動(dòng)以及局部按摩，提高護(hù)理質(zhì)量，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

[1] 周玲玲.體位活動(dòng)指導(dǎo)對(duì)婦科腹腔鏡患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)的影響 [J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（9）：850-851.

[2] 方肖瓊.早期活動(dòng)配合穴位按摩預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)患者下肢深靜脈血栓 [J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10（6）：861-862.

[3] 鄭柳榕，李瑞，王玲，等.縮唇呼吸對(duì)緩解婦科腹腔鏡術(shù)后患者肩痛的影響[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2015，22（2）：178-179.

[4] 周海英.婦科腹腔鏡手術(shù)后呼吸訓(xùn)練緩解膈下疼痛效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（18）：1691-1693.

[5] 陳倩.氧療和呼吸訓(xùn)練對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后患者膈下疼痛及肩痛的影響 [J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（5）：114-115.