劉紅文

(青海紅十字醫(yī)院，西寧810000)

重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病急、病情重，是急性胰腺炎(AP)的特殊類型，病死率較高。老年人常伴有高脂血癥和膽管結(jié)石，機體應激能力變?nèi)?，SAP在老年人中的患病率呈逐年增高趨勢[1]。老年SAP患者器官功能退化，病情更為復雜，治療更為困難。降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)是臨床常用的炎癥指標[2]，與AP患者的病情程度和預后密切相關，可用于AP的療效監(jiān)測和預后判斷[3]。血必凈是一種中藥復方注射液，對SAP的治療有一定效果，但尚不夠理想。烏司他丁屬于廣譜胰蛋白酶抑制劑，常用于AP的治療。目前，有關烏司他丁聯(lián)合血必凈治療老年SAP的報道較少。2013年5月～2016年3月，我們對59例老年SAP患者采用烏司他丁聯(lián)合血必凈進行治療，觀察其對臨床療效、炎性指標和預后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期青海紅十字會醫(yī)院收治的老年SAP患者118例，診斷均符合中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組制定的診斷標準，年齡﹥60歲，病情發(fā)作至入院<24 h，排除嚴重肝心腎臟器疾病、其他系統(tǒng)炎癥、惡性腫瘤及自身免疫性疾病等。將患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組59例。觀察組男39例、女20例，年齡(71.94±8.22)歲，慢性胰腺炎病史(4.52±1.45)年，病情發(fā)作至入院(5.19±0.75)h，APACHEⅡ評分(16.93±4.17)分；對照組男36例、女23例，年齡(72.14±7.82)歲，慢性胰腺炎病史(4.15±1.23)年，病情發(fā)作至入院(16.85±4.23)h，APACHEⅡ評分(16.23±4.69)分；兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。本研究方案獲醫(yī)院道德倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組給予禁食、鎮(zhèn)痛、胃腸減壓，抑制胃酸、胰酶分泌，補充水、電解質(zhì)以及適當營養(yǎng)等基礎治療；靜脈滴注血必凈注射液100 mL，2次/d，連用2周。觀察組在對照組基礎上靜脈注射烏司他丁80萬U，2次/d，連用2周。

1.3 炎性指標檢測方法 治療前后取外周靜脈血，檢測PCT、CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α，嚴格按照說明書操作。CRP檢測采用免疫比濁法，儀器試劑為日本Olympus公司生產(chǎn)的AU400 全自動生化分析儀及相關配套試劑。PCT檢測采用酶聯(lián)熒光分析，儀器試劑為美國Molecular Devices生產(chǎn)的Spectra Max Paradigm多功能酶標儀及相關配套試劑。IL-1β、IL-6和TNF-α檢測采用ELISA法，應用美國RD公司試劑盒。

1.4 臨床療效及預后觀察方法 治療后參照葉劍飛[4]制定的標準進行療效判定，總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄腹脹消失時間、腹痛消失時間、排氣時間、腸鳴音消失時間、淀粉酶恢復正常時間。患者均隨訪12個月，記錄死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎性指標比較 治療前兩組各炎性指標比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后兩組各炎性指標下降，且觀察組各指標均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組炎性指標比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組痊愈18例、顯效20例、有效16例、無效5例，總有效率為91.53%；對照組痊愈15例、顯效19例、有效11例、無效14例，總有效率為76.27%；兩組比較，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組臨床指標恢復時間比較 兩組比較，觀察組腹脹、腹痛、腸鳴音消失時間及排氣時間、淀粉酶恢復正常時間均短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標恢復時間比較

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.4 兩組預后比較 12個月內(nèi)，對照組死亡13例、病死率為22.0%，觀察組死亡4例、病死率為6.8%，兩組病死率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

SAP是在脂肪類食物攝入過多、過度飲酒、膽管梗阻等各種因素的作用下，外分泌驟然增多，胰泡破裂，胰腺實質(zhì)遭到破壞，使磷脂酶A、彈性硬蛋白酶等物質(zhì)被激活，引發(fā)的胰腺自身消化與急性炎癥，造成惡性循環(huán)[5]。隨著炎癥的加重，疾病進展迅速，使胰腺導管和血管也遭到嚴重破壞，從而對鄰近臟器和血管產(chǎn)生破壞[6]。臨床發(fā)現(xiàn)，SAP存在腹部包塊與腹肌緊張等現(xiàn)象，可隨胰管梗阻程度處于動態(tài)變化，會出現(xiàn)繼發(fā)感染、壞死以及出血等嚴重癥狀，嚴重時可使患者突然死亡[7]。及時有效的治療能夠改善老年SAP患者預后，降低病死率，但目前并無特效藥物。

烏司他丁也是一種人工合成的生長抑素類似物，提取自人尿之中，無免疫原性，安全性較高。烏司他丁能夠短時間內(nèi)抑制各種糖類、脂類、蛋白類水解酶活性以及胰島素分泌，同時能防止炎性介質(zhì)擴散，穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜，調(diào)節(jié)細胞內(nèi)、外離子紊亂，減輕細胞和組織的損傷程度[8]。烏司他丁還可改善微循環(huán)，提高機體血液灌注，阻止血小板活化因子釋放，維持胰腺組織正常功能，使血淀粉酶和尿淀粉酶恢復正常[9]。王華[10]應用烏司他丁治療AP患者40例，發(fā)現(xiàn)水腫、惡心、腹痛消失時間以及血、尿淀粉酶恢復正常時間縮短，并且治療過程中發(fā)生腹瀉惡心嘔吐各1例。

血必凈注射液主要由丹參、紅花、赤芍、川芎等中藥提取而成?，F(xiàn)代藥理研究表明，其具有改善微循環(huán)，降低毛細血管通透性，增加血流量，保護血管內(nèi)皮細胞，降低感染引起的胰及胰外器官的損害等作用。還有研究[11]顯示，血必凈能夠降低外周血丙二醛水平，提高超氧化物歧化酶水平，有效清除氧自由基，從而對臟器產(chǎn)生保護作用。吳晶晶等[12]應用血必凈注射液治療兒童AP，發(fā)現(xiàn)患兒臨床體癥消失時間、血淀粉酶恢復正常時間、恢復正常飲食時間和住院時間均短于對照組，治療過程中僅2例出現(xiàn)輕微過敏反應。本研究采用血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁治療老年SAP患者，結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對照組，且腹脹、腹痛、腸鳴音消失時間及排氣時間、淀粉酶恢復正常時間均短于對照組，觀察組預后相對較好。

近年來研究顯示[13]，AP產(chǎn)生的IL-1β、IL-6和TNF-α等大量炎性介質(zhì)，可以正反饋激活炎癥細胞，是導致SAP多器官功能障礙及多器官衰竭的重要原因。PCT由甲狀腺的C細胞產(chǎn)生，是機體發(fā)生細菌感染時產(chǎn)生的急性時相反應蛋白，能夠反映炎性程度。Agarwal等[14]指出，動態(tài)監(jiān)測PCT有助于臨床醫(yī)生更準確地判斷SAP預后，并可為判定患者是否合并感染性胰腺壞死提供依據(jù)。CRP與免疫球蛋白Fc受體結(jié)合能夠增強炎性反應，常被用于炎性反應程度的判斷，是治療和監(jiān)測炎性反應的可靠指標之一。烏司他丁和血必凈均是較好的抗炎藥物，能夠有效降低血清炎性因子水平，改善細胞免疫功能。張映等[15]采用Meta分析系統(tǒng)評價血必凈注射液對SAP患者炎癥因子的影響，發(fā)現(xiàn)血必凈注射液能顯著降低SAP患者血清IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α水平，顯著提高血清IL-10水平，改善機體的炎癥狀態(tài)。阿布力克木·毛拉尤甫等[16]在對照組常規(guī)治療基礎上加用烏司他丁，發(fā)現(xiàn)治療后血清IL-6和TNF-α水平均明顯低于同期對照組。本研究兩組治療前外周血PCT、CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后外周血PCT、CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平明顯下降，但觀察組下降更為明顯。因此，我們認為烏司他丁聯(lián)合血必凈治療老年SAP患者，可有效降低SAP患者的炎癥狀態(tài)，從而提高臨床療效、改善患者預后，值得推廣應用。

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