楊超杰，高曉增，譚志斌，張樹波，高平，劉鐵軍

(1華北理工大學(xué)，河北唐山063000；2華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院)

腸道屏障包括黏膜機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障以及微生物屏障。腸道屏障受損直接增加腸道組織通透性，導(dǎo)致腸道水腫、腸麻痹、腸道手術(shù)吻合口瘺等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。二氧化酶(DAO)是腸黏膜上皮受損的敏感指標(biāo)，D-乳酸是腸黏膜通透性變化指標(biāo)。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2]，但對(duì)老年患者而言，氣腹壓力導(dǎo)致下腔靜脈壓力增加，回心血量減少，心輸出量下降，引起腸道血液灌注不足[3]。腸道缺血后再灌注損傷引起氧自由基、各種細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)的釋放，將導(dǎo)致腸黏膜的損傷；并且，老年患者循環(huán)系統(tǒng)代償功能下降，全麻復(fù)合硬膜外麻醉在老年患者雖有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大[4]，影響組織器官灌注。研究[5]表明，微循環(huán)功能及臟器灌注狀況是評(píng)價(jià)液體治療最終效果的重要指標(biāo)。因此，此類手術(shù)的老年患者圍手術(shù)期的液體管理至關(guān)重要。以每搏變異度(SVV)為指導(dǎo)的液體治療可以及時(shí)、有效地評(píng)估機(jī)體容量的反應(yīng)性，確保微循環(huán)與臟器的灌注[6]。然而，關(guān)于以SVV為指導(dǎo)的液體治療對(duì)于腸道屏障影響的報(bào)道較少。2016年3月～2017年3月，我們觀察了以SVV為指導(dǎo)的液體治療對(duì)復(fù)合麻醉下老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者腸道屏障功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者120例，男65例、女55例，年齡65～88歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，心、肺、肝、腦、腎功能均正常。排除外周血管疾病和動(dòng)脈置管禁忌證者，有房顫病史、凝血功能障礙、腰背部外傷史、精神障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為C組和S組，每組60例。S組男32例、女28例，年齡(73.40±5.37)歲，BMI(23.08±3.18)kg/m2，ASAⅡ級(jí)34例、Ⅲ級(jí)26例，Duke分期A期31例、B期29例；C組男33例、女27例，年齡(73.78±5.97)歲，BMI(23.32±3.54)kg/m2，ASAⅡ級(jí)32例、Ⅲ級(jí)28例，Duke分期A期28例、B期32例。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、Duke分期具有可比性；手術(shù)方式均為腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，均由同一組外科醫(yī)生手術(shù)、同一麻醉醫(yī)生完成麻醉。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組術(shù)前3 d開始口服慶大霉素，常規(guī)腸道準(zhǔn)備；術(shù)前灌腸，常規(guī)禁食水?；颊呷胧液?，開通靜脈輸液通路，連接控溫毯，溫度設(shè)置為37 ℃。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)?；颊呔凶髽飫?dòng)脈穿刺置管，并與Flotrac/Vigileo監(jiān)護(hù)儀連接，均行右鎖骨下靜脈穿刺置管測(cè)壓。硬膜外穿刺點(diǎn)選擇L1～L2椎間隙，確認(rèn)進(jìn)入硬膜外腔后，置硬膜外導(dǎo)管；回抽無腦脊液及血液回流后，患者恢復(fù)平臥位。給予1%利多卡因試驗(yàn)劑量3 mL，觀察3～5 min后如無全脊麻或局麻藥中毒反應(yīng)，再注入5 mL 0.75%羅哌卡因；10 min后檢測(cè)阻滯平面，調(diào)整羅哌卡因用量，麻醉平面在T6以下。硬膜外麻醉平面固定后，用微量泵以5 mL/h的恒速?gòu)挠材ね夤茏⑷?.75%羅哌卡因。全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg。誘導(dǎo)后行氣管插管，連接呼吸機(jī)。設(shè)置參數(shù)：頻率12次/min，潮氣量8 mL/kg。術(shù)中維持丙泊酚靶控濃度3.0 μg/mL,瑞芬太尼靶控濃度1.0～6.0 ng/mL，按需靜注苯磺酸順阿曲庫銨。

1.3 液體治療方法 患者入室后，S組依據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療專家共識(shí)，以SVV為目標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液[1]；C組依據(jù)傳統(tǒng)補(bǔ)液方式，以CVP為指導(dǎo)進(jìn)行補(bǔ)液[1]。依據(jù)BIS調(diào)整靜脈麻醉用藥量，維持BIS在40～60。若Hct<25%或Hb<80 g/L時(shí)，輸入濃縮紅細(xì)胞懸液；術(shù)中監(jiān)測(cè)血?dú)猓S持酸堿平衡、水電解質(zhì)穩(wěn)定。術(shù)畢，患者均拔管回PACU 繼續(xù)觀察。術(shù)后均給予硬膜外鎮(zhèn)痛泵。

1.4 指標(biāo)觀察及方法 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、液體輸入量、尿量；記錄兩組麻醉前(T0)、氣腹建立后(T1)、標(biāo)本切除時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[平均動(dòng)脈壓(MAP)、心臟指數(shù)(CI)、中心靜脈壓(CVP)、SVV]及微循環(huán)灌注指標(biāo)[中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、乳酸(Lac)、氧攝取率估計(jì)值(O2ER)、氧輸送指數(shù)(DO2I)和氧消耗指數(shù)(VO2I)]。采集T0～T3及術(shù)后第1、3天(T4、T5)的中心靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清DAO、D-乳酸；術(shù)后由1名不知情的麻醉醫(yī)生隨訪并記錄患者排氣時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到出現(xiàn)腸道排氣的時(shí)間)、住院時(shí)間及惡心、嘔吐情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、液體輸入量、尿量比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、液體輸入量、尿量比較

注：與C組比較，*P<0.05。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及微循環(huán)灌注指標(biāo)比較 見表2、3。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與同組T0時(shí)比較，*P<0.05；與C組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

表3 兩組微循環(huán)灌注指標(biāo)比較

注：與同組T0時(shí)比較，*P<0.05；與C組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.3 兩組血清D-乳酸、DAO水平比較 見表4。

2.4 兩組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及惡心、嘔吐發(fā)生情況比較 S組術(shù)后排氣時(shí)間(49.67±1.97)min、住院時(shí)間(9.30±1.87)d，均短于C組的(52.52±1.79)min、(10.40±2.81)d(P均<0.05)；S組發(fā)生惡心、嘔吐13例，低于C組的25例(P<0.05)。

表4 兩組血清D-乳酸、DAO水平比較

注：與同組T0時(shí)比較，*P<0.05；與C組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

3 討論

全麻復(fù)合硬膜外麻醉這種復(fù)合的麻醉方式，既可以有效地減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，又可以提供良好的鎮(zhèn)痛，有助于術(shù)后的早期功能恢復(fù)，因此廣泛應(yīng)用于老年腹腔鏡手術(shù)患者[6]。但是，在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體為了保護(hù)心、腦等重要器官的灌注，首先會(huì)犧牲胃腸道的器官灌注。當(dāng)腸組織灌注不足時(shí)，腸黏膜上皮會(huì)水腫、壞死導(dǎo)致腸道屏障損傷[7]；同時(shí)，由于腸蠕動(dòng)變慢，腸道內(nèi)革蘭陰性菌大量繁殖，從而產(chǎn)生大量的D-乳酸和內(nèi)毒素；并且，氣腹時(shí)腸道黏膜、毛細(xì)血管的通透性增加，大量的D-乳酸、內(nèi)毒素透過腸道屏障入血[8]。傳統(tǒng)的液體治療方案雖然可以保證循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，但可能會(huì)出現(xiàn)液體超負(fù)荷；液體灌注不足又會(huì)影響組織灌注[9]，進(jìn)而導(dǎo)致腸黏膜上皮細(xì)胞水腫、壞死，損傷腸道屏障。因此，對(duì)于老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者，術(shù)中進(jìn)行準(zhǔn)確、優(yōu)化的液體治療方案是極其重要的，尤其對(duì)于腸道屏障的保護(hù)更加不可忽視。

ScvO2是反映機(jī)體組織器官氧供需求是否平衡的指標(biāo)[9]。在本研究中，兩組ScvO2在術(shù)中均明顯升高，可能與術(shù)中機(jī)械通氣的氧濃度有關(guān)；此外，與補(bǔ)液可以稀釋血液，降低血液黏稠度，提高血液流速等方式提高ScvO2，從而增加機(jī)體氧供可能有關(guān)。但是，以SVV為指導(dǎo)的液體治療提高ScvO2的作用更加明顯，可以更好地滿足機(jī)體的氧供需求。S組在T2、T3時(shí)的VO2I、Lac均低于C組，DO2I、O2ER高于C組，更能夠說明以SVV為指導(dǎo)的液體治療對(duì)維持機(jī)體微循環(huán)的氧供需求，滿足器官組織的灌注作用更顯著。這與陳惠群等[10]的研究結(jié)果相似。兩組CI在術(shù)中均明顯低于T0，這可能與氣腹導(dǎo)致的心輸出量下降有關(guān)，加上硬膜外麻醉阻滯交感神經(jīng)及全麻藥擴(kuò)張全身血管而引起的相對(duì)性循環(huán)容量不足相關(guān)[4]，提示氣腹及復(fù)合麻醉對(duì)老年患者的心功能存在一定抑制。但S組在T2、T3時(shí)CI高于同時(shí)間點(diǎn)C組，表明SVV為指導(dǎo)的液體治療可以改善由于氣腹及麻醉所導(dǎo)致的心功能抑制，最大限度地維持患者術(shù)中CI的穩(wěn)定，更好地保證術(shù)中心輸出量的穩(wěn)定性，從而有效地保障全身各組織器官循環(huán)容量的供給，維持各組織器官的正常功能。

DAO是腸黏膜上皮受損的敏感指標(biāo)，可以反映小腸黏膜的結(jié)構(gòu)功能狀態(tài)[11]。血清DAO水平在腸缺血早期可升高，并且其升高程度取決于缺血的持續(xù)時(shí)間。D-乳酸作為腸黏膜通透性變化指標(biāo)，是腸道細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物[12]。當(dāng)腸道灌注不足時(shí)，會(huì)產(chǎn)生大量的D-乳酸和L-乳酸；腸黏膜通透性增加時(shí)，D-乳酸就可以進(jìn)入血液循環(huán),可以作為反映腸黏膜損害及其通透性改變的早期指標(biāo)[13]。本研究中,兩組血清DAO和D-乳酸術(shù)中升高，于術(shù)后第1、3天呈下降趨勢(shì)，但C組仍高于S組。這說明術(shù)后腸道屏障的損傷仍然存在，但S組的損傷情況輕于C組，可能與術(shù)后S組的排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于C組有關(guān)。S組血清DAO和D-乳酸在T2～T5時(shí)均低于C組，提示S組的腸黏膜損傷情況較C組輕。這可能因?yàn)镾組的液體治療能夠更加有效地維持循環(huán)的穩(wěn)定，更好地保障腸道微循環(huán)灌注，從而減輕手術(shù)應(yīng)激對(duì)腸道屏障的損傷，降低了腸道缺血的程度。

除此之外，S組液體總量少于C組，但膠體量、尿量多于C組。S組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率低于C組，排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于C組,這與王瑞等的研究結(jié)果相似[4]。S組尿量多于C組，可能與S組更好地保證機(jī)體各器官組織灌注，從而更好地維持腎臟功能有關(guān)。惡心、嘔吐發(fā)生率降低，可能與以SVV為指導(dǎo)的液體治療可以更加合理、精確地維持循環(huán)容量負(fù)荷，避免引起胃腸道組織細(xì)胞水腫有關(guān)。同時(shí)膠體液的半衰期長(zhǎng)于晶體液，可以更久地維持有效血容量，更好地保證組織細(xì)胞的微循環(huán)灌注，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，從而改善患者的預(yù)后[14]。S組的液體治療方案更加精準(zhǔn)、優(yōu)化，可以更好地維持復(fù)合麻醉下腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)老年患者術(shù)中心功能的穩(wěn)定，保證機(jī)體組織器官的氧供需求平衡，更好地維持機(jī)體各臟器的功能，降低麻醉及手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響，所以腸道功能恢復(fù)時(shí)間縮短、住院時(shí)間縮短。

綜上所述，以SVV為指導(dǎo)的液體治療方案應(yīng)用于復(fù)合麻醉的老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者，能夠維持患者心功能穩(wěn)定，保證機(jī)體組織器官的氧供需求，有利于更好的保護(hù)腸道屏障；這對(duì)減少腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)老年患者術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，節(jié)約醫(yī)療資源，有一定臨床指導(dǎo)意義。

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