曾德武，于珊珊，李 亮，高 明

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

隨著人們生活物質(zhì)水平的提高以及生物科技的發(fā)展，術(shù)后鎮(zhèn)痛已不再局限于單純止痛，如何在充分鎮(zhèn)痛的條件下減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而加快術(shù)后康復(fù)漸漸成為討論的熱點(diǎn)。右美托咪定(Dex)是一種選擇性非常強(qiáng)α2-受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、鎮(zhèn)靜、交感阻滯而無呼吸抑制作用[1]。它對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量及術(shù)后嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生[2]，本研究擬探討右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在全麻下行大隱靜脈剝脫手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果評(píng)估。

1 材料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇擬于我院全麻下?lián)衿谛写箅[靜脈剝脫手術(shù)患者40例，患者均知情同意。隨機(jī)分為舒芬太尼(S)組和右美托咪定復(fù)合舒芬太尼(DS)組，每組20例。入選標(biāo)準(zhǔn)：喉罩置入行大隱靜脈剝脫手術(shù)患者 美國(guó)麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí) 年齡50-70歲 同意納入研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重精神疾病、有嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病或臟器功能不全者、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物史、嚴(yán)重心律失常等。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2麻醉方法

1.2.1麻醉前處理 患者入室后開放靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)前給予乳酸鈉林格注射液5 ml/kg進(jìn)行補(bǔ)液。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳(PETCO2)，面罩吸氧5 min。手術(shù)前一天與患者溝通盡量減少患者緊張情緒。

1.2.2麻醉誘導(dǎo) 靜脈給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、依托咪酯1.0 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg；快速誘導(dǎo)喉罩置入后接歐美達(dá)麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量6-8 ml/kg，呼吸頻率10-16次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度(FiO2)100%，氧流量2 L/min，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35-45 mmHg。

1.2.3麻醉維持 兩組術(shù)中均持續(xù)給予七氟烷(MAC1.0-1.3)、輸注舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)，按需給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨 0.1 mg/kg，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)中出現(xiàn)低血壓或高血壓(MAP低于或高于基礎(chǔ)值20%)時(shí)，調(diào)整輸液速度并給予麻黃堿5mg或尼卡地平10 μg/kg；若出現(xiàn)心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速(HR<50次/min或HR>100次/min)則給予阿托品0.5 mg或艾司洛爾0.5 mg/kg。

1.2.4手術(shù)結(jié)束前30 min連接鎮(zhèn)痛泵，待患者自主呼吸恢復(fù)、清醒后拔除喉罩，送至PACU繼續(xù)觀察，待患者完全清醒且麻醉后恢復(fù)評(píng)分法(Steward)≥4分。

1.3鎮(zhèn)痛方法

S組給予舒芬太尼2.0 μg/kg和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg；DS組給予舒芬太尼1.5 μg/kg、右美托咪定2.0 μg/kg和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg。然后復(fù)合生理鹽水配成100 ml注入PCIA泵，PCIA背景劑量2 ml/h，自控劑量為0.5 ml/次，鎖定時(shí)間為15 min。

1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo)

采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)畢(T1)及術(shù)后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)各時(shí)段疼痛程度并記錄其惡心嘔吐、寒顫、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1VAS評(píng)分兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均小于4分，T2、T3、T4、T5時(shí)，S組VAS評(píng)分明顯高于S組(P<0.05)，見表1。

2.2術(shù)后不良反應(yīng)兩組寒顫、嘔心嘔吐的發(fā)生次數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分(分)

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)(次)

3 討論

大隱靜脈剝脫手術(shù)患者多為老年男性，該類患者常常合并高血壓病、糖尿病等，且靜脈血栓多見，血管條件普遍較差，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以避免因術(shù)后并發(fā)癥引發(fā)的心腦血管突發(fā)事件，且術(shù)后的快速康復(fù)可以有效的減少深靜脈血栓、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

阿片類藥物是一種選擇性的u受體激動(dòng)劑，被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其主要分為芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等。其中，舒芬太尼(Suf)鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5-10倍，安全范圍大，效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)給藥發(fā)生藥物蓄積的可能性小[3]。且Suf血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)有患有缺血性心肌病的患者心臟有一定的保護(hù)作用[4]，然而，要求舒適化醫(yī)療的今天，副作用日益凸顯，如惡心嘔吐、尿滁留、便秘、藥物依賴等，延長(zhǎng)了術(shù)后住院甚至臥床時(shí)間，很大程度上增加了術(shù)后并發(fā)癥(如深靜脈血栓形成、腸梗阻等)發(fā)生概率。且阿片類藥物本身(主要為u受體激動(dòng)劑)可能抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫和主機(jī)抗腫瘤的防御[5]。故而，保證充分鎮(zhèn)痛的前提下減少阿片類藥物的用量成為解決辦法之一。

右美托咪定作為一種新型的高選擇性α2-受體激動(dòng)劑，除常用的鎮(zhèn)靜效果外，具有中度鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用不呈劑量依賴性，在0.5 μg/kg時(shí)，可達(dá)到較為顯著的封頂效應(yīng)[6]。但研究表明[7]，在右美托咪定低于在不使人失去知覺的劑量下，右美托咪定在急性疼痛模型中缺乏有效的鎮(zhèn)痛活性。雖然單獨(dú)應(yīng)用Dex不能減輕疼痛強(qiáng)度，但能夠減輕疼痛引起的不愉快感，它與阿片類藥物具有協(xié)同作用，圍手術(shù)期可以減少阿片類藥物的用量[8]。且Dex還可以通過高選擇性激動(dòng)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周的α2腎上腺素能受體，減少血漿去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇的濃度，降低應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的血壓及心率，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少心肌缺血的發(fā)生[9]。故而，術(shù)后鎮(zhèn)痛中通常將Dex與阿片類藥物合用，以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)作為麻醉并發(fā)癥之一，近年來頗受重視，其多發(fā)于老年全麻后，高血壓病及術(shù)后炎癥反應(yīng)等為其多發(fā)因素，行大隱靜脈剝脫手術(shù)患者屬于高危人群。故而，穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)及良好的鎮(zhèn)痛效果可以有效的減少其發(fā)生概率。研究表明[10]，Dex對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)有一定作用。且Dex還有抗交感等效應(yīng)，可降低促炎細(xì)胞因子的分泌，具有神經(jīng)保護(hù)作用[11]。

綜上所述，Dex復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以有效的減少多種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，同時(shí)提供更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，加速術(shù)后恢復(fù)，使患者獲得更佳的術(shù)后體驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Khan Z P，F(xiàn)erguson C N，Jones R M．Alpha-2 and imidazoline receptor agonists．Their pharmacology and therapeutic role[J]．Anaesthesia，1999，54(2)：146.

[2]林 瑩,陳彥青,戴雙波.舒芬太尼復(fù)合右美托咪定婦科腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(7):690.

[3]Maciejewski D.Sufentanil in anaesthesiology and intensive therapy[J].Anaesthesiology Intensive Therapy,2012,44(1):35.

[4]Bhavsar R,Sloth E,Folkersen L,et al.Sufentanil preserves hemodynamics and left ventricular function in patients with ischemic heart disease[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2011,55(8):1002.

[5]Snyder G L,Greenberg S.Effect of anaesthetic technique and other perioperative factors on cancer recurrence[J].British Journal of Anaesthesia,2010,105(2):106.

[6]Kanazi G E,Aouad M T,Jabbour-Khoury S I,et al.Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2006,50(2):222.

[7]Angst M S,Ramaswamy B,Davies M F,et al.Comparative analgesic and mental effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine and alfentanil in humans[J].Anesthesiology,2004,101(3):744.

[8]Scheinin B,Lindgren L,Randell T,et al.Dexmedetomidine attenuates sympathoadrenal responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone and peroperative fentanyl[J].British Journal of Anaesthesia,1992,68(2):126.

[9]Carollo D S,Nossaman B D,Ramadhyani U.Dexmedetomidine:a review of clinical applications[J].Current Opinion in Anaesthesiology,2008,21(4):457.

[10]Xu G,Li L L,Sun Z T,et al.Effects of Dexmedetomidine on Postoperative Cognitive Dysfunction and Serum Levels of b-Amyloid and Neuronal Microtubule-Associated Protein in Orthotopic Liver Transplantation Patients[J].Annals of Transplantation,2016,21:508.

[11] Sato K，Kimura T，Nishikawa T，et al．Neuroproteetive effects of a combination of dexmedetomidine and hypothermia after ineomplere cerebral ischemia in rats[J]．Acta Anaesthesiol Scand，2010，54(3)：377.