張春花

天水市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅 天水 741000

子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位時稱為子宮內(nèi)膜異位癥(包括子宮腺肌病)，雖為良性病變，但其生長、浸潤、反復出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛和不孕等［1-3］。其主要臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，手術(shù)及激素治療復發(fā)率高而成為難治病。中醫(yī)通過辨證施治、保留灌腸、外敷及針灸等多途徑治療，取得了一定效果［4-5］。故尋求有效的中藥復方制劑成為婦科醫(yī)生研究的方向。近年來，筆者經(jīng)過多年的臨床實踐，總結(jié)出“陽虛寒凝夾瘀”是該病的主要病機之一，并根據(jù)此病機特點采用溫經(jīng)助陽、逐瘀行氣止痛之法，用古方“葫蘆巴丸”加減治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 45例子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)患者均來自天水市第一人民醫(yī)院住院及婦科門診，患者年齡20～45歲，平均32.5歲；病程6個月至20年，平均4.85年；其中單純性內(nèi)膜異位癥患者20例，單純性腺肌病15例，內(nèi)膜異位癥合并腺肌病患者10例；痛經(jīng)輕度4例，中度25例，重度16例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》［6］制定：1)漸進性痛經(jīng)；2)經(jīng)期少腹、腰骶部不適，進行性加??；3)周期性直腸刺激癥狀，進行性加?。?)子宮骶骨韌帶、后穹窿或子宮狹部觸痛性結(jié)節(jié)；5)B超見巧克力囊腫或月經(jīng)前后附件包塊大小變化明顯；6)B超見子宮均勻增大或子宮肌層回聲不均，子宮前后壁彌漫性且不對稱增厚，或結(jié)節(jié)樣增厚但無包膜；7)經(jīng)開腹或腹腔鏡手術(shù)證實患有子宮內(nèi)膜異位者。凡有1)、2)、3)、6)其中 1 項并同時具有 4)、5)、7)其中1項即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)證候標準［7］1)經(jīng)行腹痛，得溫痛減；2)非經(jīng)期下腹疼痛、不適感，經(jīng)期加重，小腹發(fā)涼，喜溫；3)月經(jīng)推遲、量少、色暗或挾血塊；4)畏寒，神疲乏力，四末不溫；5)帶下量多，色白，或大便稀；6)舌黯紅或淡黯，或邊尖有瘀斑瘀點，舌苔薄白或膩，脈弦或沉緊或沉細。具備以上第1)、2)其中1項和3)、4)、5)其中1項及第6)項即可診為寒凝血瘀證。

1.3 納入標準 納入：1)符合上述疾病診斷標準及中醫(yī)辨證標準者；2)年齡20～45歲者；3)未絕經(jīng)婦女；4)非手術(shù)適應(yīng)癥者；5)無內(nèi)科合病癥；6)近半年無計劃妊娠者。

1.4 療效標準［7］臨床痊愈：疼痛癥狀全部消失，數(shù)字評分法(NRS)疼痛評分減少至0；顯效：疼痛明顯減輕，疼痛癥狀積分減少1/2以上，NRS減少1/2以上；有效：疼痛較治療前減輕，但仍感疼痛，疼痛癥狀積分減少 1/4～1/2；NRS 減少 1/4～1/2；無效：疼痛與治療前比較無變化或加重，癥狀積分減少不足1/4或加重；NRS減少不足1/4或加重。

1.5 治療方法 將葫蘆巴丸改丸劑為湯劑并以此為基礎(chǔ)方加減治療，藥物組成：葫蘆巴15g，巴戟天15g，三棱 10 g，黨參 15 g，吳茱萸 6 g，小茴香6 g，臺烏藥 10 g，延胡索 10 g，丹參 15 g，赤芍15 g，川牛膝15 g，鉤藤15 g，紫貝齒(另包，先煎)15 g。1劑/d，水煎取汁200 mL，分早晚2次服用。經(jīng)期不停藥(月經(jīng)量多時停藥)，連用3個月。治療期間不服用與本病治療有關(guān)的藥物，以免影響療效判斷。

1.6 觀察指標 每月于月經(jīng)后由醫(yī)師詳細記錄患者的臨床癥狀及體征(包括疼痛情況、月經(jīng)情況、伴見癥狀和舌脈)；以NRS對疼痛做出評價；治療前后檢測患者血清Ca125變化情況。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SAS 8.2統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療3個月后，45例患者痊愈14例(31.1%)，顯效18例(40.0%)，有效 9例(20.0%)，無效4例(8.9%)，總有效率為91.1%。

2.2 NRS評分 NRS評分治療后均下降，與治療前比較第1、2、3個月NRS評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表 1。

表1 45例患者治療前后NRS評分變化(±s) 分

表1 45例患者治療前后NRS評分變化(±s) 分

時間 NRS評分治療前 6.50±1.21治療1個月 3.40±2.04治療2個月 2.56±1.83治療3個月 1.83±1.52

2.3 主要癥狀與體征療效情況 45例患者主要癥狀與體征的療效比較結(jié)果見表2。

表2 45例患者主要癥狀與體征的療效比較

2.4 血Ca125變化情況 治療后血清Ca125為(30.36±25.08)U/mL，低 于 治 療 前 的 (50.23±22.21)U/mL，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P≤0.01)。

2.5 安全性 患者服藥期間未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，2例自覺腹脹。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥，包括子宮腺肌病，屬婦科疑難雜癥，手術(shù)及激素治療復發(fā)率高，副作用大，中醫(yī)藥治療有較大優(yōu)勢，其疼痛是最主要的癥狀之一，也是患者求治的主要原因。根據(jù)其臨床表現(xiàn)該病在中醫(yī)學中歸屬于“痛經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇，目前中醫(yī)對該病辨證多以血瘀立論，治療以活血化瘀，行氣止痛為主［8-10］。本病根本病因在于腎虛陽弱，亦即天癸中陽水不足，陽不足即元氣亦弱，陽氣弱，則氣化不利，氣化不利即不能運化水濕，溶解痰濁脂膜，又不能助沖任，調(diào)肝氣，溫子宮，煦血海，正如《景岳全書·命門余義》中所說：“五臟之陽氣，非此(指腎命門)不能發(fā)。”如腎陽不足，心肝之氣亦不得抒發(fā)，則氣機郁滯，肝郁易凝痰，脾胃之氣不能升發(fā)，則精液水濕亦凝聚成痰濕，子宮沖任得不到腎陽之溫化，使痰濕脂濁蘊阻，且陽虛氣弱，血行不暢，又易致瘀，痰濕脂膜與血瘀相合，形成膜樣血瘀。故以宋代《太平惠民和劑局方》所載葫蘆芭丸為基礎(chǔ)方加減治療。臨床實踐證明其減輕和緩解痛經(jīng)的效果顯著，且能提高受孕率。

方中葫蘆巴性溫味苦，有溫腎陽、祛寒濕、止痛之功。尚明英等［11］研究表明葫蘆巴補腎壯陽作用的物質(zhì)基礎(chǔ)是種子中鋅、錳含量較高，據(jù)研究補腎中藥中鋅、錳的含量均較高，如果體內(nèi)缺乏鋅、錳將導致性功能紊亂。蘭衛(wèi)等［12］認為葫蘆巴種子所含甾體皂苷類有利尿、抗炎作用。巴戟天為補腎壯陽、祛寒止痛之良藥。二者均為君藥，能補腎暖宮，溫陽活血，不僅有活血化瘀，推動氣血暢行的作用，而且有溫煦陽氣，暖宮解瘀，助三棱逐瘀，消除子宮瘀凝的深層含義。子宮內(nèi)膜異位癥屬血瘀重癥，道深途遠，由脂膜、痰濕、瘀血凝結(jié)而成，非峻品逐瘀不足以直搗窠臼。而三棱在攻逐血瘀方面較桃仁、紅花效果更佳；黨參扶正固本，以防化瘀藥物損傷正氣；吳茱萸暖肝，解郁降逆；小茴香溫腎、散寒止痛、理氣和中，故其對痛經(jīng)伴嘔吐、腹瀉者可謂一舉三得，二者均辛苦熱，同用加強散寒止痛之功；烏藥下通少陰腎經(jīng)而溫蘊之，上理脾胃之氣，順氣解郁；延胡索不僅化瘀，又為止痛良藥；丹參、赤芍性寒，活血化瘀，調(diào)經(jīng)止痛，此乃通則不痛之意義也，且能防止溫熱藥過熱之弊［13］；川牛膝補腎活血通經(jīng)，引血下行，動中有靜，靜中有動，動靜結(jié)合，能使諸藥作用直達病所而不傷正；鉤藤、紫貝齒寧心安神，鎮(zhèn)靜熄風，鎮(zhèn)痛。全方雖重在治標以鎮(zhèn)痛，但亦有溫陽補腎，平肝寧心的治本之意，標本兼顧亦此方之意，故組方嚴謹，療效明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

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