周竹琇，張小萍，蒲維婭

江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

中藥飲片調(diào)劑是指藥房或者中藥店根據(jù)中醫(yī)師開(kāi)出的處方準(zhǔn)確配藥的過(guò)程［1］。目前，中藥飲片呈不斷上漲趨勢(shì)［2］。在中醫(yī)診治過(guò)程中，中藥藥量配置與治療結(jié)果有重要關(guān)聯(lián)，需嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，保證中藥飲片調(diào)劑的誤差在±5%以內(nèi)［3］。中藥飲片調(diào)劑工作是整個(gè)中藥調(diào)劑工作的中心環(huán)節(jié)，也是最易發(fā)生差錯(cuò)的環(huán)節(jié)［4］。江蘇省中醫(yī)院中藥飲片的調(diào)劑工作以傳統(tǒng)人工戥秤稱量的形式展開(kāi)，逐味調(diào)配，安排專門復(fù)核人員，審核藥味和復(fù)查重量，而其中復(fù)查重量成為了復(fù)核過(guò)程中最為繁瑣的工作。復(fù)核采用的是以往延續(xù)下來(lái)的人工測(cè)算總重量、每貼重量后，由調(diào)配人員將調(diào)配好飲片拆袋，逐袋稱量，最后測(cè)算總量。由于工作量巨大，復(fù)查重量必須由復(fù)核人員開(kāi)展，不僅耽誤時(shí)間，而且很難達(dá)到100%的重量檢查率，同時(shí)存在人工測(cè)算錯(cuò)誤的可能性。為了更好地服務(wù)患者，提

高中藥飲片調(diào)配的合格率，我院進(jìn)行了中藥飲片配方質(zhì)量管理系統(tǒng)的研究開(kāi)發(fā)，系統(tǒng)在醫(yī)院原有信息網(wǎng)絡(luò)(HIS)的基礎(chǔ)上增加3個(gè)部分的硬件及配套的軟件組成，分別為配方數(shù)據(jù)采集機(jī)(Prescription Data Collect，簡(jiǎn)稱 PDC)、中藥配方質(zhì)量管理服務(wù)器(Sever，簡(jiǎn)稱SVR)、中藥配方質(zhì)量管理端(Prescription Quality Manage，PQM)。本文主要介紹該系統(tǒng)中的運(yùn)用端，即PDC和PQM的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用情況。

1 中藥配方數(shù)據(jù)采集機(jī)(PDC)的硬件原理及使用方法

1.1 硬件簡(jiǎn)介 PDC外部結(jié)構(gòu)包含7個(gè)稱量容器，LCD觸摸屏、機(jī)械鍵盤、條碼掃描儀、220V交流電源輸入口各一個(gè)；內(nèi)部結(jié)構(gòu)包含電子主板、顯示頻接口、兩組隔離的開(kāi)關(guān)電源、以太網(wǎng)接口、掃描儀接口、鍵盤接口，原理框圖見(jiàn)圖1。

圖1 數(shù)據(jù)采集機(jī)硬件原理

1.2 操作步驟

1)由以太網(wǎng)接口連接醫(yī)院HIS網(wǎng)絡(luò)，在系統(tǒng)中按照國(guó)家規(guī)定設(shè)置處方允許誤差范圍后，通過(guò)條碼掃描儀掃描處方中患者的門診號(hào)條形碼，或運(yùn)用機(jī)械鍵盤手動(dòng)輸入處方發(fā)票號(hào)，從SVR中調(diào)出處方信息；觸摸屏上會(huì)顯示處方發(fā)票號(hào)，如單張?zhí)幏絼t直接確認(rèn)，多張?zhí)幏娇筛鶕?jù)明細(xì)內(nèi)容對(duì)處方進(jìn)行選擇后確認(rèn)，確認(rèn)后可顯示對(duì)應(yīng)處方劑數(shù)、飲片種類、重量、每劑重量和總重量。

比如，一張?zhí)幏焦?劑，每劑8味藥。調(diào)配人員按照處方應(yīng)付，以戥秤逐味秤取總量，遞減法分劑量，平整放齊于7個(gè)調(diào)配容器中，不可混做一堆。調(diào)配完成后由復(fù)核人員核對(duì)藥味，藥味無(wú)誤則用紙袋將飲片包裝好，準(zhǔn)備進(jìn)入重量復(fù)核環(huán)節(jié)?？紤]到復(fù)核的效率以及中藥處方的開(kāi)具習(xí)慣一般是“7”的倍數(shù)，因此在PDC設(shè)計(jì)之初，將稱量容器定為7個(gè)，每次稱量時(shí)以7劑一個(gè)批次，放入稱量容器中，秤量毎劑飲片重量，這樣既能做到總量、分劑量的稱量，又能保證復(fù)核的速度。如類似該處方，小于或等于7劑則直接點(diǎn)擊“確認(rèn)”，完成重量稱量的過(guò)程；如大于7劑則點(diǎn)擊機(jī)械鍵盤上的“小計(jì)”按鍵，再將剩余藥袋放進(jìn)容器中稱量，反復(fù)操作，直到完全稱量完畢后點(diǎn)擊“確認(rèn)”。

2)通過(guò)傳感器聯(lián)系電子主板，進(jìn)行重量轉(zhuǎn)換及數(shù)據(jù)處理，得出的稱量結(jié)果包括藥品總量、總量誤差、每袋藥品的重量，一方面呈現(xiàn)在觸摸屏上，供調(diào)配人員進(jìn)行參考，一方面上傳至SVR中，供PQM后期隨時(shí)調(diào)研核查。

3)如稱量合格，則按規(guī)定執(zhí)行“四查十對(duì)”后發(fā)藥；如稱量不合格，則聯(lián)系復(fù)核人員對(duì)藥品重新復(fù)核，查找原因后進(jìn)行調(diào)整或重新調(diào)配后，再次稱量，直至合格，具體操作步驟見(jiàn)圖2。

圖2 重量復(fù)核流程

2 中藥配方質(zhì)量管理系統(tǒng)(PQM)的功能

2.1 后臺(tái)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)及維護(hù) 維護(hù)人員前期在系統(tǒng)中對(duì)中藥房工作人員進(jìn)行編號(hào)，每次稱量處方前輸入各自的編號(hào)，實(shí)現(xiàn)處方與調(diào)配人員一一對(duì)應(yīng)。通過(guò)PDC上傳數(shù)據(jù)至SVR后，PQM可獲得調(diào)配人員信息、處方信息、稱量總重量、稱量毎劑重量、總重量誤差、分劑量誤差等信息，準(zhǔn)確無(wú)誤，隨時(shí)調(diào)用。2.2 系統(tǒng)報(bào)表 根據(jù)門診工作需求，本系統(tǒng)共制成統(tǒng)計(jì)學(xué)報(bào)表6張，每張報(bào)表分為門診各藥房和住院藥房?jī)蓧K數(shù)據(jù)，方便分藥房管理，見(jiàn)圖3。

圖3 系統(tǒng)報(bào)表列

2.2.1 中藥配方質(zhì)量統(tǒng)計(jì) 中藥配方質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表提示搜索時(shí)間段內(nèi)整個(gè)藥房所有調(diào)配人員的個(gè)人處方稱量情況，包括稱量總量、總劑量合格率、分劑量合格率等，雙擊單項(xiàng)條目后，可出現(xiàn)該調(diào)配人員處方明細(xì)列表，包括復(fù)核的處方信息、分劑量重量、合格率等，相當(dāng)于人工復(fù)核處方的記錄步驟以統(tǒng)計(jì)學(xué)的形式展現(xiàn)，方便日常工作量的統(tǒng)計(jì)以及對(duì)員工技術(shù)能力的考核，并且可調(diào)取處方信息，對(duì)差錯(cuò)率較大的處方進(jìn)行方法學(xué)研究，從根本上提高員工的工作能力，更好地為患者服務(wù)，見(jiàn)圖4。

圖4 質(zhì)量統(tǒng)計(jì)

2.2.2 藥房處方稱量總合格率年報(bào)、月報(bào) 年報(bào)和月報(bào)可以便捷地統(tǒng)計(jì)不同藥房每年、每月的中藥飲片重量復(fù)核情況，包括稱量率、稱量合格率等，方便藥房橫向管理，針對(duì)復(fù)核情況不佳的藥房進(jìn)行原因查找并整改。

2.2.3 中藥飲片兩次稱重統(tǒng)計(jì) 考慮到機(jī)器操作錯(cuò)誤或者內(nèi)差的可能性，但同時(shí)為了防止調(diào)配人員在第一次稱量后發(fā)現(xiàn)稱量有誤，為達(dá)到數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確而多次反復(fù)稱量，繼而影響藥物的質(zhì)量以及考核數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，因此同一張?zhí)幏较到y(tǒng)只允許兩次稱量行為，中藥飲片兩次稱重統(tǒng)計(jì)表可統(tǒng)計(jì)經(jīng)過(guò)兩次稱量的中藥處方內(nèi)容及調(diào)配人、核對(duì)人等信息，從而更大程度挖掘門診工作中存在的問(wèn)題。

2.2.4 各個(gè)藥房檢查時(shí)間-稱重處方數(shù)曲線圖 我院門診、住院共有4個(gè)中藥房，分布在不同樓層，各個(gè)藥房檢查時(shí)間-稱重處方數(shù)曲線圖可直觀顯示4個(gè)藥房每天不同時(shí)間段的重量復(fù)核數(shù)量，以此推算藥房患者取藥的高峰，為合理安排調(diào)配人員上崗時(shí)間提供數(shù)據(jù)支撐；同時(shí)將各個(gè)藥房數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向比較，從而達(dá)到宏觀調(diào)控各藥房工作能力、更大程度縮短患者侯藥時(shí)間的目的，見(jiàn)圖5。

圖5 時(shí)間-處方數(shù)曲線圖

3 討論

3.1 系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)

3.1.1 信息化管理 針對(duì)及時(shí)抓藥，或由于注意力不集中而導(dǎo)致抓藥錯(cuò)誤的現(xiàn)象，對(duì)藥劑師進(jìn)行必要的道德建設(shè)，以提高藥劑師的責(zé)任心［5］。門診中藥房一直以來(lái)由主管人員每月對(duì)調(diào)配人員工作質(zhì)量進(jìn)行考核，這一工作經(jīng)過(guò)每天的復(fù)核結(jié)果積累至1月后進(jìn)行人工統(tǒng)計(jì)測(cè)算，過(guò)程繁瑣。但是隨著數(shù)據(jù)信息科學(xué)的發(fā)展，數(shù)據(jù)進(jìn)入SVR中后以統(tǒng)計(jì)學(xué)的形式呈現(xiàn)，操作靈活，一目了然，方便月底及年終測(cè)算員工工作質(zhì)量。同時(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)報(bào)表可以為日常藥房管理提供便利，如可以篩選出一年當(dāng)中稱量處方合格率最高和最低的人員，對(duì)合格率最高的人員可進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于合格率低的人員可針對(duì)其專業(yè)知識(shí)、操作技能等進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使其能夠更好地投入工作。目前我國(guó)藥房的信息化、自動(dòng)化建設(shè)明顯落后于西方國(guó)家，因此在該方面有較大的發(fā)展空間［6］。通過(guò)信息化對(duì)藥房工作進(jìn)行管控，提高工作質(zhì)量，健全管理制度，激活工作人員的工作積極性，是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的課題之一。

3.1.2 數(shù)據(jù)存儲(chǔ) 記錄復(fù)核內(nèi)容的臺(tái)賬無(wú)法重復(fù)利用，堆積成山、查找困難，保存時(shí)間過(guò)久還會(huì)出現(xiàn)紙張損壞、字體模糊等情況。使用PDC后，上傳的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存在SVR中，可長(zhǎng)久保存，避免了資源浪費(fèi)，PQM報(bào)表具備搜索功能，隨時(shí)調(diào)取，使用方便，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

3.1.3 資源分配 理想狀況是5名調(diào)配人員共用一臺(tái)PDC，按照一張?zhí)幏秸{(diào)配時(shí)間5～10分鐘測(cè)算，5人一臺(tái)機(jī)器完全可以達(dá)到每張?zhí)幏椒Q量無(wú)縫對(duì)接，不會(huì)出現(xiàn)多人排隊(duì)等待復(fù)核的情況，大大提高重量復(fù)核率。并且以往的人工稱量分劑量需要逐劑稱量，PDC設(shè)計(jì)為7個(gè)稱量容器，7劑1個(gè)批次，提高了分劑量稱量的效率。

3.1.4 小包裝處理 步入21世紀(jì)后，逐漸興起了將中藥飲片以 3、5、10、15、30 g 等臨床處方常用劑量，封裝入聚乙烯塑料膜或無(wú)紡布等適宜的包裝材料的包裝形式，即“中藥飲片小包裝”［7］。近年來(lái)，隨著中藥調(diào)劑技術(shù)的不斷發(fā)展，小包裝飲片因?yàn)槭褂眠^(guò)程中存在諸多優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越受到臨床藥師的重視和好評(píng)［8］。也有學(xué)者［9］表示，小包裝飲片在應(yīng)用過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生質(zhì)量把控困難、塑料袋單獨(dú)包裝導(dǎo)致的環(huán)境污染、個(gè)性化劑量調(diào)劑困難等問(wèn)題。因此我院將一部分較好管控的飲片實(shí)行了小包裝化，小包裝飲片劑量準(zhǔn)確，不需要進(jìn)行重量復(fù)核，因此系統(tǒng)中制作了小包裝飲片剔除列表。處方經(jīng)掃描從HIS中調(diào)出信息，被自動(dòng)剔除當(dāng)中的小包裝飲片類型及重量，不會(huì)產(chǎn)生多余的稱量操作。剔除列表存在于PQM中，可根據(jù)情況進(jìn)行修改，靈活性大。

3.1.5 避免錯(cuò)誤 稱量過(guò)程中，LCD屏只能顯示稱量的進(jìn)展步驟，無(wú)法顯示具體的稱量重量，以防止調(diào)配人員根據(jù)顯示出的重量對(duì)藥品進(jìn)行調(diào)整，從而干擾稱量結(jié)果。點(diǎn)擊“確認(rèn)”，稱量結(jié)束后，機(jī)器將會(huì)顯示處方的重量等各項(xiàng)信息，如差值較大時(shí)調(diào)配人員可將藥品取回重新復(fù)核，檢查是否發(fā)生漏藥，如果在未發(fā)生漏藥的情況下誤差較大，可重新對(duì)飲片進(jìn)行調(diào)配，以確保患者取到保質(zhì)保量的藥品，大大降低了中藥調(diào)配過(guò)程中的外差，減少患者投訴。

3.1.6 透明公開(kāi) 近年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)患糾紛嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療秩序及危害到醫(yī)務(wù)人員的身心健康，且影響了社會(huì)的穩(wěn)定［10］。有文獻(xiàn)［11］指出，為了緩和日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)院必須建立規(guī)范化、人文化的醫(yī)患溝通機(jī)制。公開(kāi)的規(guī)范化、可視化操作讓患者及時(shí)了解調(diào)配的飲片信息，全數(shù)字化顯示更加具有信服力，可大大提高患者對(duì)醫(yī)院的信任度，從而拉近醫(yī)患之間的關(guān)系。

3.1.7 價(jià)格適中 整個(gè)中藥配方質(zhì)量管理系統(tǒng)的硬件、軟件均由本項(xiàng)目設(shè)計(jì)，價(jià)格適中，硬件機(jī)器生產(chǎn)約八千元一臺(tái)，軟件開(kāi)發(fā)分PDC的軟件和PQM軟件兩部分，共計(jì)四萬(wàn)五千余元，符合一般醫(yī)院的承受能力。3.2 缺陷

3.2.1 嚴(yán)謹(jǐn)度不夠 中藥調(diào)配是將所有的藥材飲片混合在一起包裝，因此即使通過(guò)PDC也只能稱量每一袋調(diào)配完成的飲片劑量是否合格，無(wú)法精確判斷每一味飲片調(diào)配的準(zhǔn)確性。目前唯一能夠做到每一味飲片重量均精準(zhǔn)的方法就是將飲片進(jìn)行小包裝調(diào)配，但并不是所有醫(yī)院都有條件實(shí)行，因此PDC在無(wú)法進(jìn)行中藥飲片小包裝化的醫(yī)院藥房是可最大程度衡量分劑量準(zhǔn)確性的儀器之一。3.2.2 運(yùn)行環(huán)境要求較嚴(yán)格 PDC的精度和分辨率非常高，可分別達(dá)到0.05%及0.0005%以上，所以大的震動(dòng)、氣流都會(huì)給傳感器增加干擾，從而給采集的數(shù)據(jù)帶來(lái)誤差，因此必須將已標(biāo)定好的機(jī)器安裝在良好的穩(wěn)定環(huán)境中，另外在220V電源附近也不能有大的電機(jī)、強(qiáng)RF發(fā)射設(shè)備的強(qiáng)干擾源，供電應(yīng)穩(wěn)定可靠。

3.2.3 灰塵影響大 中藥房飲片灰塵較大，機(jī)器長(zhǎng)時(shí)間暴露于灰塵較大環(huán)境中，灰塵等小顆粒會(huì)對(duì)其內(nèi)部主板造成一定影響；且在稱量過(guò)程中，偶爾有飲片灑落于稱量容器中，甚至落入秤盤與傳感器之間的橡膠圈內(nèi)，會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)器使用，為此醫(yī)院購(gòu)買了浙江博大實(shí)業(yè)有限公司的Q1F-KP05-2.8型號(hào)吸吹風(fēng)機(jī)，以便日常常規(guī)清理。

3.2.4 存在硬件損壞幾率 相比于機(jī)械鍵盤的穩(wěn)定，部分觸摸屏頻繁使用后發(fā)生了輕微的觸控不準(zhǔn)情況，這對(duì)于工作存在一定干擾，在協(xié)商過(guò)后，計(jì)量公司制作了一款屏幕校準(zhǔn)軟件，存于SD卡中，由機(jī)器負(fù)責(zé)人保管，出現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)校準(zhǔn)，避免了由于觸控不準(zhǔn)而導(dǎo)致的操作錯(cuò)誤和稱量時(shí)間延誤。

4 總結(jié)

區(qū)別于西藥，中藥耗時(shí)煎煮、較差的口感讓廣大患者尤其是年輕人群不愿意接受，另一方面飲片調(diào)劑是否規(guī)范，藥品質(zhì)量合格與否直接影響用藥療效和安全，如有資料［12］顯示小劑量黃連可促進(jìn)胃液和膽汁的分泌，有健胃助消化作用，用量過(guò)大則影響胃的消化功能和胃液分泌，造成脘腹疼痛，食欲不振，甚至腹瀉便溏等。中醫(yī)師的處方是上游，中藥師的調(diào)劑是下游，下游是中醫(yī)臨床的出口，是影響中藥發(fā)揮功效的重要環(huán)節(jié)，中藥調(diào)劑工作直接關(guān)系到臨床療效［13］。調(diào)劑人員在配方時(shí)如果稱量不準(zhǔn)確，會(huì)導(dǎo)致該藥方配伍關(guān)系發(fā)生變化［14］?，F(xiàn)代中藥飲片包括小包裝飲片、中藥配方顆粒改變了傳統(tǒng)手抓戥稱模式，使中藥飲片走向了科學(xué)合理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化。但尚無(wú)新的調(diào)配技術(shù)方法,傳統(tǒng)的調(diào)配技術(shù)方法遠(yuǎn)落后于現(xiàn)代中藥飲片調(diào)配技術(shù)的需要，因此如何判定藥品是否合格，飲片復(fù)核是關(guān)鍵。中藥配方質(zhì)量管理系統(tǒng)的研發(fā)，讓飲片復(fù)核不再是費(fèi)時(shí)費(fèi)力的事情，準(zhǔn)確的稱量，簡(jiǎn)便的操作，完整的后臺(tái)數(shù)據(jù)處理，最大程度地挖掘數(shù)據(jù)下所反應(yīng)的臨床需要改善的問(wèn)題，即提高了復(fù)核率，保證了飲片質(zhì)量，更大程度確保了臨床療效，又加快了配方節(jié)奏，減少患者侯藥時(shí)間，同時(shí)增進(jìn)了醫(yī)患之間的溝通，鞏固其對(duì)醫(yī)院的信任度，使中藥湯劑充分發(fā)揮其在防治疾病中的重要地位。

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