胡成廣 馬殿松 鄭 康 劉冠華 李志龍 馬炎炎 趙艷麗 郭石平 廉建紅

(山西省腫瘤醫(yī)院 山西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，太原 030013)

完全電視胸腔鏡肺葉切除始于20世紀(jì)90年代[1]，經(jīng)過10多年的經(jīng)驗(yàn)積累和不斷探索，切口(孔)有逐步變少的趨勢，從最初的多孔到兩孔，再到現(xiàn)在比較熱門的單孔肺葉切除。我科從2014年10月開始行單孔胸腔鏡肺葉切除治療肺癌，至2017年9月完成192例，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組192例，男107例，女85例。年齡33～81(65.4±16.2)歲。113例有咳嗽、咳痰、痰中帶血等癥狀，其余79例無臨床癥狀，體檢胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)。周圍型178例，中心型14例。右肺上葉51例，右肺中葉18例，右肺下葉40例，左肺上葉46例，左肺下葉37例；腫瘤直徑1.2～5.0(2.5±0.9)cm。其中58例術(shù)前穿刺活檢證實(shí)為肺癌，104例行術(shù)中冰凍病理，其余30例中心型或腫瘤位置無法局部切除的直接行肺葉切除。術(shù)前均行血清生化、心肺功能、纖維支氣管鏡、胸腹部增強(qiáng)CT、頭顱MRI、骨ECT、頸部腹部彩超檢查，89例行PET-CT檢查，無手術(shù)禁忌證。

單孔胸腔鏡肺葉切除入組條件：腫瘤直徑≤5 cm；腫瘤未侵犯主支氣管、胸壁、臟器或大血管；術(shù)前分期ⅠA～ⅢA期。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位。術(shù)者站于患者腹側(cè)，扶鏡手站于患者背側(cè)。根據(jù)患者身高和胸廓的大小，在腋中線第5肋間做3.5～5 cm切口，置入切口保護(hù)套，緊貼切口背側(cè)置入胸腔鏡(10 mm, 30°)，使用超聲刀、電凝鉤、多種雙關(guān)節(jié)鉗、手動(dòng)或電動(dòng)切割縫合器(圖1)。逐層解剖肺門，充分游離肺血管及氣管，粗大的血管和葉支氣管均采用切割縫合器離斷(圖2、3)，細(xì)小的血管可以用Hem-o-lok夾閉、絲線結(jié)扎或超聲刀離斷?？v隔淋巴結(jié)清掃范圍：右肺2、3a、3p、4R、7、8、9組淋巴結(jié)；左肺4L、5、6、7、8、9組淋巴結(jié)。其中2例行支氣管袖式切除(右肺上葉癌，腫瘤侵犯右肺上葉支氣管開口)，支氣管吻合用3-0 prolene縫線連續(xù)縫合。切口內(nèi)放置胸腔閉式引流。

圖1 經(jīng)切口保護(hù)套置入胸腔鏡和器械，扶鏡手雙手“把持”腔鏡，容易疲勞 圖2 肺血管和支氣管盲端變長，形成斜角。A.右肺上葉支氣管斷端；B.右肺上葉尖前段動(dòng)脈斷端；C.右肺上葉靜脈斷端 圖3切割縫合器順利穿過左上肺靜脈

2 結(jié)果

本組192例無圍手術(shù)期死亡，9例由于肺門淋巴結(jié)與血管關(guān)系緊密或術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開胸，中轉(zhuǎn)開胸率為4.7%。并發(fā)癥11例(5.7%)，其中肺漏氣(術(shù)后胸腔閉式引流漏氣>5天)6例，術(shù)后7～16天拔除胸管；心律失常4例(室上性心動(dòng)過速3例，心房纖顫1例)，抗心律失常藥物治療后恢復(fù)竇性心律；下肢深靜脈血栓1例，介入引導(dǎo)下放置下腔靜脈血管濾網(wǎng)，抗凝、溶栓治療后痊愈。手術(shù)時(shí)間85～230(112.4±37.2)min，術(shù)中出血量50～410(103.4±53.8)ml，清掃淋巴結(jié)9～24(13.8±6.3)枚。無肺漏氣的186例胸腔閉式引流時(shí)間1～4(1.9±1.3)d。住院時(shí)間5～23(6.4±2.4)d。病理類型：腺癌136例，鱗癌43例，小細(xì)胞癌9例，腺鱗癌4例。pTNM分期ⅠA期34例，ⅠB期51例，ⅡA期49例，ⅡB期34例，ⅢA期24例。102例術(shù)后接受輔助化療。192例隨訪時(shí)間1～35個(gè)月，平均10.3月，其中72例>24個(gè)月。17例術(shù)后15～34個(gè)月復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中肺內(nèi)復(fù)發(fā)1例，縱隔或頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)2例，胸膜轉(zhuǎn)移2例，腎上腺轉(zhuǎn)移3例，腦轉(zhuǎn)移4例，骨轉(zhuǎn)移5例，無死亡。

3 討論

2011年Gonzalez等[2]首次報(bào)道單孔胸腔鏡肺葉切除。在亞洲，中國臺(tái)灣首先報(bào)道，隨后中國香港、韓國相繼開展，從2013年開始中國大陸掀起了單孔胸腔鏡肺葉切除的高潮[3]。我科2009年開始全腔鏡肺葉切除，經(jīng)歷了多孔、兩孔、單孔的漸變過程，由于3種術(shù)式發(fā)生在不同的時(shí)間段，而且不同的術(shù)者手術(shù)熟練程度、適應(yīng)證的選擇等差別較大，難以進(jìn)行比較。本文總結(jié)本治療組對(duì)單孔胸腔鏡肺葉切除的經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，探討其手術(shù)特點(diǎn)與近期療效。

3.1 操作要領(lǐng)

3.1.1 切口的選擇 與一些文獻(xiàn)報(bào)道[4，5]不同，本組不論是肺上、中、下葉，均采用腋中線第5肋間切口，這樣是為了上下兼顧，特別是清掃縱隔淋巴結(jié)時(shí)不會(huì)離靶區(qū)太遠(yuǎn)，即使需要中轉(zhuǎn)開胸也非常順暢(第4肋間在開胸時(shí)有肩胛骨的阻擋)。

3.1.2 扶鏡手的技術(shù) 本組扶鏡手站于患者背側(cè)(術(shù)者對(duì)側(cè))。Gonzalez-Rivas等[6]報(bào)道上葉切除扶鏡手站于術(shù)者對(duì)側(cè)，下葉切除站于術(shù)者同側(cè)。單孔胸腔鏡手術(shù)不放置trocar，胸腔鏡和操作器械均經(jīng)一個(gè)小切口進(jìn)入，扶鏡手對(duì)腔鏡的操控從“扶”變?yōu)椤鞍殉帧?圖1)，將鏡身盡量貼近切口上緣，占用盡量小的空間，通過調(diào)節(jié)深度接近靶區(qū)，通過旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)按鈕調(diào)節(jié)鏡頭角度，避免大范圍擺動(dòng)鏡身，占用術(shù)者術(shù)野外的操作空間。

3.1.3 肺血管的處理 單孔胸腔鏡缺少能放入切割縫合器的輔助孔，在切割縫合器穿越肺血管特別是上肺動(dòng)、靜脈時(shí)，會(huì)因?yàn)榻嵌葐栴}遇到困難，這也是習(xí)慣于多孔肺葉切除的術(shù)者起初遇到的最大挑戰(zhàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是盡量游離血管至足夠長度，清除周圍可能阻擋切割縫合器穿越的淋巴結(jié)和結(jié)締組織，使用可彎曲的切割縫合器，必要時(shí)將支氣管或血管用絲線牽拉以便切割縫合器通過。

3.1.4 縱隔淋巴結(jié)清掃 單孔胸腔鏡的切口位于側(cè)前胸壁，在清掃后縱隔淋巴結(jié)特別是第4、7組時(shí)，術(shù)野的顯露較差，要求手術(shù)床適度向腹側(cè)位傾斜，助手將左(右)主支氣管適度前壓，暴露術(shù)野，由于操作在很窄小的隧道樣空間中，淋巴結(jié)最好不要抓持，因?yàn)樽コ帚Q會(huì)阻擋術(shù)野暴露和操作。

3.2 術(shù)式特點(diǎn)

3.2.1 術(shù)后疼痛減輕 一些文獻(xiàn)報(bào)道[7,8]單孔胸腔鏡術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分優(yōu)于多孔，存在顯著差異。這是由于多孔手術(shù)的trocar通常位于腋后線第7或第8肋間，這里的肋間隙較狹窄，鏡身的下壓或上翹，對(duì)肋骨、肋間神經(jīng)擠壓明顯，是造成術(shù)后疼痛的主要原因。

3.2.2 手術(shù)更接近開放手術(shù) 在多孔胸腔鏡手術(shù)中，由于鏡頭和器械從不同的位置和角度接近靶區(qū)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“鏡頭與器械脫離”的現(xiàn)象，即“鏡頭找不到器械”或“器械不能到達(dá)鏡頭顯示的靶區(qū)”。單孔胸腔鏡技術(shù)腔鏡與器械同在一個(gè)切口，一個(gè)方向，術(shù)者的方向感、距離感更好，更容易接近靶區(qū)，容易學(xué)習(xí)，只要有前入路開胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，都比較易于掌握單孔胸腔鏡技術(shù)[4]。

3.2.3 條件要求低 手術(shù)操作幾乎是術(shù)者一個(gè)人完成，既節(jié)約人力，也沒有很高的手術(shù)團(tuán)隊(duì)技術(shù)要求。

3.3 局限性

3.3.1 切口窄小 在3.5～5 cm狹小的空間內(nèi)，既要放置腔鏡，又有多個(gè)操作器械，器械互相干擾，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)相互“打架”、“攪拌”現(xiàn)象。手術(shù)應(yīng)該盡量使用口徑小的腔鏡(5 mm)、有弧度的雙關(guān)節(jié)器械，腔鏡盡量貼近切口上緣，給操作器械留下空間。

3.3.2 多角度的合作變成單角度操作 單孔胸腔鏡是從同一個(gè)角度、同一個(gè)方向操作，沒有其他方向的協(xié)助，特別是比較復(fù)雜手術(shù)，沒有另外一個(gè)方向的幫助就像少了一個(gè)手臂。這就要求術(shù)者有非常扎實(shí)的解剖知識(shí)，熟練掌握從前入路一個(gè)方向操作來完成手術(shù)。

3.3.3 血管和支氣管切割面的“盲端”變長 由于單孔的切割縫合器只能由一個(gè)方向進(jìn)入胸腔，特別是對(duì)上葉血管和支氣管，往往不能達(dá)到貼近根部的垂直切割，致使切割后血管和支氣管盲端變長、形成斜角(圖2)，理論上有血栓形成的可能性，支氣管胸膜瘺的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大。術(shù)者應(yīng)盡量避免以斜度很大的角度處理血管或支氣管，調(diào)整切割縫合器的角度，使其盡量與血管或支氣管垂直，貼近根部。

3.3.4 扶鏡手容易疲勞 扶鏡手一般站在術(shù)者對(duì)面。由于切口位于腹側(cè)，扶鏡手必須雙手像“握旗桿”握持腔鏡，容易疲勞(圖1)。可以用7號(hào)線或棉絲帶繞腔鏡桿一周，固定在背側(cè)，緩解扶鏡手的疲勞感[9]。金宇星等[10]報(bào)道采用機(jī)械固定腔鏡的方法“解放”扶鏡手，其缺點(diǎn)是靈活性差，術(shù)中需要術(shù)者不斷調(diào)整腔鏡位置。

3.3.5 手術(shù)器械的限制 目前通用的切割縫合器為單關(guān)節(jié)彎曲，靈活性較差，不能滿足單孔的需求。線性不可彎曲的腔鏡也不適合單孔手術(shù)[5]。

總之，對(duì)單孔技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者來說，單孔胸腔鏡肺葉切除治療肺癌安全、有效。由于開展的時(shí)間較短，病例較少，特別是遠(yuǎn)期療效還沒有足夠?qū)Ρ确治鰯?shù)據(jù)，它能否成為主流手術(shù)方式替代多孔胸腔鏡肺葉切除還有待時(shí)間的檢驗(yàn)[11]。術(shù)者應(yīng)該根據(jù)自身的技術(shù)特長和腫瘤的特征，選擇是否行單孔肺葉切除，不要盲目跟風(fēng)，放棄自己擅長的手術(shù)方法，畢竟肺癌手術(shù)是以安全性和徹底性為前提。

目前，一些新的單孔胸腔鏡肺葉切除的方法相繼報(bào)道，如2.5 cm切口單孔肺葉切除[12]、經(jīng)劍突下單孔肺葉切除[13]，經(jīng)臍單孔肺葉切除的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)取得成功[14]。但胸腔鏡技術(shù)真正的大發(fā)展，還有賴于腔鏡器材的創(chuàng)新、迭代，我們期待單孔機(jī)器人、無線胸腔鏡、裸眼3D腔鏡和更加靈活多關(guān)節(jié)的切割縫合器等尖端技術(shù)的問世，為單孔胸腔鏡技術(shù)帶來更加美好的明天。

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