祝 亮 張昊淼 張 顯 魏 強(qiáng)

永城市中心醫(yī)院，河南 永城 476600

腦出血發(fā)病率約占全部腦卒中的30%，其中以高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化所致的腦出血最為常見(jiàn)，對(duì)該類患者的臨床治療多主張外科手術(shù)治療；該病多發(fā)于50～70歲中老年，手術(shù)耐受性較差，常規(guī)傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷極大，術(shù)后恢復(fù)普遍不佳[1-4]。隨著微創(chuàng)血腫清除術(shù)的日益成熟，有效避免了傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大的缺陷，極大程度上提升了高血壓腦出血患者的生存率，該術(shù)式操作方式有軟通道、硬通道兩種，臨床對(duì)不同通道治療高血壓腦出血存在較大爭(zhēng)議[5-6]，鑒于此，筆者將我院收治的116例高血壓腦出血患者分別給予不同通道下微創(chuàng)血腫清除手術(shù)，旨在為臨床選取合適的治療方案提供有價(jià)值的臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料將2014-03—2017-03在永城市中心醫(yī)院住院治療的116例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，2組患者均行微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，其中60例行立體定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)(軟通道組)，男39例，女21例，年齡52～69(61.37±7.64)歲，發(fā)病時(shí)間(15.84±10.97)h，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為(9.84±1.85)分，血腫量為(36.71±8.29)mL，合并糖尿病18例；56例行立體定向硬通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)(硬通道組)，男32例，女24例，年齡51～68(61.50±7.81)歲，發(fā)病時(shí)間(15.52±11.01)h，入院時(shí)GCS為(9.71±1.90)分，血腫量為(37.21±8.30)mL，合并糖尿病14例。2組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、GCS評(píng)分、血腫量等一般臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)發(fā)病至住院治療時(shí)間≤3 d；(3)血腫量>30 mL；(4)符合微創(chuàng)血腫清除手術(shù)指征[3]；(5)本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)；(6)患者或患者家屬均知情研究?jī)?nèi)容并自愿簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非高血壓腦出血；(2)凝血功能障礙或出血性疾??；(3)自身性免疫功能障礙；(4)病程進(jìn)展迅猛，預(yù)估生存率<5 d；(5)嚴(yán)重肝、腎等器官功能障礙；(6)聽(tīng)覺(jué)、神經(jīng)功能異常不能配合術(shù)后相關(guān)檢查患者。

1．3方法2組患者均給予微創(chuàng)血腫清除術(shù)，術(shù)前先行CT定位確認(rèn)穿刺點(diǎn)、不同通道穿刺深度、穿刺針長(zhǎng)度，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、防治及對(duì)癥治療并發(fā)癥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等。軟通道組在局部浸潤(rùn)麻醉后，依據(jù)CT定位結(jié)果將硅膠引流管長(zhǎng)度確認(rèn)，再行顱骨鉆孔，并切開(kāi)硬腦膜，將腦穿針插入血腫區(qū)域，待抽出液體后再置入硅膠引流軟管，并建立軟通道引流，清除殘留血腫，引流期間每日采用血腫液化劑沖洗3次；硬通道組則局部浸潤(rùn)麻醉后，將穿刺針固定于槍式電鉆，采用垂直進(jìn)針?lè)绞阶源┐厅c(diǎn)進(jìn)入硬腦膜，穿刺針拔出后有落空出現(xiàn)則置換塑料針芯，將其置入血腫中心偏外后連接側(cè)管，并使用注射器行血腫抽吸，待抽吸一般血腫后，便置入血腫粉碎機(jī)器，用沖洗液沖洗至液體變淡后拔除血腫粉碎器，最后注入血腫液化劑并夾閉側(cè)管，再于4 h后開(kāi)放側(cè)管進(jìn)行引流，引流沖洗頻率為3次/d。2組患者留管時(shí)間不得>1周，經(jīng)病理學(xué)檢查血腫清除完畢便可拔除穿刺針。

1．4觀察指標(biāo)采用多田公式[4]分別計(jì)算術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血腫量；分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月通過(guò)電話或門診隨訪的方式對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力(ADL)評(píng)分，同時(shí)記錄術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生率，并對(duì)所有患者給予為期6個(gè)月的術(shù)后隨訪，以統(tǒng)計(jì)生存率。

2 結(jié)果

2．1 2組患者手術(shù)前后血腫量的比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前2組患者血腫量對(duì)比無(wú)差異；術(shù)后2組患者血腫量均有顯著下降，但軟通道組患者各時(shí)間點(diǎn)的血腫量高于硬通道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)前后血腫量的比較

注：與同組治療前比較，△P<0.05

2．2 2組患者日常生活能力(ADL)評(píng)分的比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前2組患者ADL評(píng)分對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后2組患者ADL評(píng)分均得到顯著改善，但軟通道患者各時(shí)間點(diǎn)ADL評(píng)分均高于硬通道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者日常生活能力(ADL)評(píng)分的比較分)

注：與同組治療前比較，△P<0.05

2．3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，軟通道組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.67%，較對(duì)照組的10.71%少；術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)生存率高達(dá)86.67%，較對(duì)照組的71.43%高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

顱內(nèi)血腫的進(jìn)展常伴隨多種原發(fā)或繼發(fā)性損傷，是腦出血患者病理、生理變化的核心基礎(chǔ)，微創(chuàng)血管清除術(shù)能迅速緩解患者血腫占位效應(yīng)，盡可能減少血腫壓迫神經(jīng)元組織的時(shí)間，使神經(jīng)元的恢復(fù)可能性增加，并迅速降低顱內(nèi)壓，避免繼發(fā)性損傷導(dǎo)致的病情惡化，該術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，亦避免了傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)時(shí)大面積暴露所致的感染風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)顱內(nèi)正常組織的損傷，已成為治療高血壓腦出血的首選治療方式[8-10]。

微創(chuàng)血腫清除術(shù)又分為軟通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)和硬通道血腫清除術(shù)，隨著應(yīng)用的深入，關(guān)于通道的選擇存在較多爭(zhēng)議[11-13]，如凡奇[14]的研究指出，采用硬通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血觀察組總有效率高達(dá)90.40%，而軟通道治療的對(duì)照組僅為75%，其術(shù)后并發(fā)癥、患者ADL評(píng)分均高于軟通道治療的對(duì)照組，認(rèn)為硬通道微創(chuàng)手術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值相對(duì)較高；同時(shí)，李玉輝等[15]的研究則指出，采用不同通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)時(shí)，軟通道組與硬通道組病死率、血腫清除率并無(wú)顯著差異，認(rèn)為軟硬通道治療效果均良好，應(yīng)依據(jù)其具體適應(yīng)證區(qū)別對(duì)待；而在張龍等[16]的研究又指出，軟通道微創(chuàng)手術(shù)安全性較硬通道組高，其研究中軟通道組術(shù)后并發(fā)癥較硬通道組減少。但本研究中，筆者通過(guò)對(duì)我院116例高血壓腦出血患者給予軟通道或硬通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)則發(fā)現(xiàn)，軟通道組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血腫量雖略高于硬通道，究其原因，筆者認(rèn)為這與硬通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)使用的穿刺針有關(guān)，該穿刺針均配備血腫碎吸設(shè)備，利于血腫粉碎及清除，且穿刺針極其銳利，能在穿刺過(guò)程中自行固定，不存在脫落風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。但術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪時(shí)，軟通道組患者ADL評(píng)分高于對(duì)照組，且術(shù)后6個(gè)月時(shí)軟通道組生存率高達(dá)86.67%，顯著高于硬通道組的71.43%，提示軟通道組清除血腫效率雖略低于硬通道，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后等情況均優(yōu)于硬通道，這與張龍等的研究相似。究其原因，硬通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)的開(kāi)展中，穿刺針雖能迅速深入血腫部位，其操作較軟通道所使用的硅膠引流管相對(duì)省時(shí)省力，但鉆顱過(guò)程中，易傷及正常腦組織、神經(jīng)纖維，且穿刺針不具備變形特征，穿刺中不能調(diào)節(jié)進(jìn)針?lè)较?，?dāng)出現(xiàn)穿刺偏離后往往需再次穿刺操作，增加穿刺風(fēng)險(xiǎn)；而軟通道組采用的硅膠引流管前段具多側(cè)孔盲端，在置入操作時(shí)能對(duì)腦組織、神經(jīng)纖維進(jìn)行分離，盡可能減少對(duì)腦組織、神經(jīng)纖維的影響；同時(shí)，硅膠引流管不僅質(zhì)地柔軟，能依據(jù)需求對(duì)引流管方位進(jìn)行調(diào)節(jié)，還具變形特征，其引流效果不受血腫腔形態(tài)影響，能維持平穩(wěn)的血腫清除效率，且引流管還能防止液體逆流，減少顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，并能實(shí)施監(jiān)測(cè)腦壓，便于術(shù)者及時(shí)糾正腦壓[19-20]。但有研究[21-23]認(rèn)為，軟通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)在切口感染、管道固定、血腫清洗等方面存在一定局限性，且術(shù)中易發(fā)生硬腦膜撕裂，而本案研究中尚未發(fā)生以上情況，這可能與術(shù)者操作有關(guān)[25-28]?？偠灾?，筆者認(rèn)為，在開(kāi)展微創(chuàng)血腫清除術(shù)時(shí)，術(shù)前對(duì)血腫大小、形態(tài)進(jìn)行綜合分析，并對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，以減少二次穿刺風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中操作細(xì)心，保持準(zhǔn)確的置管方向，并嚴(yán)密控制抽吸負(fù)壓及速度，盡可能減少醫(yī)源性腦損傷[29-31]。

軟通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)能靈活調(diào)節(jié)引流管方向，且質(zhì)地透軟，并能實(shí)時(shí)檢測(cè)腦壓，對(duì)腦組織的損傷相對(duì)較小，能在一定程度內(nèi)減少顱內(nèi)感染、再出血的發(fā)生率，利于預(yù)后。

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