張朝華 劉旭幫 郝冬琴
鄭州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū),河南 鄭州 450000
房顫與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān),臨床上通過給予維生素K拮抗劑或直接的血栓素抑制劑能夠顯著降低原發(fā)性或復(fù)發(fā)性腦卒中的發(fā)生率[1-2]。由于大部分房顫患者無明顯臨床表現(xiàn),許多患者直至發(fā)生缺血性腦卒中仍未診斷[3]。部分研究推薦,對于腦卒中患者應(yīng)給予持續(xù)的24 h心電圖檢查以排除潛在的房顫,即便如此仍有5%的患者漏診,需要更長時(shí)間的跟蹤檢測,這在實(shí)踐中存在實(shí)際的困難[4-7]。有學(xué)者認(rèn)為,心源性腦卒中的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于血管來源的栓塞,但對于未得到診斷的腦卒中患者,其與既往存在房顫的患者相比,腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期預(yù)后[8-11]。本研究旨在探究腦卒中后房顫對腦卒中復(fù)發(fā)的影響,以對臨床診療提供參考。
1.1研究對象選擇2014-01—2016-01鄭州人民醫(yī)院治療的缺血性腦卒中患者148例,男88例,女60例,年齡(62.5±13.0)歲。所有患者行顱腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。對其進(jìn)行隨訪,重點(diǎn)關(guān)注新發(fā)房顫患者與未出現(xiàn)房顫患者。本研究所有相關(guān)操作內(nèi)容均經(jīng)患者本人知情同意。
1.2相關(guān)指標(biāo)分析通過查閱病歷資料獲得研究對象的基本信息,既往病史,包括房顫史、既往缺血性休克、高血壓、糖尿病、慢性心力衰竭、冠心病及脂質(zhì)代謝異常等,患者出院后1 a內(nèi)治療與再次入院的情況,抗凝藥物的使用等。原發(fā)性腦卒中發(fā)病前或發(fā)病過程中診斷出房顫的患者定義為“既往存在房顫”。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析,使用Kaplan-Meier生存數(shù)據(jù)表示新診斷房顫與腦卒中復(fù)發(fā)的比例,隨訪時(shí)間終止至患者死亡或研究時(shí)間點(diǎn);依據(jù)患者的房顫狀態(tài)對腦卒中復(fù)發(fā)的生存曲線進(jìn)行分層,通過Log-Rank檢驗(yàn)對曲線進(jìn)行比較;Cox風(fēng)險(xiǎn)比例分析獲得腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
如表1所示,148例患者初次腦卒中出院1 a內(nèi)4.5%(95%CI2.4%~5.3%)的患者新發(fā)房顫;多變量分析顯示,腦卒中后新發(fā)房顫唯一獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素是年齡[風(fēng)險(xiǎn)比(HR)為1.4,95%CI1.0~1.8]。
表1 納入患者的基本信息
原發(fā)腦卒中后1 a內(nèi),14.2%(95%CI13.1%~15.0%)的患者因腦卒中復(fù)發(fā)入院,其中7例診斷為新發(fā)房顫;新發(fā)房顫在復(fù)發(fā)性腦卒中的Kaplan-Meier值為19.1%(95%CI13.0%~29.9%),既往有房顫史的患者為4.7%(95%CI3.5%~7.3%),未出現(xiàn)房顫的患者為4.5%(95%CI3.3%~5.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,圖1)。調(diào)整年齡、性別、抗血栓治療、住院次數(shù)等相關(guān)因素后顯示,新診斷的房顫是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素(HR=5.8,95%CI3.5~9.8)(表2)。新發(fā)房顫及腦卒中復(fù)發(fā)的患者中,15.5%的患者在腦卒中發(fā)生前已診斷出房顫,其中2/3的患者在卒中復(fù)發(fā)前已接受華法林治療,55.8%的患者入院同時(shí)房顫得以診斷,30.4%的患者在腦卒中后診斷出房顫;新發(fā)房顫為腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素(HR=3.7,95%CI2.0~7.7)。
圖1 對房顫進(jìn)行分層后的生存曲線分析
表2 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素
本研究顯示,新發(fā)房顫可使腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)上升5倍以上,同時(shí),新發(fā)的房顫與既往有房顫史相比,腦卒中復(fù)發(fā)的概率顯著增加。腦卒中通常表現(xiàn)為不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙,且經(jīng)治療與康復(fù)鍛煉后很大一部分患者仍然存在后遺癥[12-13]。腦卒中的復(fù)發(fā)可在既往患病的基礎(chǔ)上進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量、社會(huì)功能及遠(yuǎn)期預(yù)后,因此,目前對腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防一直是臨床診療與研究的主要內(nèi)容[14-16]。
文獻(xiàn)報(bào)道顯示,新發(fā)房顫與腦卒中高復(fù)發(fā)率相關(guān)[17-18]。有研究對腦卒中患者進(jìn)行48 h~1周的連續(xù)動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示存在新發(fā)房顫的概率約為5%,隨著檢查時(shí)間的延長,發(fā)病率可達(dá)28%左右。在無動(dòng)態(tài)心電圖檢測的一項(xiàng)隨機(jī)研究中,對急性缺血性腦卒中連續(xù)治療的3個(gè)月內(nèi),新發(fā)房顫的概率約為7%[19-20]。
結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)存在以下幾個(gè)方面的問題。首先,復(fù)發(fā)性腦卒中入院后給予24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,本研究中新發(fā)房顫的比例為4.5%,與部分文獻(xiàn)中報(bào)道的結(jié)果相比存在差異[21-23]。其次,雖然本研究中我們通過查閱患者的住院及電子病歷獲得診療病史,但與前瞻性及系統(tǒng)性的研究相比仍存在差異,如不適當(dāng)?shù)牟v選擇及不合適的評價(jià)與分類標(biāo)準(zhǔn)等。第三,對抗凝藥物的使用沒有獲得確切的數(shù)據(jù),因此,其對既往已存在的房顫與新發(fā)房顫的影響無法進(jìn)行對比分析,目前研究顯示其可能為潛在的影響因素[24-25]。同時(shí),我們未對腦卒中的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分層分析,有必要進(jìn)行多中心的隨機(jī)對照研究,擴(kuò)大樣本量,對抗凝藥物的使用與腦卒中的發(fā)病機(jī)制展開進(jìn)一步研究。
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