張炳近，王壯壯，方 威，李 洋，臧 虎

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥(FLLDH)指椎間盤(pán)組織突出位于椎間孔內(nèi)(椎間孔內(nèi)型)或位于椎間孔外側(cè)(椎間孔外型)外，造成腰部疼痛及下肢放射痛，伴有不同程度的皮膚感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能損傷。其發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，Abdullah等[1]報(bào)道發(fā)生率約占全部腰椎間盤(pán)突出癥的9.9%， 發(fā)生率以L4/5多見(jiàn)、L3/4及L5/S1次之，發(fā)生于L2/3報(bào)道較少。我院收治1例60歲巨大極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥患者，為罕見(jiàn)的L2/3間盤(pán)突出，開(kāi)始行影像學(xué)檢查誤診為腰大肌膿腫或腫瘤?，F(xiàn)將其臨床表現(xiàn)和診療過(guò)程進(jìn)行報(bào)道，為臨床診療提供參考。

1 臨床資料

患者男性，60歲，因腰痛伴右下肢放射痛麻木15年加重2月于2016年5月到我院就診。患者訴15年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)腰痛伴右下肢疼痛麻木，近2個(gè)月來(lái)上述癥狀加重，以右下肢疼痛為主，行走障礙，行止痛、理療等對(duì)癥治療未見(jiàn)明顯緩解，無(wú)發(fā)熱，體重未見(jiàn)明顯減輕。查體：腰2、腰3處壓痛、叩擊痛(+)，疼痛沿右大腿前外側(cè)放射至小腿前外側(cè)。右側(cè)小腿外側(cè)感覺(jué)較對(duì)側(cè)稍減退，右側(cè)踇長(zhǎng)伸肌III級(jí)，右側(cè)股四頭肌、股二頭肌IV級(jí)，左下肢主要肌肉肌力V級(jí)，直腿抬高試驗(yàn)雙側(cè)(-)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)右(+)，左(-)。雙側(cè)膝腱反射正常引出，病理征陰性。X線顯示腰椎生理曲度存在，余未見(jiàn)明顯變化。腰CT薄掃：腰椎退行性變。L2/3間盤(pán)水平椎間外側(cè)見(jiàn)大塊占位，CT值密度與間盤(pán)相同，骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞。腰椎MRI檢查橫斷面椎間孔區(qū)表現(xiàn)與CT相同(見(jiàn)圖1、圖2)。血液學(xué)檢查如血沉、C反應(yīng)蛋白均正常。

圖1 術(shù)前腰椎CT 腰2-3右側(cè)多個(gè)層面見(jiàn)大塊占位

開(kāi)始根據(jù)癥狀、查體、影像學(xué)檢查初步診斷為腰大肌占位或膿腫，但經(jīng)仔細(xì)閱片后發(fā)現(xiàn)大塊組織與間盤(pán)組織相連，CT值密度與間盤(pán)相同，其次根據(jù)血液學(xué)檢查排除炎癥，不除外L2/3極外側(cè)型間盤(pán)突出癥，術(shù)中所見(jiàn)和術(shù)后病理也得到證實(shí)。于2016年5月26日全麻下行腰椎后路椎板減壓、神經(jīng)根減壓、間盤(pán)切除、椎體間融合、關(guān)節(jié)突植骨、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見(jiàn)大塊不規(guī)則組織向右側(cè)椎間孔外側(cè)突出，術(shù)后病理示退變間盤(pán)組織(見(jiàn)圖3a)。

圖2 腰椎MRI 腰2-3右側(cè)大塊占位，神經(jīng)根受壓 圖3 病理示退變纖維軟骨(HE染色，X20)

患者術(shù)后疼痛明顯緩解，麻木明顯減輕，第4天佩戴支具下地活動(dòng)良好，術(shù)后7天出院。患者VAS評(píng)分術(shù)前、術(shù)后1周、1月、三月分別為：7分、3分、2分、1分。隨訪12個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

根據(jù)以往報(bào)道極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥于L4/5、L3/4、L5/S1多見(jiàn)，L2/3報(bào)道少見(jiàn)，且多為椎間孔內(nèi)型，本例為椎間孔外型，且突出如此巨大，比較少見(jiàn)。對(duì)于本病的診斷，可能因經(jīng)驗(yàn)不足，閱片不仔細(xì)，易漏診、誤診或誤治，如本例患者椎管內(nèi)未見(jiàn)間盤(pán)突出，而椎體旁見(jiàn)大塊組織，開(kāi)始誤診為腰大肌膿腫或腫瘤。臨床上遇到類似本例患者根性癥狀重，癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不符時(shí)應(yīng)警惕本病的可能，影像學(xué)上見(jiàn)椎間孔內(nèi)或外突出物，則診斷可成立。癥狀一般以下肢放射痛為主，腰痛較輕，體征以高位神經(jīng)根損害為主[2]。有關(guān)研究顯示[3,4]，對(duì)于FLLDH影像學(xué)檢查CT和MRI均能診斷準(zhǔn)確，能夠較好的判斷FLLHD突出程度與節(jié)段，具有極高的臨床價(jià)值。但也有報(bào)道顯示MRI對(duì)FLLDH的診斷價(jià)值不及高分辨率CT[5]。筆者更同意后者，如本例患者M(jìn)RI椎間孔區(qū)所掃層面較少，且未做冠狀面掃描易造成漏診。而CT薄掃直接顯示間盤(pán)突出的部位、大小。所以行CT或MRI檢查時(shí)，應(yīng)包括椎間孔平面的掃描， MRI還應(yīng)包括冠狀面的掃描[6]。X線檢查可見(jiàn)退變、間隙變窄，對(duì)本病無(wú)確診意義。本例患者間盤(pán)組織突出于椎間孔外，MRI右側(cè)神經(jīng)根管未見(jiàn)明顯受壓，易被忽視，引起漏診。高分辨率CT示多個(gè)層面均可見(jiàn)大塊占位，易被誤診為腫瘤。

對(duì)于本病的治療，主要有保守治療、開(kāi)放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)。由于FLLDH間盤(pán)突出部位特殊，多引起持續(xù)劇烈的下肢放射痛，保守治療效果往往不佳，多手術(shù)治療[7]。手術(shù)方式根據(jù)FLLDH病理類型、突出節(jié)段、突出物大小等決定。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)主要有經(jīng)椎板減壓、椎間孔切開(kāi)減壓及經(jīng)橫突間或峽部外緣減壓術(shù)。李敬朝等[8]對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行總結(jié)并提出改良手術(shù)方式,取得較好手術(shù)效果。近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，研究及使用較多，椎間盤(pán)鏡、椎間孔鏡等微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥的治療方面，段麗群等[9]報(bào)道經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥療效顯著，取得與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)慕诏熜АＳ嘘P(guān)研究顯示微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)較大[10]，也無(wú)研究表明微創(chuàng)手術(shù)遠(yuǎn)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[11]。但微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)較多，如近期療效確切，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，是目前的發(fā)展趨勢(shì)，將逐漸成為治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的重要手段。本例患者采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，雖然間盤(pán)突出巨大，時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后恢復(fù)情況令人滿意。隨訪三個(gè)月VAS評(píng)分由7分降為1分。

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