張菁 仇榮星 張?zhí)煊?/p>

瞼緣是皮膚與黏膜的過度移行區(qū)，為眼瞼腫物的多發(fā)區(qū)，腫物的發(fā)病率非常高。而眼瞼的完整結構對維護眼球的視功能發(fā)揮重要作用，同時眼瞼對面部特殊的美容作用，使得人們對眼瞼的外觀有著特殊的審美要求。文獻報道多種激光器包括CO2激光器、氬激光器、鉺激光器等均可用于眼瞼腫物的治療，在徹底去除病灶的同時還能得到很好的美容效果[1-4]。當然不同的激光器也有各自的一些優(yōu)勢。CO2激光的特點為止血效果好，可以治療較深部的組織[5]，而且操作方便、無出血、視野清晰、削除組織準確快速、術后炎癥反應輕等。我們之前已有報道使用超脈沖CO2激光治療眼瞼良性腫瘤取得很好的療效[6]，現在進而觀察其治療淚小點附近腫瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 資料 前瞻性臨床試驗。2016年5月～2017年6月在本科就診的24例眼瞼近淚小點良性腫瘤患者，其中男性8例、女性16例；年齡16～67歲，平均(40.7±14.6)歲；左眼17例、右眼7例；病變位于上眼瞼10例、下眼瞼14例；病變≤5 mm者13例、5～15 mm者11例。眼部檢查包括眼前段照相、裂隙燈檢查和淚道沖洗。對其進行超脈沖CO2激光切除術，術前及術后進行檢查隨訪。隨訪時間為治療后1周、1個月、3個月及半年。近淚小點的標準為腫物的近端距淚小點直徑≤3 mm。

1.2 方法 所有患者在治療室中進行激光治療。激光治療儀為超脈沖CO2激光器(40AES-F; Lumenis, Ltd., 美國)。激光治療時光斑大小為120～300 μm，超脈沖CO2激光(波長10 600 nm)能量密度為0.6～21.1 W/mm2。治療前進行2%利多卡因局部麻醉，先用活檢鉗將腫物提起暴露基底部，然后用超脈沖CO2激光最小光斑對準腫物基底部進行精細切割，進而再用較大光斑對基底部做進一步的氣化。治療時眼瞼下置眼瞼壓板對眼球進行保護，注意切割時不要損傷淚小點。所有患者均進行術后病理檢查。術后創(chuàng)面涂抗生素軟膏，創(chuàng)面保持干燥。

2 結果

超脈沖CO2激光治療近淚小點良性腫瘤整個手術過程較快，為5～10 min。術中患者無任何不適。所有患者術后創(chuàng)面干燥，未有感染。術后創(chuàng)面1～2周痂皮脫落，2～4周完全上皮化。術后所有患者都無明顯瘢痕，也無明顯色素沉著。所有患者淚小點都無損傷，隨訪期間淚小管通暢。術后病理結果：色素痣14例、乳頭狀瘤2例、疣2例、脂溢性角化3例、皮脂腺囊腫2例、肉芽增生1例。術后無一例并發(fā)癥發(fā)生。圖1是患者治療前、后照片，該患者病理診斷為色素痣，圖2是病理照片。

圖1. A.治療前；B.治療后即刻；C.治療后1周

圖2. 色素痣的病理照片

3 討論

近淚小點腫物在眼瞼腫物中不多見，但也有一定的發(fā)病率。由于腫物對淚小點吸收淚液功能可能造成影響，淚液對面部的浸漬可能會給患者造成不適，腫物也會一定程度阻擋視線。近淚小點腫物的常規(guī)治療方法是手術切除腫物。因近淚小點腫物的特殊生長位置，切除時可能會破壞淚小點的解剖結構，損傷淚小管，會造成淚小點粘連閉鎖，導致術后溢淚等；因此，傳統(tǒng)手術切除后可能需要重建淚小點。當然傳統(tǒng)手術的精細操作也能避免損傷淚小點，而不需要做淚小點重建及淚道置管，手術時間同樣也比較短，創(chuàng)面小，愈合好，術后并發(fā)癥少。

我們之前也報道了超脈沖CO2激光治療眼瞼良性腫瘤，不僅徹底去除了疾病還取得很好的美容效果，而且簡便、微創(chuàng)。超脈沖CO2激光的輸出模式優(yōu)于傳統(tǒng)CO2激光器。SuperPulse 是一系列短脈寬、高峰值功率的脈沖，其平均能量為設置能量。由于其峰值很高，SuperPulse激光所產生的能量使需要切割的組織細胞中的水瞬間氣化，而僅有極少的熱量被傳導給鄰近的組織。2個SuperPulse 之間間隔時間足夠長以至于鄰近組織在下一個脈沖來臨之前能將熱量釋放出，所以SuperPulse能減少碳化并能最大限度地減少周圍組織的損傷，最大程度地減少瘢痕形成的可能。故應用超脈沖CO2激光治療瞼緣腫物，最終不僅可獲得眼瞼結構上的完整，還可取得容貌上的美觀。而在本研究中，我們觀察應用超脈沖CO2激光治療近淚小點良性腫瘤，結果顯示所有患者治療一次就將腫瘤完全去除，而且術后淚小點結構保留完整，未有粘連和變形，也沒有溢淚等其他并發(fā)癥，隨訪期間淚小管均通暢。整個手術過程非?？欤恍?～10 min。術中無出血或出血少，患者也無任何不適。術后反應輕，也無需包扎，患者術后即刻就可恢復正常的工作、生活。既節(jié)省了手術時間，也減輕了患者的痛苦。雖然傳統(tǒng)手術的精細操作也能避免損傷淚小點，但是整個手術時間還是會較激光手術稍長一些，因為激光手術節(jié)省了術前的常規(guī)消毒、術中止血和術后縫合。傳統(tǒng)手術后需要短時間的包扎，也會對患者的生活造成一定的影響。

當然超脈沖CO2激光治療近淚小點良性腫瘤要取得更好的美容效果，功率的選擇和病變范圍的選擇也有一定的要求。由于功率>1 W可能會加重皮膚的收縮，更易引起術后的瘢痕攣縮，所以治療時盡量將功率控制在1 W以下。由于激光治療后創(chuàng)面的完全上皮化爬行距離為2～4 mm,所以激光切除腫瘤的直徑盡量不要超過10 mm，這樣就大大減少了瘢痕形成的可能性。其禁忌證為惡性腫瘤以及有惡變可能的腫瘤，直徑≥10 mm的腫瘤。

因此超脈沖CO2激光治療近淚小點良性腫瘤值得推廣，可以作為傳統(tǒng)外科手術的一種替代方法，尤其對于面積不大的良性腫瘤。

參考文獻

[1] Bandieramonte G,Lepera P,Moglia D,et al. Laser microsurgery for superficial T1-T2 basal cell carcinoma of the eyelid margins[J]. Ophthalmology, 1997,104(7):1179-1184.

[2] Ghabrial R, Francis IC. Argon and diode laser treatment of benign eyelid lesions[J]. Aust N Z J Ophthalmol, 1994,22(1):45-48.

[3] Borelli C, Kaudewitz P. Xanthelasma palpebrarum: treatment with the erbium:YAG laser[J]. Lasers Surg Med, 2001,29(3):260-264.

[4] Beckman H, Fuller TA, Boyman R, et al. Carbon dioxide laser surgery of the eye and adnexa[J]. Ophthalmology, 1980,87(10):990-1000.

[5] Lieb WE, Klink T, Munnich S. CO2and erbium YAG laser in eyelid surgery. A comparison[J]. Ophthalmologe, 2000,97(12): 835-841.

[6] Zhang J, Duan J, Gong L. Super pulse CO2laser therapy for benign eyelid tumors[J]. J Cosmet Dermatol, 2017.