馬靜雯 董文馨 盧忠

獲得性太田痣樣斑(acquired bilateral nevus of Ota-like macules ，ABNOM)又稱顴部褐青色痣(nevus fuscocaeruleus zygomaticus,NFZ)，也稱為Hori痣，由Hori等[1]在1984年首先描述。其臨床特征為多發(fā)青褐色或灰藍(lán)色斑疹，好發(fā)于雙顴部，也見于鼻根及鼻背、額部、眶下，偶見于面部以外。其患病率約為2.5%(女性患病率為4.2%)[2]。治療色素性疾病常用的調(diào)Q激光如調(diào)Q紅寶石激光、調(diào)Q Nd:YAG激光以及調(diào)Q紫翠玉激光均可用于其治療。本研究回顧分析我科門診在2008年8月～2014年4月使用調(diào)Q紫翠玉激光(波長(zhǎng)為755 nm)治療的114例ABNOM患者的資料，對(duì)其療效進(jìn)行自身對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在本院激光中心診治并隨訪2年以上的ABNOM患者114例，其中女性111例、男性3例，男女比例為0.03。首次治療年齡為10～50歲，平均(32.12±8.26)歲。FitzPatrick皮膚分型Ⅲ～Ⅳ型。皮損分布于顴部101例、鼻背12例、眶下12例、顳部14例、額部10例。皮損呈褐色102例、褐青色5例、青灰色7例。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確；②距末次治療1年以上；③病例資料完備，每次治療都有完整記錄；④可以聯(lián)系到，且愿意配合電話問卷調(diào)查。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有治療史；②治療區(qū)域合并其他色素異常性疾病；③電話訪談無法聯(lián)系到或者不愿配合電話問卷調(diào)查。

1.2 治療方法 采集病史，患者簽署知情同意書，采用Cannon EOS 400D數(shù)碼相機(jī)拍照，每次照片拍攝前均采用相同的曝光強(qiáng)度、拍攝高度和角度。

清潔治療區(qū)，用調(diào)Q紫翠玉寶石激光(波長(zhǎng)為755 nm，脈寬為60 ns，光斑直徑為3 mm，能量密度為5.5～17.6 J/cm2)治療，以出現(xiàn)灰白反應(yīng)為宜。治療間隔6個(gè)月，治療次數(shù)為2～3次。

治療后即刻冷噴，囑患者切勿洗擦治療部位直至皮損處痂皮脫落。外用夫西地酸或多黏菌素B等抗生素軟膏并嚴(yán)格限制日光照射，痂皮脫落后外用防曬霜，并停用祛斑類產(chǎn)品。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，由2名醫(yī)師共同評(píng)估療效，比較治療前、后照片,規(guī)范評(píng)價(jià)皮損消退程度。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[3]。痊愈：色素完全消退；顯效：色素消退≥75%；有效：75%>色素消退≥50%；弱效：50%>色素消退≥25%；無效：色素消退<25%。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%，治愈率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。

2 結(jié)果

114例患者中，發(fā)病年齡≤15歲1例(0.9%)，16～25歲29例(25.4%)，26～35歲42例(36.8%)，36～45歲37例(32.5%)，>45歲5例(4.4%)。

107例患者接受了2次治療，6例接受了3次治療，1例接受了4次治療，平均治療2.07次。在完成2次治療后痊愈10例(8.8%)、顯效33例(28.9%)、有效43例(37.7%)、無效28例(24.6%)，有效率為37.7%，治愈率為8.8%。通過Spearman相關(guān)系數(shù)分析得出，治療年齡越小，療效越好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。所有患者2次激光治療后的效果詳見表1，結(jié)果顯示無黃褐斑的患者療效優(yōu)于伴黃褐斑的患者，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。部分臨床療效見圖1、2。

表1 ABNOM患者2次激光治療后療效評(píng)價(jià)

圖1. 治療前與第2次治療后6個(gè)月患者照片對(duì)比 左側(cè)為治療前；右側(cè)為第2次治療后6個(gè)月

圖2. 治療前、第2次治療后6個(gè)月及第3次治療后6個(gè)月患者照片對(duì)比 左側(cè)為治療前；中間為第2次治療后6個(gè)月；右側(cè)為第3次治療后6個(gè)月

其中，10例患者(8.8%)在末次治療后出現(xiàn)暫時(shí)性色素沉著，未予特殊處理，3個(gè)月左右基本消退。未出現(xiàn)色素減退病例。末次治療后隨訪6個(gè)月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

有文獻(xiàn)[4]表明，紫外線照射、皮膚過敏以及內(nèi)分泌疾病往往是ABNOM的誘因。1984年,Anderson和Parrish提出的選擇性光熱作用理論 (selective photothermolysis)是本病治療的基本原理。基于這一原理,調(diào)Q紫翠玉激光波長(zhǎng)為755 nm，是ABNOM皮損處真皮黑素細(xì)胞中黑素小體的吸收波長(zhǎng)，其脈沖持續(xù)時(shí)間短于黑素小體的熱弛豫時(shí)間，又不至于損傷周圍組織,從而達(dá)到無創(chuàng)傷性治療的目的[5]。調(diào)Q紫翠玉激光治療ABNOM的機(jī)制可以分為2個(gè)階段：第1階段是激光照射瞬間,黑素小體被破壞,進(jìn)而破壞黑素細(xì)胞的過程；第2階段是黑素小體和細(xì)胞殘骸逐漸被巨噬細(xì)胞或成纖維細(xì)胞清除的過程。第2階段一般持續(xù)3個(gè)月以上, 故治療上要有一定的時(shí)間間隔。既往研究[6]表明影響ABNOM療效的因素主要有年齡、性別和皮損色澤等。本研究觀察表明，年齡越小，療效越好，提示本病需要早期治療以取得良好效果。本次研究未發(fā)現(xiàn)性別差異和皮損顏色差異對(duì)療效帶來的顯著影響，可能需要擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步的研究。

ABNOM用激光治療后的副作用主要有色素沉著以及皮膚敏感。由于ABNOM的黑素小體成熟度較低，激光刺激后可能會(huì)出現(xiàn)向成熟階段分化的趨勢(shì)，并且其黑素細(xì)胞更趨向于在血管周圍分布，所以治療過程中出現(xiàn)皮損顏色加深的概率更大[7]。有文獻(xiàn)[8]表明，褐色皮疹更易出現(xiàn)色素沉著。這提示治療前需詳細(xì)詢問患者病史，治療期間進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通，并在治療后適當(dāng)防曬，以減少副作用的發(fā)生。臨床上調(diào)Q紅寶石激光、調(diào)Q Nd:YAG激光以及調(diào)Q紫翠玉激光均可用于其治療,前兩者對(duì)皮損的清除率可能更高，然而不良反應(yīng)如色素沉著、色素減退，甚至瘢痕形成的發(fā)生率也更大[9]。而調(diào)Q紫翠玉激光波長(zhǎng)介于前兩者之間，因此，術(shù)中對(duì)表皮的損傷更小，術(shù)后出現(xiàn)色素沉著的程度及持續(xù)時(shí)間都較短。

臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，合并黃褐斑的患者治療效果往往不佳，也觀察到部分患者激光治療后出現(xiàn)黃褐斑加重的情況，因此治療前詳細(xì)的病史采集、體檢以及術(shù)前談話非常重要。文獻(xiàn)尚有使用聯(lián)合療法治療ABNOM的報(bào)道，比如大光斑低能量調(diào)Q Nd:YAG激光聯(lián)合紅寶石激光治療合并黃褐斑的ABNOM患者，不過仍有黃褐斑加重的風(fēng)險(xiǎn)[10]。也可同時(shí)口服氨甲環(huán)酸治療，但需詳細(xì)詢問病史，注意口服藥物的禁忌。因合并黃褐斑的患者，其黃褐斑的發(fā)生往往在ABNOM之后，因此早期治療對(duì)于ABNOM的有效清除尤為重要。

與傳統(tǒng)的調(diào)Q激光相比，皮秒激光脈寬更窄，非特異性損傷更小。有初步研究表明，皮秒激光對(duì)于ABNOM治療的副作用更加輕微，其療效值得進(jìn)一步的探討。對(duì)于合并黃褐斑以及調(diào)Q激光治療不佳的患者，皮秒激光不失為一個(gè)較好的選擇[11]。

本研究表明，調(diào)Q紫翠玉激光是治療ABNOM安全、有效的方法。當(dāng)然，為了探討新的治療設(shè)備及手段，更多的研究仍有待進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

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