王曉麗 唐娟

[摘要] 目的 探討急性腦血管?。ˋCVD）早期心電圖QTcd參數(shù)與神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分的相關(guān)性。 方法 回顧性分析2016年7月～2017年6月東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病1～12 h內(nèi)中風(fēng)患者98例，按照NIHSS評(píng)分分組，NIHSS評(píng)分<7分為輕度（32例）；7分≤NIHSS評(píng)分<15分為中度（39例），NIHSS評(píng)分≥15分為重度（27例），采用單因素方差分析、χ2檢驗(yàn)及多元線性回歸法比較三組心電圖QTcd參數(shù)差異及其與NIHSS評(píng)分相關(guān)性。 結(jié)果 NIHSS評(píng)分重度患者QTcd參數(shù)較輕、中度患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），中度患者與輕度患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），QTcd與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)（R = 0.467，P < 0.05）。 結(jié)論 ACVD早期心電圖QTcd參數(shù)可為預(yù)測(cè)ACVD病情危重程度提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 急性腦血管?。恍碾妶D；QTcd；神經(jīng)功能缺損評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.04 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（b）-0060-04

Study of correlation between electrcardiogram QTcd and NIHSS score in early patients with acute cerebrovascular diseases

WANG Xiaoli1 TANG Juan2

1.Department of Emergency， Jiangsu Province， Yancheng 224000， China； 2.Department of Electrocardiogram， Eastnorth University Affliated Yancheng Hospital， Jiangsu Province， Yancheng 224000， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between electrcardiogram QTcd with NIHSS score in patients with acute cerebrovascular diseases. Methods The data of 98 inpatients within 1-12 h after stroke from July 2016 to June 2017 in Department of Neurology of Eastnorth University Affliated Yancheng Hospital were analyzed retrospectively. They were devided into three groups according to NIHSS score： NIHSS score <7 scores was mild （32 cases）， 7 scores≤NIHSS score <15 scores was moderate （39 cases）， NIHSS score≥15 scores was severe （27 cases）， electrcardiogram QTcd in three groups was compared and analyzed by univariate analysis， χ2 test， multivariate linear regression. Results QTcd parameter of severe patients was compared with mild patients and moderate patients， the differences were statistically significant （P < 0.05）， those of mild patients and moderate patients were comared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）， QTcd was positively correlated with NIHSS score （R = 0.467， P < 0.05）. Conclusion Electrocardiogram QTcd is a better indicator to determine the severity in early patients with acute cerebrovascular diseases.

[Key words] Acute cerebrovascular diseases； Electrcardiogram； QTcd； NIHSS score

急性腦血管?。╝cute cerebrovascular diseases，ACVD）又被稱為腦卒中或中風(fēng)，和心臟病、腫瘤并列人類(lèi)三大致死原因，具有高致殘率及死亡率等特點(diǎn)。中國(guó)作為最大的發(fā)展中國(guó)家，腦血管病的發(fā)病率及死亡率遠(yuǎn)高于西方國(guó)家，其中腦卒中并發(fā)心臟損害是腦血管病死亡的主要原因之一，發(fā)生率為62%～90%[1]。2010年腦卒中治療指南要求在發(fā)病早期24 h內(nèi)需完善心電圖檢查[2]。本研究對(duì)東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）對(duì)起病12 h內(nèi)ACVD患者早期心電圖QTcd參數(shù)進(jìn)行相關(guān)研究，以期早期發(fā)現(xiàn)及治療，為改善ACVD 患者預(yù)后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年7月～2017年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦血管病患者98例，其中男57例，女41例，年齡39～82歲，平均（66.53±11.68）歲，包含缺血性腦卒中58例，腦出血37例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，均經(jīng)頭顱CT、MRI或腰穿檢查確診，符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]。病情按照NIHSS評(píng)分分輕度、中度、重度，參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分<7分為輕度神經(jīng)功能缺損；7分≤NIHSS評(píng)分<15分為中度，NIHSS評(píng)分≥15分為重度神經(jīng)功能缺損。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間1～12 h以內(nèi)，血清肌鈣蛋白正常者；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有已知心臟病史，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、先天性心臟病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、心律失常及其他心電圖異常；有全身感染性疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、吸毒及嚴(yán)重肝腎功能損害及電解質(zhì)紊亂患者；未接受已知能影響自主神經(jīng)活性的藥物如激素、β受體阻滯劑等。

1.2 方法

1.2.1 本研究為回顧性分析，所有患者均在入院后采集一般臨床資料，完成心電圖、肌鈣蛋白及常規(guī)檢查。納入研究患者均按急性腦卒中的一般標(biāo)準(zhǔn)治療方法接受治療。

1.2.2 采用北京麥迪克斯12導(dǎo)同步心電圖機(jī)描記心電圖，必要時(shí)增加導(dǎo)聯(lián)數(shù)和心電圖掃描次數(shù)。QT間期測(cè)量方法：以Q波起始為起點(diǎn)，以T波降支與等電線交點(diǎn)為QT間期終點(diǎn)，U波明顯時(shí)以T波與U波的谷底為終點(diǎn)，總的測(cè)量導(dǎo)聯(lián)數(shù)不少于8個(gè)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)至少連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期的QT間期，取其平均值。計(jì)算方法：QT間期離散度（QTd）=最大QT問(wèn)期（QTmax）-最小QT問(wèn)期（QTmin）；校正QT間期離散度（QTcd）=最大校正QT問(wèn)期（QTc）-最小QTc，QTc以Bazetts公式計(jì)算，Bazetts公式：QTc=QT/√RR，RR：標(biāo)準(zhǔn)化的心率值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用多元線性回歸法分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

三組患者飲酒、吸煙及高血壓、糖尿病構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。入院后完善檢查顯示隨機(jī)血糖、超敏C反應(yīng)蛋白及電解質(zhì)指標(biāo)三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而NIHSS評(píng)分重度患者其收縮壓及心電圖QTcd參數(shù)與輕、中度患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而輕、中度患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 QTcd與NIHSS評(píng)分相關(guān)性分析

多元線性回歸分析結(jié)果顯示：心電圖QTcd參數(shù)與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)R值為0.467，，建立回歸方程為NIHSS評(píng)分 = 5.390+0.048×QTcd（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

ACVD一般是由于腦部的血液循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生了障礙，如腦部的血栓突然形成造成缺血性腦梗死，或腦血管的突然破裂導(dǎo)致腦出血，可以出現(xiàn)例如肢體偏癱、共濟(jì)失調(diào)或失語(yǔ)等臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。有研究表明 ACVD 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損害的同時(shí)，也可引起繼發(fā)的心肌損傷[4]，而心臟的泵功能減弱又會(huì)對(duì)本就缺血缺氧的腦病變區(qū)域造成延遲供血不足的二次缺血打擊，出現(xiàn)持續(xù)加重的缺血損傷，嚴(yán)重影響腦卒中的結(jié)局和預(yù)后[5]。故早期發(fā)現(xiàn)ACVD合并心肌損傷患者，實(shí)行腦心同治對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。

近年來(lái)針對(duì)ACVD患者心肌酶譜異常的相關(guān)研究甚多，研究表明心肌肌鈣蛋白T（cTnT）可作為ACVD合并腦心綜合征病情的評(píng)估指標(biāo)[6]，是早期診斷心肌損傷及急性腦血管病的重要指標(biāo)之一[7]。我院在此次研究中納入患者起病均在1～12 h內(nèi)，入院后即留取cTnT血液樣本，選取肌鈣蛋白測(cè)值正?；颊?，我科基于以下考慮以期發(fā)現(xiàn)該類(lèi)患者心電圖QTcd參數(shù)改變特征。心肌損傷標(biāo)志物的代謝動(dòng)力學(xué)表明心肌損傷時(shí)心肌細(xì)胞壞死釋放肌鈣蛋白入血液，其中少部分cTnT作為游離形式或胞質(zhì)成分在心肌損傷后迅速釋放入血，其中約為 94%的cTnT與心肌纖維結(jié)合，結(jié)合形式的cTnT釋放緩慢，導(dǎo)致cTnT檢測(cè)需等待6 h的診斷“空窗期”[8]。故ACVD患者早期未出現(xiàn)心肌細(xì)胞壞死或心肌損傷面積范圍較小時(shí)，其血液中cTnT早期檢出陽(yáng)性率較低，容易貽誤診療時(shí)機(jī)，如心電圖能早期提供診斷依據(jù)尤為重要。

ACVD患者合并心臟功能異常出現(xiàn)心電圖改變時(shí)，最常見(jiàn)為QT間期延長(zhǎng)[9]。QT間期延長(zhǎng)發(fā)生率占45%～71%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者、64%的顱內(nèi)出血以及38%的腦卒中患者[10]。故本研究選取心電圖QTcd參數(shù)進(jìn)行研究。我院急診科將隨機(jī)選取某時(shí)間段內(nèi)來(lái)院治療的患者序貫入組，在對(duì)患者一般臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，三組患者中，NIHSS評(píng)分重度組其收縮壓及心電圖QTcd參數(shù)與輕、中度組有顯著差異，而輕、中度組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另在對(duì)不同NIHSS評(píng)分分組行多元線性回歸法分析發(fā)現(xiàn)，QTcd參數(shù)與NIHSS具有相關(guān)性，R值為0.467（P < 0.05），呈正相關(guān)。綜合以上研究提示ACVD在NIHSS評(píng)分≥15分時(shí)，其同期反映心肌損傷的心肌酶指標(biāo)未出現(xiàn)異常時(shí)，其心肌電生理不穩(wěn)定性已出現(xiàn)。其原因與ACVD時(shí)自主神經(jīng)功能異常有關(guān)。正常的心臟功能和節(jié)律通過(guò)支配到心臟上的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的平衡活動(dòng)共同維持，心肌電活動(dòng)和舒縮活動(dòng)通過(guò)交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素和迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿共同調(diào)控[11]。Burgdorf團(tuán)隊(duì)用123I-MIBG示蹤劑評(píng)估腦心綜合征中心交感神經(jīng)的功能[12]，表明ACVD時(shí)心臟功能異常有交感神經(jīng)參與。Hasan[13]研究亦指出，心臟在交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的協(xié)同調(diào)節(jié)下，其電生理和機(jī)械動(dòng)力上方可實(shí)現(xiàn)功能合胞體的作用，自主神經(jīng)系統(tǒng)的不平衡改變可引起心血管系統(tǒng)心律失常等明顯反應(yīng)。心臟興奮-收縮偶聯(lián)學(xué)說(shuō)指出心肌細(xì)胞電活動(dòng)轉(zhuǎn)化成機(jī)械收縮，電生理不穩(wěn)定可導(dǎo)致異常的心肌機(jī)械活動(dòng)異常。Stevens等[14]研究亦表明心臟交感神經(jīng)支配的異質(zhì)性可致心室肌不同部位離子通道不均一開(kāi)放，從而延長(zhǎng)心室肌復(fù)極離散度，心電圖上表現(xiàn)為QTcd間期的延長(zhǎng)，心臟機(jī)械活動(dòng)上表現(xiàn)為心室復(fù)極的非同步性，最終增加室性心律失常發(fā)生率。

1990年Day等[15]首先提出QT離散度的概念。QTd是心臟各部分心肌復(fù)極不同步的指標(biāo)，代表心肌的電不穩(wěn)定性，QTd越大，越容易產(chǎn)生多灶性折返激動(dòng)，導(dǎo)致惡性室性心律失常，甚至猝死。既往研究[16]結(jié)果顯示無(wú)論腦出血還是腦梗死，QTd指標(biāo)越高，預(yù)后越差，死亡率越高。一系列研究亦證實(shí)交感神經(jīng)高支配對(duì)惡性心律失常的發(fā)生、維持起關(guān)鍵作用[17-19]。交感神經(jīng)活性亢進(jìn)時(shí)，去甲腎上腺素及神經(jīng)肽Y等交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加[20]。分析腦卒中情況下其電不穩(wěn)定性的病理生理基礎(chǔ)主要?dú)w因于ACVD時(shí)異常的交感神經(jīng)遞質(zhì)濃度，兒茶酚胺作用于β受體，使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷升高，鈣離子負(fù)荷增加，心肌細(xì)胞自律性提高；作用于β2受體，促使K+從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低鉀血癥，致室性心律失常發(fā)生[21]；去甲腎上腺素是反映心臟交感神經(jīng)活性的標(biāo)志物[22]，ACVD早期交感神經(jīng)興奮，其釋放增加，心臟各部位除極不同步，復(fù)極離散度增加，導(dǎo)致惡性室性心律失常的發(fā)生[23]。蘇克江[24]在論著中提到腦卒中死亡病例尸檢可發(fā)現(xiàn)心肌彌漫性內(nèi)膜下出血、間質(zhì)出血、左心室多灶性細(xì)胞腫脹及纖維變性，這些改變亦為應(yīng)激狀態(tài)下中樞性心臟功能不全提拱了解剖病理依據(jù)。

1999年Abbott等[25]研究指出，腦源性心臟改變?yōu)橐贿^(guò)性、可逆性改變，急性期后，隨著顱內(nèi)壓下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能得到改善，血漿中兒茶酚胺下降，心肌損傷可逐漸恢復(fù)，但如果不注意早期防治也會(huì)發(fā)生猝死危險(xiǎn)。 因此，本研究結(jié)果為ACVD早期預(yù)測(cè)病情及提早預(yù)防心肌損傷提供了參考依據(jù)，對(duì)ACVD患者早期常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖變化，在對(duì)原發(fā)腦損害治療保護(hù)同時(shí)，早期兼顧心臟的保護(hù)，從而提高患者的生存率，改善患者的預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 曹音，惲文偉，高萍，等.急性腦梗死患者發(fā)生腦心綜合征的相關(guān)因素[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25（4）：29-30.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

[3] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-381.

[4] 袁曉紅.急性腦血管病心電圖改變的臨床意義[J].現(xiàn)代診斷與治療，2009，20（6）：368-369.

[5] Klingelhofer J，Sander D. Cardiovascular consequences of clinical stroke [J]. Baillieresclin Neurol，1997，6（2）：309-350.

[6] 李宏治，張寶成，鐘志越.腦心綜合征患者的心電圖及心肌損傷標(biāo)志物的變化[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2011，25（5）：416-417.

[7] 姚翠萍，吳季婷.急性腦血管病患者心肌酶譜分析臨床評(píng)價(jià)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（80）：977-978.

[8] Laugaudin G，Kuster N，Petiton A，et al. Kinetics of high-sensitivity cardiac tro-ponin T and I differ in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary coronary intervention [J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2015，5（4）：354-363.

[9] Murthy SB，Shah S，Venkatasubba Rao CP，et al. Clinical characteristics of myocardial stunning in acute stroke [J]. Clin-Neurosci，2014，21（8）：1279-1282.

[10] Probasco JC，Chang T，Victor D，et al. Isolated Pulmonary Edemawithout Myocardial Stunning in Brainstem Strokes [J]. Neurol Transl Neurosci，2014，2（1）： 1040.

[11] Lymperopoulos A. Physiology and pharmacology of the cardiovascular adrenergic system [J]. Front Physiol，2013， 4：240.

[12] Hassan SY. Acute cardiac sympathetic disruption in the pathogenesis of the takotsubo syndrome： a systematic review of the literature to date [J]. Cardiovasc Revasc Med， 2014，15（1）： 35-42.

[13] Hasan W. Autonomic cardiac innervations：Development and aduk plasticity [J]. Organogenesis，2013，9（3）：176-193.

[14] Stevens MJ，Raffel DM，Allman KC，et al. Cardiac sympathetic dysinnervation in diabetes：Implications for enhanced cardiovascular risk [J]. Circulation，1998，98（10）：961-968.

[15] Day CP，Mc Comb JM，Campbell RWF. QT dispersion：art indieation of arrhythmia risk in patients with long QT intervals [J]. British Heart J，1990，63（6）：342-344.

[16] Afsar N，F(xiàn)ak AS，Metzger JT，et al. Acute stroke increases QT dispersion in patients without known cardiac diseases [J]. Arch，Neurol，2003，60（3）：346-350.

[17] Cao J M，F(xiàn)ishbein MC，Han JB，et al. Relationship between regional cardiac hyperinnervation and ventricular arrhythmia [J]. Circulation，2000，101（16）：1960-1969.

[18] Cao JM，Chen LS，KenKnight BH，et al. Nerve sprouting and sudden cardiac death [J]. Circ Res，2000，86（7）：816-821.

[19] Voiders PGA. Novel insights into the role of the sympathetic nervous system in cardiac arrhythmogenesis [J]. Heart Rhythm，2010，7（12）：1900-1906.

[20] Ren C，Wang F，Li G，et al. Nerve sprouting suppresses myocardial I（to）and I（K1）channels and increases severity to ventricular fibrillation in rat [J]. Auton Neurosci，2008， 144（1-2）：22-29.

[21] Yin TT. Effect of β-blockers on ventricular arrhythmias and sympathetic remodeling after myocardial infarction [J]. Adv Cardiovasc Dis，2015，36（1）：58-62.

[22] Zhou W，Ko Y，Benharash P，et al. Cardioprotection of electroacupuneture against myocardial ischemia-reperfusion injury by modulation of cardiac norepinephrine release [J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2012，302（9）：H1818-H1825.

[23] Wu X，Jiang H，Yu L，et al. Desipramine pretreatment improve ssympathetic remodeling and ventricular fibrillation threshold aftermyocardial ischemia [J]. J Biomed and Biotechnol，2012：732909.

[24] 蘇克江.卒中后心電圖異常[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊(cè)，1993，1（2）：96-97.

[25] Abbott GW，Sesti F，Splawski I，et al. MiRPl forms IKr potassium channels with HERG and is associated with cardiac arrhythmia [J]. Cell，1999，97（2）：175-187.

（收稿日期：2017-12-13 本文編輯：蘇 暢）