王學(xué)耕

（北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102200）

冠心病是臨床上一種較為常見的心血管系統(tǒng)疾病。WHO將冠心病分為無癥狀性心肌缺血（又叫隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭、猝死五種類型。無癥狀性心肌缺血是一種較為特殊的冠心病。此類患者存在心肌缺血的客觀證據(jù)（其心電活動(dòng)、左室功能、心肌的血流灌注及代謝可出現(xiàn)異常），但其缺乏與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。在對無癥狀性心肌缺血患者進(jìn)行心電圖檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)其ST段呈水平型或下斜型壓低，其ST段壓低的幅度≥1 mm，伴有或不伴有T波倒置。這為臨床上診斷無癥狀性心肌缺血提供了依據(jù)[1]。調(diào)查的結(jié)果顯示，有75%的無癥狀性心肌缺血患者是在接受心電監(jiān)護(hù)時(shí)被確診的。研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀性心肌缺血患者的心電圖表現(xiàn)具有易變性，其心電圖中ST-T段的改變受多方面因素的影響。單純依靠心電圖檢查診斷無癥狀性心肌缺血的特異性較低[2-3]。與之相比，心電向量圖檢查在診斷無癥狀性心肌缺血方面具有明顯的優(yōu)勢[4]。心電向量圖中的T向量環(huán)是心肌在復(fù)極化過程中所有的心電向量，可隨著患者病情的變化而發(fā)生變化。當(dāng)冠心病患者心電向量圖中T向量環(huán)的比值增大，且T向量環(huán)的角度、轉(zhuǎn)位、形態(tài)、夾角出現(xiàn)異常時(shí)，其存在心肌缺血的可能性較大。目前，臨床上關(guān)于聯(lián)用這兩種檢查診斷無癥狀性心肌缺血的研究較少?，F(xiàn)有的相關(guān)研究的方法都比較簡單，其可信度一般[5-6]。本次研究以進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，通過進(jìn)行診斷性試驗(yàn)的方法評估聯(lián)用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷無癥狀性心肌缺血的效果，以期為此病的有效診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2014年5月至2016年5月期間北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的94例冠心病患者。在這些患者中，有男性患者64例，女性患者30例；其年齡為53～75歲，平均年齡為（63.53±7.62）歲。本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）其合并有左右束支傳導(dǎo)阻滯、早期復(fù)極綜合征、預(yù)激綜合征；2）合并有心肌病、心瓣膜病、心室肥厚、先天性心臟??；3）既往有心臟起搏器植入手術(shù)史、洋地黃類藥物的使用史。

1.2 檢查方法

在這些患者入院后，均對進(jìn)行心電圖檢查、心電向量圖檢查及冠狀動(dòng)脈造影檢查。具體的檢查方法如下。

1.2.1 進(jìn)行心電圖檢查的方法 使用12導(dǎo)聯(lián)心電檢查儀對這些患者進(jìn)行心電圖檢查。指導(dǎo)患者取仰臥位，使其露出放置導(dǎo)聯(lián)電極部位的皮膚，對此處皮膚的表面進(jìn)行消毒。將電極片貼在患者相應(yīng)的體表位置上，在其兩側(cè)鎖骨及肋弓與鎖骨中線的交點(diǎn)處分別放置肢體導(dǎo)聯(lián)電極。連接電極和12導(dǎo)聯(lián)線，啟動(dòng)心電圖儀。仔細(xì)觀察患者心電圖中ST段上抬或下移的情況、是否出現(xiàn)異常的T波、Q波持續(xù)的時(shí)間及振幅。

1.2.2 進(jìn)行心電向量圖檢查的方法 使用北泠Cardio-100型心電工作站和Frank導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)對這些患者進(jìn)行心電向量圖檢查。指導(dǎo)患者取仰臥位，使其露出放置導(dǎo)聯(lián)電極部位的皮膚，對此處皮膚的表面進(jìn)行消毒。在患者胸骨第5肋間的水平位置，即前正中線、后正中線、右腋中線、左腋中線、前正中線和左腋中線之間各放置一個(gè)電極，在其左小腿和左頸部分別放置一個(gè)電極。采集患者的正交心電圖資料（時(shí)間為15 s）。對采集的正交心電圖資料進(jìn)行回放，截取目標(biāo)心搏。在除極向量曲線上劃定P波、QRS波及T波的界限或?qū)挾龋@得心電向量圖。

1.2.3 進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的方法 使用Judkins法對這些患者進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查。向患者的股動(dòng)脈插入導(dǎo)管，直至其冠狀動(dòng)脈口。經(jīng)導(dǎo)管為患者注入造影劑。指導(dǎo)患者屏氣，仔細(xì)檢查其冠狀動(dòng)脈的主干和分支。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 用心電圖檢查診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)[7]1）有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)的ST段在J點(diǎn)以后的60～80 ms處呈下斜型或水平型壓低，壓低的幅度超過0.05 mV，和（或）出現(xiàn)低平、倒置、雙相的T波；2）在J點(diǎn)以后的60～80 ms處，肢體導(dǎo)聯(lián)或左胸導(dǎo)聯(lián)的ST段上抬的幅度超過0.1 mV，右胸導(dǎo)聯(lián)的ST段上抬的幅度超過0.25 mV；3）出現(xiàn)病理性Q波，病理性Q波的時(shí)限超過0.03 ms?；颊咝碾妶D的表現(xiàn)若符合以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任意一項(xiàng)，即可診斷其進(jìn)行心電圖檢查的結(jié)果為陽性，即該患者存在心肌缺血。

1.3.2 用心電向量圖檢查診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)[4]1）T向量環(huán)變圓。T向量環(huán)的長/寬＜2.5或T向量環(huán)異常拉長；2）T向量環(huán)短小。T向量環(huán)/QRS向量環(huán)＜1/4；3）QRS-T夾角＞60°；4）T向量環(huán)的轉(zhuǎn)速或轉(zhuǎn)向出現(xiàn)異常；5）T向量環(huán)的方位出現(xiàn)異常；6）QRS向量環(huán)的起始向量出現(xiàn)異常，Q向量環(huán)的初始部分存在背離梗死面的蝕缺。患者心電向量圖的表現(xiàn)若符合以上前五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的至少兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，或單獨(dú)/同時(shí)符合第六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷其進(jìn)行心電向量圖檢查的結(jié)果為陽性，即該患者存在心肌缺血。

1.3.3 聯(lián)用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn) 患者進(jìn)行心電圖檢查和心電向量圖檢查的結(jié)果若均為陽性，即可診斷其存在心肌缺血。

1.3.4 用冠狀動(dòng)脈造影檢查診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn) 采用國際上通用的直徑法及血管積分法對這些患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果進(jìn)行評估，以對其病情進(jìn)行診斷。在患者冠狀動(dòng)脈的左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈中，如果至少有一支冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑的狹窄程度超過50%，即可診斷其存在心肌缺血。

1.4 觀察指標(biāo)

將這些患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果作為最終的診斷結(jié)果，將其進(jìn)行心電圖檢查和心電向量圖檢查的結(jié)果分為真陽性、假陽性、真陰性、假陰性。計(jì)算單用心電圖檢查和心電向量圖檢查及聯(lián)用這兩種檢查診斷無癥狀性心肌缺血的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、誤診率、漏診率及準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對94例冠心病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果

進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果顯示，在這94例冠心病患者中，發(fā)生心肌缺血的患者有68例，未發(fā)生心肌缺血的患者有26例。在發(fā)生心肌缺血的這68例患者中，單支冠狀動(dòng)脈狹窄的患者有39例，雙支冠狀動(dòng)脈狹窄的患者有17例，三支冠狀動(dòng)脈狹窄的患者有5例，冠狀動(dòng)脈的左主干狹窄的患者有7例。

2.2 對這94例患者進(jìn)行心電圖檢查或心電向量圖檢查及心電圖和心電向量圖聯(lián)合檢查結(jié)果的比較

檢查的結(jié)果顯示，與單用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷無癥狀性心肌缺血的效果相比，聯(lián)用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷無癥狀性心肌缺血的準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及特異性均較高（P＜0.05），聯(lián)用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷無癥狀性心肌缺血的誤診率較低（P＜0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 對這94例患者進(jìn)行心電圖檢查或心電向量圖檢查及心電圖和心電向量圖聯(lián)合檢查結(jié)果的比較

3 討論

近年來，我國冠心病的發(fā)病率逐年升高。此病患者的冠狀動(dòng)脈可出現(xiàn)粥樣硬化，使其冠狀動(dòng)脈的管腔變得狹窄或完全阻塞，進(jìn)而使其心肌因缺血、缺氧而壞死。WHO將冠心病分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死五種類型。無癥狀性心肌缺血是一類較為特殊的冠心病。無癥狀性心肌缺血患者缺乏心肌缺血的主觀癥狀（胸痛和胸悶），其病情較為隱匿，不易引起患者的重視而易發(fā)生漏診。對無癥狀性心肌缺血患者的病情進(jìn)行早期診斷對改善其預(yù)后具有重要的臨床意義。心電圖檢查和心電向量圖檢查是臨床上常用的兩種檢查方法[8]。對冠心病患者進(jìn)行心電圖檢查，可以了解其心電圖中J點(diǎn)后相應(yīng)ST段壓低或抬高的幅度及是否出現(xiàn)T波倒置的情況，進(jìn)而評估其心肌缺血的發(fā)生情況。但是，ST-T段改變并不完全是由心肌缺血引起的。研究發(fā)現(xiàn)，患者使用洋地黃類藥物進(jìn)行治療、其體位發(fā)生改變、患有低鉀血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷均可使其心電圖中的ST-T段發(fā)生變化[9-10]。心電圖是心電向量在不同平面上的投影，只能顯示心電向量在不同平面的方向和大小，無法顯示由心肌缺血引起的T向量環(huán)離心支和回心支的轉(zhuǎn)速相同及發(fā)生長寬比例的變化。與之相比，心電向量圖檢查在診斷無癥狀性心肌缺血方面具有明顯的優(yōu)勢[11-13]。通過心電向量圖檢查可以觀察患者心臟的電活動(dòng)“路徑”，明確心電向量T向量環(huán)的變化和QRS-T夾角，以了解其心肌缺血的動(dòng)態(tài)變化。QRS-T夾角是指QRS波向量與T波向量之間的夾角。該夾角是研究心電向量圖中復(fù)極波的重要指標(biāo)。可影響QRS-T夾角的因素有很多，主要包括生理性因素和病理性因素。生理性因素是指患者的年齡、性別、種族、體型、身高。病理性因素是指患者患有心室肥厚、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血、心功能不全等疾病。研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血的發(fā)生可使心肌的傳導(dǎo)速度減慢，引起心室肌的除極和復(fù)極發(fā)生變化。在對心肌缺血患者進(jìn)行心電向量圖檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)其心電向量圖中QRS-T的夾角增大。心電向量圖中QRS-T的夾角增大是誘發(fā)心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，聯(lián)用心電向量圖檢查和心電圖檢查診斷無癥狀性心肌缺血的效果較為理想。

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