范小春

（南充市中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 南充 637000）

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病。用傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療椎間盤突出癥開放手術(shù)需剝離或切斷患者腰椎后路的椎旁肌、部分黃韌帶及椎板，并需牽開其硬膜囊和神經(jīng)根才能充分顯露出其突出的椎間盤，這樣的操作易加重對(duì)其神經(jīng)損傷的程度，在術(shù)后其硬膜囊、神經(jīng)根周圍常會(huì)出現(xiàn)瘢痕粘連的情況，而且在向其腹側(cè)切除椎間隙內(nèi)髓核時(shí)，會(huì)增加損傷其大血管的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。為了進(jìn)一步探討治療腰椎間盤突出癥的有效方法，南充市中醫(yī)醫(yī)院骨科對(duì)35例此病患者使用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)進(jìn)行椎間盤切除術(shù)，取得了令人滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2016年6月至2017年9月期間南充市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的35例腰椎間盤突出癥患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是[2]：1）患者的病情均符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并被確診。2）患者均有肢體疼痛、麻木等臨床癥狀。3）患者發(fā)病的時(shí)間均少于10個(gè)月。4）患者均未患有多節(jié)段腰椎間盤突出或嚴(yán)重性椎間盤炎。5）術(shù)前，患者均進(jìn)行腰椎正位、過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位X線檢查。6）按照Mexerding分類，患者均不存在腰椎不穩(wěn)的情況。7）患者均自愿參與本研究，并簽署了參加本次研究的知情同意書。本次研究經(jīng)南充市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。在這35例患者中，有男性12例，女性23例；其年齡為31～46歲,平均年齡為46.9歲；其病程為3～10個(gè)月,平均病程為9個(gè)月；其中腰5/骶1椎間盤突出的患者有21例,腰4/腰5椎間盤突出的患者有10例，腰3/腰4椎間盤突出的患者有4例。在這35例患者中，單側(cè)椎間盤突出的患者有25例，雙側(cè)椎間盤突出的患者有10例；其中單側(cè)椎間孔狹窄的患者有3例，雙側(cè)椎間孔狹窄的患者有1例。

1.2 治療方法

對(duì)這35例患者均使用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)進(jìn)行椎間盤切除術(shù)。具體的方法是：1）為患者取側(cè)臥位，讓其患側(cè)朝上，并在其腰部的下方墊上枕頭以便張開其患側(cè)的椎間孔，將其下肢屈曲以減少其腰椎的前凸，將腋墊墊在其腋下以免其臂叢神經(jīng)受到壓迫。2）使用C臂機(jī)確定患者病變的位置，在確定目標(biāo)穿刺點(diǎn)后用醫(yī)用標(biāo)筆劃線定點(diǎn)。3）由巡回護(hù)士和洗手護(hù)士對(duì)患者的術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒后，由麻醉師用濃度為1%的利多卡因?qū)ζ湫g(shù)區(qū)進(jìn)行局部逐層浸潤(rùn)麻醉。4）使用C臂機(jī)對(duì)患者進(jìn)行正位和側(cè)位透視后，用18 G的穿刺針沿著標(biāo)定線的方向?qū)ζ渥甸g孔后上緣峽部進(jìn)行穿刺，然后向其椎間盤內(nèi)注射2～3 ml的對(duì)比顯影液。5）通過(guò)C臂機(jī)觀察患者椎間盤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及纖維環(huán)是否完整。6）用穿刺針在患者的椎間孔置入導(dǎo)絲，繼續(xù)對(duì)其實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)逐級(jí)擴(kuò)大其椎間孔的工作通道，并進(jìn)行椎間孔成形操作。7）在確認(rèn)椎間孔鏡配套的各種夾鉗均在患者的椎間孔內(nèi)后，使用夾鉗取出其突出的髓核。變換工作通道斜口的方向，在背側(cè)、頭側(cè)、尾側(cè)和腹側(cè)四個(gè)方向調(diào)節(jié)取出患者的髓核，髓核脫出的方向是本次手術(shù)的重點(diǎn)。在患者突出的髓核被摘除后，其后縱韌帶的前方會(huì)出現(xiàn)空洞，應(yīng)用射頻消融針回縮其后縱韌帶及纖維環(huán)。8）對(duì)患者的神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓后，用雙極射頻消融針修復(fù)并封閉其被破損的纖維環(huán)。9）術(shù)中，醫(yī)護(hù)人員需隨時(shí)與患者進(jìn)行交流，并活動(dòng)其患側(cè)的下肢（進(jìn)行腰3/4及腰3/4以上手術(shù)的患者需活動(dòng)其髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行腰4/5以下手術(shù)的患者需活動(dòng)其踝關(guān)節(jié)）。10）在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，需交替使用髓核鉗和射頻消融針對(duì)患者進(jìn)行止血處理，以確保椎間孔鏡下視野的清晰度。11）為防止患者髓核取出不徹底，在手術(shù)將要結(jié)束時(shí)，需對(duì)其進(jìn)行CT掃描。對(duì)有髓核殘留的患者，可繼續(xù)取出髓核。12）在為患者拔除相應(yīng)的設(shè)備后，縫合其手術(shù)切口。13）在手術(shù)結(jié)束時(shí)，詢問(wèn)患者下肢疼痛緩解的程度，并讓其進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)，以觀察其臨床癥狀和體征是否得到改善。14）術(shù)后，在讓患者臥床休息5～7天后，讓其帶著腰圍下床進(jìn)行活動(dòng)。15）告知患者在術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)避免進(jìn)行劇烈的體能鍛煉和過(guò)度的體力勞動(dòng)等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這些患者的治療效果及其各項(xiàng)臨床指標(biāo)。1）在術(shù)后的第1個(gè)月、第3個(gè)月和第12個(gè)月時(shí)，使用MRI檢查、JOA（日本骨科協(xié)會(huì)）評(píng)分和VAS（視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法）評(píng)分對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)定。JOA評(píng)分改善率的計(jì)算公式為（術(shù)后的JOA評(píng)分-術(shù)前的JOA評(píng)分）/（29-術(shù)前的JOA評(píng)分）×100%。根據(jù)患者JOA評(píng)分的改善率將其治療效果分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)。⑴優(yōu)：患者JOA評(píng)分的改善率在75%以上。⑵良：患者JOA評(píng)分的改善率為50%～74%。⑶中：患者JOA評(píng)分的改善率為25%～49%。⑷差：患者JOA評(píng)分的改善率在24%以下。2）臨床指標(biāo)包括：術(shù)中的出血量、進(jìn)行手術(shù)的用時(shí)、圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS18.0軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

這35例患者均順利完成手術(shù)，其中有26例患者經(jīng)單節(jié)段單側(cè)椎間孔取出髓核，有9例患者經(jīng)雙側(cè)椎間孔擴(kuò)大椎間盤取出髓核。這35例患者治療效果的優(yōu)良率為93.5%。這35例患者進(jìn)行手術(shù)的用時(shí)為40～100 min，平均用時(shí)為55 min；其術(shù)中的出血量為5～8 ml,平均出血量為6 ml。這35例患者均未發(fā)生醫(yī)源性骨折、手術(shù)感染及腦脊液漏等并發(fā)癥；僅有1例患者因在術(shù)中損傷神經(jīng)根而導(dǎo)致術(shù)后其肢體麻木的癥狀加重，經(jīng)對(duì)癥治療1個(gè)月后其癥狀消失。對(duì)這35例患者均進(jìn)行9～12個(gè)月的術(shù)后隨訪，平均隨訪10個(gè)月。進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后這些患者的JOA評(píng)分和 VAS評(píng)分均顯著降低(P＜0.01)。詳見表1 。

表1 進(jìn)行手術(shù)前后這35例患者的JOA評(píng)分和VAS評(píng)分的比較（分，±s ）

表1 進(jìn)行手術(shù)前后這35例患者的JOA評(píng)分和VAS評(píng)分的比較（分，±s ）

注：與術(shù)前比較，P＜0.01。

指標(biāo) 術(shù)前 末次隨訪VAS評(píng)分 8.16±1.65 2.25±1.36 JOA 評(píng)分 9.14±1.04 1.17±1.04

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為臨床上治療脊柱疾病的主要術(shù)式。由于臨床上常用的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)各有優(yōu)缺點(diǎn)，故應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及其椎間盤突出的位置、椎管及椎間孔退變的情況，為其選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療[4]。用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行腰椎間盤切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)如下：1）手術(shù)可通過(guò)側(cè)方入路進(jìn)入患者的目標(biāo)區(qū)域，從而可避免進(jìn)行傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)其椎管和神經(jīng)的干擾。在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，不用咬除患者的椎板，不會(huì)破壞其椎旁肌肉和韌帶，對(duì)其脊柱的穩(wěn)定性無(wú)影響。2）能夠不破壞患者脊柱后方的結(jié)構(gòu)，保留其黃韌帶，從而減少其發(fā)生術(shù)后粘連和瘢痕形成的幾率。3）可在直視下通過(guò)內(nèi)窺鏡對(duì)患者的神經(jīng)根進(jìn)行減壓處理，能夠清晰地辨認(rèn)出其發(fā)生變性與突出的髓核組織、纖維環(huán)、水腫的神經(jīng)根及硬膜囊，便于處理任何突出或脫出在椎管內(nèi)的髓核組織。4）實(shí)施局部麻醉可使醫(yī)護(hù)人員在術(shù)中與患者進(jìn)行互動(dòng)，不易傷及其神經(jīng)和血管。5）患者在術(shù)中基本不會(huì)出血，使手術(shù)操作者的視野更為清晰，從而大大地降低了發(fā)生錯(cuò)誤操作的風(fēng)險(xiǎn)。6）對(duì)患者組織的損傷較輕。患者在接受手術(shù)后的次日其即可下地活動(dòng)，在術(shù)后的第3周至第6周即可恢復(fù)正常的工作和運(yùn)動(dòng)[5-6]。7）可立即緩解患者的疼痛癥狀。8）患者的皮膚切口僅7 mm，符合美學(xué)觀點(diǎn)。9）可在微創(chuàng)的方式下完成對(duì)患者脊柱的融合及固定（意在治療患者脊柱的滑脫與不穩(wěn)）。10）可避開患者在接受開放手術(shù)時(shí)留下的瘢痕組織，且不會(huì)破壞其脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[7]。11）此手術(shù)的適應(yīng)證較多，可處理幾乎所有類型的腰椎間盤突出癥，如椎間盤突出數(shù)量較多的病癥、大部分椎間孔狹窄、Ⅱ度以下的腰椎滑脫及椎管鈣化的患者等[8]。本次研究的結(jié)果證實(shí)，用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行腰椎間盤切除術(shù)的效果顯著，可有效地緩解其臨床癥狀，且安全性高。

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