陸 健， 黃 蔚， 王忠敏， 陳志瑾， 貢 桔， 夏 寧

歐洲泌尿外科協(xié)會（The European Association of Urology，EUA）在2017版的腎細胞癌治療指南中指出，以減少病灶周圍組織的損傷而達到完全破壞腫瘤組織的局部治療正在受到越來越多的關(guān)注［1］。不可逆電穿孔（irreversible electroporation，IRE）消融術(shù)能使腫瘤組織完全消融而保護腫瘤周圍的正常組織［2］，因此可以成為腎臟腫瘤保腎治療的方法［3］。國外學者對腎癌患者應(yīng)用IRE消融術(shù)治療進行了初步研究，對其可行性和有效性進行了評估，取得了較好的臨床療效［4］。本研究對4例腎細胞癌患者的5個病灶進行IRE消融治療，對術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及療效進行初步研究。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 收集2017年2—4月符合入組標準的患者。本研究獲得醫(yī)院學術(shù)倫理委員會審查、批準。患者術(shù)前簽署知情同意書。入組標準：①術(shù)前經(jīng)組織學或細胞學證實為腎細胞癌；②經(jīng)臨床評估患者無手術(shù)切除指征或患者不愿意進行手術(shù)治療；③預期生存期至少達3個月；排除標準：①安裝心臟支架或起搏器；②嚴重凝血功能障礙；③嚴重心、腎功能不全，不能耐受全身麻醉。

1.1.2 儀器與設(shè)備 采用SOMATOM Definition AS+64排螺旋CT（西門子公司，德國），管電壓120 kV，管電流110 mA，距陣512×512。使用NanoKnifeTM電穿孔儀（AngioDynamics公司，美國）和 NanoKnifeTM電極針（15 cm，19 G）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前實驗室檢查包括血尿常規(guī)、凝血功能、生化檢查等，術(shù)前影像檢查包括增強CT和/或增強MRI、骨掃描等。將增強CT圖像輸入工作站，勾畫腫瘤靶區(qū)，計算腫瘤體積。禁食12 h，插胃管、導尿管?；颊哌M入CT室后建立靜脈通道。連接Datex-Omeda ADU麻醉工作中，建立無創(chuàng)血壓、五導聯(lián)心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）。先靜脈注射達唑侖0.04 mg/kg，麻醉誘導采用靜脈注射芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、羅庫溴銨 0.6 mg/kg，經(jīng)口行螺紋氣管導管插管。氣管插管后，行增強CT掃描，再次確認術(shù)前擬定的病灶消融治療范圍。

1.2.2 麻醉管理 麻醉過程中行機械通氣，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）維持于 30～40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。吸入呼氣末濃度為1.3最低肺泡有效濃度（MAC）的七氟烷（批號為S007L504，美國百特醫(yī)療公司）。靜脈間歇注射芬太尼，芬太尼最大劑量不超過5～6 μg/kg；間歇注射羅庫溴銨0.3 mg/kg維持肌肉松弛。維持患者的平均動脈壓（MAP）變化不超過基礎(chǔ)值的±30%，手術(shù)中心率＞100次/min時，靜脈注射艾司洛爾，若心率＜60次/min，則靜脈注射阿托品。術(shù)中保持SpO2＞95%。

1.2.3 消融治療 術(shù)中全程心電監(jiān)護，采用肌肉松弛劑維持肌肉松弛。4例患者的5處病灶均采用俯臥位進針。常規(guī)消毒、鋪巾。在CT引導下經(jīng)皮穿刺，將電極針置入達病灶最深部輪廓邊緣。術(shù)中使用主電極針1支，根據(jù)病灶大小，使用標準電極針2～3支，全部電極針平行排列，電極間距為1.2～2.3 cm，電極暴露距離1.0～2.0 cm。CT掃描并行圖像重建，觀察電極針的位置。電壓2 220～3 000 V，脈寬70～90 μs。根據(jù)腫瘤大小，拔針后退1 cm進行分段消融。消融結(jié)束后拔出電極針，局部壓迫止血，采用無菌敷貼覆蓋，患者復蘇。即刻行腹部增強CT掃描，觀察消融區(qū)的密度、周圍組織結(jié)構(gòu)有無損傷。術(shù)后患者平臥，抗感染、抗凝及靜脈營養(yǎng)支持治療。

1.2.4 術(shù)后評估 分別在術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月復查血尿常規(guī)、生化指標，術(shù)后即刻、1個月和3個月進行影像學檢查。根據(jù)2000年新修訂的實體瘤療效評估標準（mRECIST）進行療效評價，完全緩解（CR）指所有靶病灶動脈期強化消失，無新病灶出現(xiàn)，至少維持4周；部分緩解（PR）指靶病灶存活腫瘤最大徑之和減少≥30%，至少維持4周；疾病進展（PD）指靶病灶存活腫瘤最大徑之和至少增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（SD）指靶病灶最大徑之和縮小未達PR，或增大未達PD。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

4例患者均順利完成手術(shù)，所有患者均在CT定位下經(jīng)皮穿刺進行IRE消融治療。4例患者共5處病灶，腫瘤平均大?。?6.84±16.45） cm3（0.9～40.8 cm3），其中1例患者的2處病灶分別位于腎臟的上極和中極，分2次進行消融治療，2次操作間隔20 d。平均消融時間（76.4±19.4） min（42～88 min），平均消融（7.00±0.71）次（6～8 次），平均總脈沖數(shù)（1 706.0±587.8）次（750～2 240 次）?；颊咭话阗Y料詳見表1。所有患者消融治療完成后均即刻進行增強CT掃描，所有病灶消融區(qū)均呈低密度，增強后無強化，消融區(qū)及腎周可見氣泡影，消融區(qū)內(nèi)血管結(jié)構(gòu)完整（圖1）。術(shù)后1、3個月增強CT掃描，5個病灶的消融區(qū)均呈低密度，增強后無強化，均達到完全緩解。

表1 患者一般資料

2.2 不良反應(yīng)

術(shù)中4例患者均未出現(xiàn)嚴重心率紊亂。術(shù)后均出現(xiàn)穿刺部位輕微疼痛、腫脹，可耐受。術(shù)后即刻CT掃描消融區(qū)均出現(xiàn)氣泡影，腎周皆有少量滲出，術(shù)后1個月復查時消失。術(shù)后1 d尿常規(guī)檢查4例患者均出現(xiàn)鏡下血尿，術(shù)后1周復查恢復正常。4例患者術(shù)后均未出現(xiàn)尿漏或尿潴留，未發(fā)現(xiàn)腎梗死，肌酐水平未出現(xiàn)明顯變化。

3 討論

手術(shù)切除是腎細胞癌的標準治療方法，既往腎癌切除術(shù)大多為開腹手術(shù)。目前，腹腔鏡下根治性腎切除由于手術(shù)切口小、恢復快，已成為新的標準治療方法［5-6］。但是，根治性腎切除將導致慢性腎病發(fā)病率的增加，后者將導致更高的死亡率［8］。對于T1a期的腎癌患者，為了保留腎功能，臨床更推薦腹腔鏡下或開腹保留腎臟的部分腎切除手術(shù)［6］。

對于不適合進行手術(shù)切除的患者或拒絕手術(shù)治療的腎癌患者，影像引導下的消融治療解決了臨床在治療腫瘤同時保留腎功能的問題。文獻報道，影像引導下的消融治療在保留腎臟的同時，沒有引起腎功能的明顯降低［7-8］。 Pantelidou 等［9］研究團隊報道了影像引導下的消融治療比外科手術(shù)能更好保留腎單位，減少腎小球濾過率的下降。Tanagho等［10］的研究也報道了類似的發(fā)現(xiàn)，與部分腎切除手術(shù)引起腎小球濾過率的下降13%相比，消融治療引起的腎小球濾過率的下降僅為6%。

目前，臨床常用的射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）和冷凍消融都是依賴熱能來殺死細胞，由于消融區(qū)域各個方向的散熱不均可能導致鄰近結(jié)構(gòu)產(chǎn)生熱損傷［11］。IRE對局灶性的實體腫瘤是一種非熱消融的新型的治療模式［2］。IRE是利用電能殺死腫瘤細胞，而保留正常的細胞外基質(zhì)、鄰近的血管和結(jié)構(gòu)，同時使正常組織快速再生。不同于熱消融治療，IRE消融不需要考慮散熱或熱沉效應(yīng)的影響，對周圍正常組織損傷所產(chǎn)生的并發(fā)癥較少，而后者正是導致消融治療失敗的主要原因。

目前，國內(nèi)學者應(yīng)用IRE對部分實體腫瘤的治療進行了初步研究。牛立至等［12］對12例不可手術(shù)切除局部進展期胰腺癌進行IRE治療并觀察術(shù)后30 d內(nèi)不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)大出血、膽漏或胰漏等嚴重并發(fā)癥，短期療效顯著。張帥等［13］對1例肝惡性腫瘤、2例胰腺惡性腫瘤患者進行IRE治療，術(shù)后2個月復查，1例患者達到CR，1例達到PR，另1例PD，術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

影像檢查在腎癌消融的術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中引導、術(shù)后監(jiān)測等方面都起著重要的作用。Israel等［14］研究指出，腎實質(zhì)腫瘤在增強后的圖像上有強化通常提示是惡性的，沒有強化則預示是良性的，但也有一些特例，例如一些嫌色細胞癌只有很輕微的強化。因此，在對消融治療療效的評估上，消融區(qū)在增強圖像上沒有強化通常提示消融成功，即“死”腫瘤［15］。若腫瘤消融不完全，在動脈晚期的圖像上可以觀察到在消融區(qū)邊緣新月形或結(jié)節(jié)樣強化。對于隨訪的時間間隔，根據(jù)一項多中心研究報道，腎細胞癌消融治療后的第1年至少進行3次影像隨訪，比較標準的是術(shù)后 1、3、6或 9及 12個月［16］。本組研究共 4個患者的5個病灶，均一次消融成功，術(shù)后1、3個月的隨訪中，在消融區(qū)域未發(fā)現(xiàn)異常強化病灶，提示腫瘤消融完全，5個病灶均達到完全緩解。4個患者術(shù)后尿常規(guī)均出現(xiàn)短暫的鏡下血尿，考慮是由于電極針穿刺對腎臟的輕微損傷所致，因此無需特別治療即可恢復。

綜上所述，通過我們的初步應(yīng)用表明，IRE消融治療無手術(shù)適應(yīng)證的腎細胞癌安全、有效，并發(fā)癥少。但本組研究病例數(shù)較少，隨訪時間較短，在今后的研究中，將積累更多的病例數(shù)，并對其遠期療效做進一步臨床隨訪觀察。

［參 考 文 獻］

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