朱 軍， 徐曉茜， 羅劍鈞， 林春興， 陳忠華， 羅詠萍， 蔣曉忠， 黃 勇， 曹躍勇

胰源性門靜脈高壓癥（pancreatic sinistral portal hypertension，PSPH）是一種由胰腺疾病或其并發(fā)癥所致脾靜脈回流受阻引起的脾靜脈局部區(qū)域血流壓力過(guò)高性疾?。?-4］，臨床發(fā)病率雖較低，但可引起食管胃底靜脈破裂出血、脾功能亢進(jìn)，臨床處理較棘手。目前PSPH治療方法有外科脾切除術(shù)、門靜脈斷流術(shù)/分流術(shù)及內(nèi)鏡下硬化套扎等［4］。根據(jù)病理解剖，該疾病根本病因系脾靜脈局部狹窄閉塞，若能使脾靜脈再通、重新恢復(fù)脾-門靜脈正常血流，則可有效緩解脾靜脈高壓。因此，本研究嘗試通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺行脾靜脈支架成形術(shù)治療PSPH，現(xiàn)將初步臨床結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

4例臨床明確診斷為PSPH伴消化道出血患者，其中男3例，女1例，平均年齡43歲。1例為急性重癥胰腺炎恢復(fù)期，其余3例均有慢性胰腺炎病史3個(gè)月至12年，其中1例為胰腺假性囊腫胃胰吻合術(shù)后?；颊呔虚g歇性或反復(fù)黑便、腹痛等臨床癥狀。1例男性患者有乙型肝炎小三陽(yáng)病史，但并無(wú)肝硬化。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示平均白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)為 4.6×109/L，血小板（PLT）計(jì)數(shù)為 68.7×109/L；胃鏡檢查提示孤立的胃底部靜脈重度曲張3例，食管下段及胃底靜脈均曲張1例；增強(qiáng)CT及三維重建檢查顯示脾臟淤血增大，呈花瓣脾。強(qiáng)化CT顯示脾靜脈閉塞累及范圍及曲張靜脈情況見(jiàn)表1。

表1 患者脾靜脈系統(tǒng)閉塞及靜脈曲張情況

1.2 介入手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT及三維重建所示，仔細(xì)分析門靜脈系統(tǒng)，預(yù)判斷脾靜脈走行。患者取仰臥位，常規(guī)股動(dòng)脈穿刺作脾動(dòng)脈及間接門靜脈造影，了解脾靜脈及曲張靜脈分布走行，重點(diǎn)觀察脾靜脈累及部位、程度、范圍；超聲聯(lián)合DSA導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈右支，成功后置入血管長(zhǎng)鞘和豬尾導(dǎo)管，進(jìn)入腸系膜上靜脈作門靜脈系統(tǒng)造影；根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT預(yù)評(píng)估及間接門靜脈造影征象，5 F單彎導(dǎo)管配合導(dǎo)絲置入脾靜脈近門靜脈主干部位，反復(fù)“擰鉆”探尋脾靜脈閉塞間隙，并步步跟進(jìn)導(dǎo)管，推注對(duì)比劑證實(shí)導(dǎo)管位置，造影顯示脾靜脈屬支提示導(dǎo)管已通過(guò)閉塞段，選擇合適直徑（4、8、10 mm）球囊導(dǎo)管緩慢擴(kuò)張開(kāi)通閉塞段；復(fù)查造影明確胃底靜脈曲張情況，常規(guī)超選擇胃底曲張靜脈叢，采用醫(yī)用膠（與碘油按比例配置）或彈簧圈栓塞曲張靜脈叢，造影顯示脾靜脈段已開(kāi)通但仍顯著狹窄，遂選擇10 mm/12 mm直徑血管裸支架定位于閉塞段釋放（對(duì)狹窄累及脾靜脈分叉部或二級(jí)屬支者，可選擇性開(kāi)通較大屬支）；間接門靜脈復(fù)查造影顯示對(duì)比劑經(jīng)支架腔回流門靜脈順暢，曲張靜脈明顯減少或消失，提示手術(shù)成功；拔出門靜脈穿刺鞘管，穿刺道封堵，患者安返病房。

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后5 d內(nèi)給予患者低分子肝素5 000 U/12 h皮下注射，后口服阿司匹林（100 mg/d）6個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、胃鏡及增強(qiáng)CT等檢查，并與術(shù)前比較，評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

4例PSPH患者經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈右支均成功，間接門靜脈造影及置管通過(guò)閉塞段造影均顯示脾靜脈節(jié)段性或全程閉塞，其中3例靜脈閉塞累及脾靜脈部分二級(jí)屬支；胃短靜脈開(kāi)放及胃底部異常曲張靜脈團(tuán)，并經(jīng)胃冠狀靜脈或胃網(wǎng)膜靜脈回流入門靜脈干（圖1①②）；2例胃冠狀靜脈開(kāi)發(fā)引流，2例胃網(wǎng)膜左右靜脈開(kāi)放回流入腸系膜上靜脈近端，1例脾靜脈全閉塞可見(jiàn)食管下段靜脈曲張。4例患者術(shù)后經(jīng)脾動(dòng)脈間接靜脈造影顯示脾靜脈回流通暢，曲張靜脈均明顯減少，甚至消失（圖1③），未發(fā)生腹腔出血、感染等并發(fā)癥；1例術(shù)后谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，給予積極保肝治療后好轉(zhuǎn)。

術(shù)后隨訪12個(gè)月。4例患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)均未再發(fā)消化道出血，平均PLT計(jì)數(shù)由術(shù)前68.7×109/L升至術(shù)后92.4×109/L，肝腎功能等指標(biāo)無(wú)明顯異常。術(shù)后12個(gè)月胃鏡檢查顯示胃底部曲張靜脈均不同程度減輕，紅色征均消失。術(shù)后12個(gè)月增強(qiáng)CT顯示脾靜脈支架通暢率為100%，支架擴(kuò)張良好，未見(jiàn)斷裂或變形；胃底部靜脈曲張明顯減少，擴(kuò)張度減輕，部分消失；脾臟容積均較術(shù)前縮?。▓D2）。

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)外對(duì)PSPH診治的認(rèn)識(shí)

圖1 PSPH治療前后DSA影像

圖2 術(shù)后1年增強(qiáng)CT復(fù)查結(jié)果影像

PSPH發(fā)生于脾胃區(qū)，又稱左側(cè)門靜脈高壓癥。急慢性胰腺炎、胰腺腫瘤或其它胰腺病變?yōu)镻SPH常見(jiàn)原因，均引起脾靜脈干或其屬支血栓栓塞、纖維機(jī)化，局部脾靜脈回流壓力高于周圍側(cè)支靜脈，嚴(yán)重時(shí)引起空腔臟器胃底部靜脈曲張破裂出血。脾靜脈長(zhǎng)期處于淤血狀態(tài)，導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)等表現(xiàn)。盡管該疾病發(fā)病率較低，約占全部門靜脈高壓癥5%［4］，但急性期消化道大出血來(lái)勢(shì)兇猛，臨床處理難度較大。目前對(duì)PSPH較有效的治療方法主要是外科手術(shù)（脾切除、門靜脈-奇靜脈斷流術(shù)等）［4-6］。李萌等［7］報(bào)道對(duì)34例PSPH患者行胃鏡下醫(yī)用組織膠栓塞治療，結(jié)果顯示急癥止血效果確切，但對(duì)有廣泛索條的胃底靜脈曲張治療效果欠佳。大量文獻(xiàn)回顧報(bào)道，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療急性期出血效果顯著，可減少脾靜脈回流，達(dá)到“內(nèi)科性”脾切除效果，但對(duì)基礎(chǔ)狀態(tài)較差患者存在脾梗死、脾感染等風(fēng)險(xiǎn)；脾動(dòng)脈主干栓塞有助于明顯減少外科手術(shù)前脾切除術(shù)中出血；對(duì)脾靜脈尚未閉塞患者，也可嘗試開(kāi)通脾靜脈，行支架植入［8-9］。

3.2 經(jīng)皮脾靜脈成形術(shù)理論基礎(chǔ)

胰腺炎是引起PSPH最常見(jiàn)原因，其中慢性胰腺炎最多見(jiàn)，占60%～65%［10］。胰腺發(fā)生炎癥、囊腫等病變時(shí)引起的胰腺水腫、纖維化會(huì)壓迫鄰近脾靜脈，甚至炎癥腐蝕脾靜脈血管壁，導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損、管腔狹窄，繼發(fā)血栓形成及脾靜脈管腔阻塞。由于脾靜脈閉塞/狹窄，局部靜脈壓升高，引起脾靜脈屬支循環(huán)靜脈如冠狀靜脈、胃短靜脈等被動(dòng)開(kāi)放，產(chǎn)生所謂區(qū)域性門靜脈高壓［11］。因此，理論上降低局部靜脈壓的關(guān)鍵在于恢復(fù)正常脾靜脈血流通路，而介入操作技術(shù)上存在打通局部靜脈血栓性阻塞的可能，這就是本研究嘗試行脾靜脈成形術(shù)的最初設(shè)想。加之部分患者基礎(chǔ)病變嚴(yán)重，生理和心理上無(wú)法耐受外科手術(shù)，采用微創(chuàng)治療能夠接受。從疏與堵理論角度，能顯著降低脾靜脈壓力、恢復(fù)正常靜脈通路的經(jīng)皮脾靜脈成形術(shù)，遠(yuǎn)勝于暫時(shí)封堵曲張破裂靜脈的硬化/套扎治療。

3.3 經(jīng)皮脾靜脈成形術(shù)技術(shù)難度和適應(yīng)證

盡管有文獻(xiàn)報(bào)道脾靜脈支架植入術(shù)是治療門靜脈高壓的方法之一［5，7-9］，但目前尚未檢索到有關(guān)脾靜脈支架植入術(shù)病例或具體介入操作技術(shù)的分析報(bào)道。本中心近年采用腔內(nèi)介入手術(shù)治療7例PSPH患者，其中4例成功實(shí)施經(jīng)皮脾靜脈成形術(shù)，3例因脾靜脈閉塞嚴(yán)重，反復(fù)嘗試仍無(wú)法開(kāi)通，為減少靜脈回流，降低局部脾靜脈壓并同時(shí)糾正脾功能亢，予以姑息性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，其中1例隨訪半年后因肺癌腦轉(zhuǎn)移死亡?？紤]到術(shù)前穿刺淤血增大的脾臟會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)及部分脾靜脈屬支閉塞會(huì)增加手術(shù)難度，本研究均選擇采用經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺行脾靜脈成形術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用經(jīng)皮脾靜脈途徑治療門靜脈系統(tǒng)栓塞取得不錯(cuò)效果［12-13］，本中心下一步予以嘗試，可能會(huì)提高脾靜脈開(kāi)通成功率。脾靜脈再通的技術(shù)關(guān)鍵，在于要有導(dǎo)引導(dǎo)管充分支撐及耐心的導(dǎo)絲“擰鉆”技巧，并能根據(jù)術(shù)前CT三維重建仔細(xì)分析判斷導(dǎo)絲位置。閉塞的脾靜脈“隧道”打通后，球囊導(dǎo)管擴(kuò)張成形應(yīng)遵循由小至大原則，避免靜脈遭受人為操作損傷或破裂。本組4例患者球囊導(dǎo)管擴(kuò)張后，脾靜脈仍無(wú)法恢復(fù)正常直徑，仍顯示嚴(yán)重狹窄，原因可能是靜脈管壁本身缺少?gòu)椓Α⒅車M織壓迫或炎性纖維化粘連。在這種情況下，予以自膨式支架植入可有效恢復(fù)脾靜脈管腔直徑，保障充分的血液回流。對(duì)于脾靜脈閉塞累及脾門靜脈分叉部，甚至部分二級(jí)屬支者，可根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT盡量開(kāi)通更多屬支，依次球囊擴(kuò)張，必要時(shí)選擇較大屬支植入支架，恢復(fù)局部脾臟靜脈回流，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。但若術(shù)前增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)脾靜脈系統(tǒng)廣泛累及，則不宜行脾靜脈成形術(shù)，因?yàn)槠㈧o脈支架植入無(wú)法保證足夠的血液回流量，且低流量灌注會(huì)增加血栓形成概率，必將影響降壓療效。

3.4 經(jīng)皮脾靜脈成形術(shù)治療PSPH效果分析

本臨床研究初步證實(shí)，經(jīng)皮經(jīng)肝脾靜脈成形術(shù)治療PSPH的短期療效確切。當(dāng)然治療效果的關(guān)鍵在于保障脾靜脈正常血流速度和靜脈壓，恢復(fù)良性血液循環(huán)。本組患者術(shù)后為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，均接受6個(gè)月口服抗血小板聚集藥物治療。盡管本組患者均有不同程度脾腫大及脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，但不建議行脾動(dòng)脈限流栓塞，因?yàn)槠㈧o脈支架植入后脾靜脈血流量減少會(huì)增加血栓形成概率，只要脾淤血得到改善，脾臟會(huì)逐漸縮小，脾功能也會(huì)逐漸改善，這與常見(jiàn)的肝硬化門靜脈高壓繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)接受脾栓塞限流術(shù)［14-15］有所不同，本組患者術(shù)后隨訪情況也印證這一點(diǎn)。此外，影響脾靜脈成形術(shù)療效的重要因素，還有患者基礎(chǔ)疾病，應(yīng)予積極治療控制［11，16-17］。 理論上，胰腺炎復(fù)發(fā)或慢性胰腺炎急性發(fā)作會(huì)再次誘發(fā)脾靜脈管壁病變或繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致脾靜脈支架內(nèi)再狹窄或阻塞，這或許是影響介入治療遠(yuǎn)期效果的原因。本研究納入患者數(shù)較少，尚需大樣本隨訪觀察及建立動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停M(jìn)一步系統(tǒng)論證經(jīng)皮經(jīng)肝脾靜脈成形術(shù)療效。

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