郭爾萍 關(guān)江 彭燕玲

隨著我國老齡化步伐的加快，高血壓的患者行手術(shù)治療越來越多，很多臨床研究表明：高血壓患者全麻誘導(dǎo)期嚴(yán)重的低血壓可引起全身組織臟器管住不足，導(dǎo)致心肌缺血，腦卒中，腎臟損傷等，嚴(yán)重者可增加患者術(shù)后的死亡率[1]。確保高血壓患者的麻醉安全，維持全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定就顯得尤為重要，戴明循環(huán)（PDCA）是一種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理系統(tǒng)[2]，我院麻醉科為尋找行之有效的麻醉管理方法，提高麻醉管理質(zhì)量，從2017年8月開始運(yùn)用PDCA管理方法結(jié)合質(zhì)量管理工具，對高血壓患者全麻誘導(dǎo)期低壓發(fā)生率進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從手麻系統(tǒng)查取2017年7月全麻手術(shù)的高血壓患者90例，其中與麻醉誘導(dǎo)前相比，收縮壓下降超過20%的患者有24例，占總數(shù)的26.7%。

1.2 研究方法

2017年8月開始按照PDCA循環(huán)的4個階段，計劃、實施、檢查、處理，并結(jié)合柏拉圖進(jìn)行原因分析，用控制圖對持續(xù)改進(jìn)過程中低血壓發(fā)生率的原因進(jìn)行監(jiān)測，科室質(zhì)量管理小組成員對發(fā)生低血壓的原因進(jìn)行了分析討論，找出要因、確定真因、分類制定實施對策，并負(fù)責(zé)PDCA循環(huán)管理過程中質(zhì)量改善工作的實施。

1.2.1 計劃階段 （1）科室質(zhì)量管理小組成員利用頭腦風(fēng)暴法對2017年7月高血壓患者全麻誘導(dǎo)期發(fā)生低血壓的24例。通過圈員投票表決法，得出圈能力為68%（滿分100%），同時從原因中找出要因（見表1）。（2）查找相關(guān)依據(jù)，制定低血壓發(fā)生率的標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=26.7%-（26.7%×76.32%×68%）=12.8%。（3）針對要因，采用魚骨圖，柏拉圖2/8原則進(jìn)行分析，確定真因：①患者術(shù)前禁飲禁食；②麻醉醫(yī)生管理能力不足；③麻醉藥物的降壓作用；④術(shù)前準(zhǔn)備不充分；⑤未規(guī)律服用降壓藥，確定出①、②、③為主要真因共占比82.5%（見表2），并針對真因制定相應(yīng)整改措施。（4）質(zhì)控小組制定麻醉科全麻誘導(dǎo)期發(fā)生低血壓的查檢表。

1.2.2 實施階段 針對3個主要真因中的具體問題制定對策方案（見表3）。

1.2.3 檢查階段 麻醉科科室質(zhì)控小組根據(jù)制定的查檢表，對每例高血壓患者全麻誘導(dǎo)期發(fā)生低血壓的病例，進(jìn)行統(tǒng)一歸類、分析、總結(jié)、定期舉行會議、商討研究質(zhì)量改善項目中出現(xiàn)的問題，并督促各項對策方案的落實。

1.2.4 處理階段 科室質(zhì)控小組每天檢查查檢表，麻醉醫(yī)生認(rèn)真填寫資料，及時掌握高血壓患者全麻誘導(dǎo)期發(fā)生低血壓的情況，及對策的落實情況，并有針對性的進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)。在質(zhì)量改善過程中發(fā)現(xiàn)：對策3中血管活性藥物的應(yīng)用對高血壓患者全麻誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生有很好的預(yù)防作用，即在2017年9—10月單獨(dú)選擇40例高血壓患者作對照研究，取得了較好的效果。相關(guān)文章：《小劑量甲氧明在高血壓患者全麻誘導(dǎo)期中的應(yīng)用》于2017年12月被雜志社錄用。經(jīng)過計劃、實施、檢查、處理階段，低血壓的發(fā)生率逐月下降，質(zhì)量改進(jìn)效果明顯。

表1 改善前數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析

表2 真因驗證

2 結(jié)果

2017年8月—2018年1月的調(diào)查結(jié)果（見圖1），通過運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具，高血壓患者全麻誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生率明顯下降，從2017年7月低血壓的發(fā)生率26.7%下降到經(jīng)過PDCA質(zhì)量改善后2018年1月的11.1%，比目標(biāo)值12.8%還低，PDCA質(zhì)量改善項目取得圓滿成功，同時制定了科室圍術(shù)期高血壓患者全麻誘導(dǎo)流程圖：（1）患者入室后補(bǔ)充血容量；（2）麻醉誘導(dǎo)前莫非氏滴管預(yù)注小劑量血管活性藥甲氧明；（3）麻醉誘導(dǎo)時緩慢推注全麻藥物，聯(lián)合使用對心血管影響小的麻醉藥依托咪酯；（4）麻醉誘導(dǎo)后如果出現(xiàn)血壓心率多低，及時使用阿托品，麻黃堿進(jìn)行干預(yù)。已方便進(jìn)一步指導(dǎo)臨床麻醉工作。

3 討論

圍手術(shù)期的低血壓定義為：以患者入手術(shù)室后連續(xù)測定三次動脈血壓的平均值為基礎(chǔ)血壓。動脈血壓（平均動脈壓）下降＞基礎(chǔ)值20%、時間＞10 min，便可定義為低血壓?；蛘邉用}收縮壓的絕對值＜90 mmHg、時間＞10 min者定義為低血壓[3-4]。在臨床麻醉中全麻誘導(dǎo)期是整個麻醉過程中麻醉并發(fā)癥的高發(fā)時段，其中最易發(fā)生的是低血壓[5-6]。而對于高血壓患者來說，如果全麻誘導(dǎo)不平穩(wěn)將會導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，影響心肺腦等重要臟器的血流灌注，引起圍術(shù)期患者的安全[7-8]。因此臨床工作中面臨巨大挑戰(zhàn)，由于導(dǎo)致低血壓的因素很多，臨床麻醉中也有相應(yīng)的防范措施，如選擇對心血管抑制較輕的麻醉藥物、個體化給予麻醉藥物、麻醉誘導(dǎo)前后液體治療[9]，有研究資料表明：甲氧明作為α1受體激動劑，可收縮外周血管，引起血壓升高，心率輕微減慢，靜脈預(yù)注可安全有效的用于老年患者誘導(dǎo)期低血壓的防治[10-11]。盡管有這些改進(jìn)措施，也在臨床工作中應(yīng)用，但缺乏持續(xù)改進(jìn)方案及標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，就嚴(yán)重影響了麻醉品質(zhì)的管理[12]。

因此，我院麻醉科運(yùn)用PDCA結(jié)合質(zhì)量管理工具，科室質(zhì)控小組在計劃階段通過對高血壓患者全麻誘導(dǎo)期發(fā)生低血壓的現(xiàn)狀進(jìn)行分析評估，查找原因，利用柏拉圖、魚骨圖找出要因，確定真因，針對真因制定相應(yīng)的對策及整改措施，達(dá)到了滿意的效果，在實施過程中質(zhì)控小組對改進(jìn)措施的落實情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)與評價，并針對對策效果較好的方法再次進(jìn)行總結(jié)、分析，使高血壓患者全麻誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生率逐月下降，達(dá)到了目標(biāo)值。使得麻醉品質(zhì)管理從結(jié)果控制轉(zhuǎn)變?yōu)檫^程控制，促進(jìn)了麻醉醫(yī)生專業(yè)水平的提高，降低了高血壓患者全麻誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生率，使患者圍術(shù)期安全得到了很好的保障。

表3 對策擬定

圖1 高血壓患者全麻誘導(dǎo)期低血壓發(fā)生率下降趨勢圖

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