李雪蛟，羅軍，張剛，張楊，蔡立英，田攀，張龍飛，楊梅，曹雪濱

急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動脈突然完全閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷、壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶動態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可使AMI患者的缺血病變血管再灌注，緩解胸痛癥狀并減少并發(fā)癥，顯著改善患者的預(yù)后，成為冠心病介入治療最常用的方法。臨床上PCI常分為擇期手術(shù)和急診手術(shù)，兩者差別主要在于手術(shù)時機和圍手術(shù)期處理。研究表明[1,2]，在AMI患者中，急診PCI相較于擇期PCI的治愈率更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，治療總有效率與病死率無明顯差異。然而，有研究[3]報道，老年患者行急診PCI較擇期PCI出現(xiàn)更多的并發(fā)癥和心腦血管不良事件。此外，雖然國產(chǎn)BuMA支架的安全性及有效性已在多次研究[4,5]中得到證實，但關(guān)于其在不同年齡段的急診PCI患者中的應(yīng)用尚未有明確報道。因此，本文旨在探討國產(chǎn)BuMA支架在急診PCI治療老年與非老年AMI患者中的長期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 收集2015年1月～2015年12月就診于中國人民解放軍第252醫(yī)院心內(nèi)科的AMI患者共89例，其中男性74例，女性15例，發(fā)病中位年齡為62歲。老年患者（≥60歲）51例，非老年患者（＜60歲）38例。所有患者的診斷均根據(jù)典型的缺血性胸痛、心電圖ST-T段改變和心肌損傷標(biāo)記物改變確診并行急診PCI治療，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）62例，非STEMI 27例。

1.2 治療方法及療效評估 所有AMI患者均于入院12 h內(nèi)行急診PCI?；颊咝g(shù)前常規(guī)一次性服用阿司匹0.3 g、氯吡格雷0.3 g，以標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)經(jīng)股動脈徑路應(yīng)用Judkins方法行冠狀動脈造影明確病變，而后行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架置入術(shù)。所有介入治療過程中原則上只處理病變相關(guān)血管，其它病變擇期處理。病變相關(guān)血管均經(jīng)過充分預(yù)擴張，血栓負(fù)荷明顯時行血栓抽吸術(shù)，血流開通后給予充分再灌注時間以利于清除冠狀動脈內(nèi)血栓，患者均置入BuMA支架，要完全覆蓋病變，以充足的壓力釋放支架，必要時換用短的高壓球囊擴張支架消除狹窄及完全貼壁，造影顯示無殘余狹窄及夾層后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后連續(xù)服用阿司匹林（0.3 g/d）3個月，3個月后減至0.1 g/d，長期服用；硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d）至少12 個月；按患者體重皮下注射低分子肝素4000～6000 u，2/d，持續(xù)5～7 d。術(shù)后無明顯殘余狹窄（＜20%）及術(shù)中、住院期間無嚴(yán)重主要心臟不良事件（MACEs） 可視為PCI成功。

1.3 隨訪 患者出院后定期進(jìn)行門診或電話隨訪，平均隨訪時間為19個月（17～24個月），隨訪主要終點事件為發(fā)生明確的或很可能的支架血栓；次要終點事件為主要心臟不良事件，包括再發(fā)心絞痛、急性非致死性心肌梗死、心源性死亡、靶血管血運重建的復(fù)合終點；其它終點事件為全因死亡、靶病變血運重建和非靶血管血運重建。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料如支架長度、支架直徑以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料如年齡用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用秩次檢驗；計數(shù)資料如主要心臟不良事件例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基本特點 老年組與非老年組患者的高血壓率分別為62.7%、55.3%，高脂血癥率為25.5%、28.9%，糖尿病率為21.6%、39.5%，吸煙率為39.2%、42.1%，上述高危因素兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者的病變血管均以左前降支（45.1%vs. 39.5%）和右冠狀動脈（49.0%vs. 39.5%）為主，在TIMI分級上也無明顯差異（P＞0.05）。但老年組女性患者的比例遠(yuǎn)高于非老年組（25.5%vs. 5.3%，P=0.01），（表1）。

2.2 兩組患者的治療情況 手術(shù)過程中僅處理病變嚴(yán)重的血管，其它病變血管征求患者家屬意見擇期行PCI，未發(fā)生與介入治療有關(guān)的并發(fā)癥，手術(shù)即刻成功率100%。老年組和非老年組患者使用支架球囊分別為26例和20例，高壓球囊分別為25例和18例，兩者均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。老年組植入單個支架為36例，2個及以上支架為15例；非老年組植入單個支架為29例，2個及以上支架為9例，兩組間沒有明顯的差異（P＞0.05）。老年組植入支架的平均長度和直徑分別為22.4 mm和2.8 mm，非老年組的分別為23.8 mm和2.6 mm，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 隨訪結(jié)果 兩組患者在術(shù)后住院期間均未再發(fā)生心絞痛、心肌梗死等情況，出院后根據(jù)患者的服藥依從性及隨訪結(jié)果剔除8例患者（老年組5例，非老年組3例），最后共分析81例患者的療效。在隨訪過程中，老年組與非老年組出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死等主要心臟不良事件分別為6例和3例，兩者無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。截止至隨訪終點，老年組和非老年組出現(xiàn)心源性死亡分別為3例和1例，全因性死亡為5例和3例，兩者均無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。老年組出現(xiàn)靶病變血運重建或非靶血管血運重建共9例，非老年組出現(xiàn)5例，兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。在血運重建過程中，對上述14例患者行冠狀動脈造影均顯示原有支架通暢，血流TIMI 3級，未見明顯內(nèi)膜增生和血栓形成（表3）。

表1 老年組與非老年組患者基本特點

表2 兩組患者的治療情況

表3 隨訪結(jié)果

3 討論

AMI是胸痛急癥中常見的疾病，具有病情兇險、死亡率高的特點，且近年來發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢[6]。PCI可使梗死相關(guān)動脈盡早開通，最大限度挽救瀕死心肌，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。BuMA支架是國內(nèi)首款自主研發(fā)的新一代生物降解藥物涂層冠脈支架，其涂覆有兩層涂層，表面載藥層由聚乳酸-羥基乙酸（PLGA）和雷帕霉素構(gòu)成，PLGA可在人體內(nèi)實現(xiàn)3個月內(nèi)完全降解；底部為高分子涂層，具有良好的生物相容性，有效地抑制重金屬離子釋放，減少炎癥反應(yīng)，利于內(nèi)皮化，防止支架內(nèi)血栓的形成[7]。文獻(xiàn)報道[8]，國產(chǎn)BuMA支架在STEMI患者行急診PCI應(yīng)用中具有很好的安全性和近中期療效，并且急診PCI較擇期PCI治療可更快緩解胸痛癥狀，保護(hù)患者心臟功能[9,10]。然而由于不同類型支架在老年STEMI患者急診PCI介入治療中具有不同療效，以及不同年齡患者的心肺功能及并發(fā)癥不同，老年AMI患者是否適合急診PCI仍有較大爭議[11-13]。因此，本研究主要是探討B(tài)uMA支架在老年和非老年AMI患者經(jīng)急診PCI治療后的長期療效和安全性。

回顧性分析結(jié)果顯示，老年組和非老年組患者在高血壓、糖尿病、高脂血癥、病變血管和血流TIMI分級等基本特點上均無統(tǒng)計學(xué)差異，但是老年組的女性患者遠(yuǎn)高于非老年組（25.5%vs.5.3%，P=0.01），該結(jié)果與他人報道[14,15]一致，可能與老年女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，凝血功能亢進(jìn)有關(guān)。兩組患者植入的支架數(shù)、支架直徑、支架長度及使用高壓球囊擴張比例也沒有差異，具有較高的可比性。隨訪結(jié)果顯示，老年組的心絞痛和心肌梗死等主要不良事件率為13.0%，心源性死亡率為6.5%，全因死亡率為10.9%，靶病變血運重建和非靶血管血運重建率為20%；非老年組的分別為8.6%、2.9%、8.6%和14.3%，兩組比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。其次，雖然由于本院條件限制以及患者經(jīng)濟(jì)原因，未能對全部隨訪患者進(jìn)行冠狀動脈造影復(fù)查，但是從進(jìn)行二次PCI的14例患者的造影結(jié)果顯示，均未發(fā)現(xiàn)原有支架存在血栓。有研究[3]報道，老年冠心病患者擇期行PCI治療后，院內(nèi)及術(shù)后中遠(yuǎn)期的不良心血管事件發(fā)生率高于年輕人，提示不同年齡段的患者行PCI治療的風(fēng)險存在差異，但是該結(jié)果差異是否由PCI手術(shù)引起尚待證實。因此，本研究通過選擇性分析行急診PCI治療的老年和非老年AMI患者，剔除手術(shù)時機和圍手術(shù)期治療對患者療效的影響，發(fā)現(xiàn)兩者在療效和安全性上并無明顯差異。

綜上所述，本研究認(rèn)為國產(chǎn)BuMA支架在急診PCI治療老年和非老年AMI患者中具有較好的長期療效和安全性。但是，由于本研究為單中心回顧性分析，樣本量較少，隨訪有一定局限性，本結(jié)論仍有待其他研究進(jìn)一步證實。

參 考 文 獻(xiàn)

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