戴婷，邵玉，孫志霞

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，長春 130031)

1 臨床資料

患者男性，74歲，于當(dāng)?shù)伢w檢中心體檢時超聲檢查發(fā)現(xiàn)“肝占位”，為求進(jìn)一步診治收入吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院。入院后患者一般狀態(tài)好，無寒顫高熱，無惡心嘔吐，右上腹無壓痛、反跳痛，實驗室檢查各項化驗指標(biāo)及腫瘤標(biāo)記物均在正常范圍內(nèi)。超聲檢查示：右上腹腔、緊鄰肝臟SⅣ段前外側(cè)可見大小7.0 cm×3.6 cm×5.0 cm混合性回聲團(tuán)塊，邊界清晰，有包膜，內(nèi)回聲強弱不均，無血流信號。該混合性回聲團(tuán)塊淺層與9、10肋間胸壁軟組織無界限。超聲提示：右上腹肝前限局性炎癥病變，來源于胸壁的結(jié)核膿腫可能(圖1，2)。CT平掃及增強示：肝方葉外側(cè)可見大片狀低密度影，邊界尚清，大小約3.0 cm×5.0 cm×8.4 cm，肝實質(zhì)受壓，局部與低密度病變分界不清，其內(nèi)可見條形分隔，增強掃描邊緣及分隔可見輕度強化。CT提示：肝方葉外側(cè)改變，考慮炎性病變可能性大。術(shù)中見：肝臟方葉、膽囊底部上方見一外壓性囊性腫物，肝臟實質(zhì)明顯受壓凹陷，腫物與肝臟面輕度黏連，游離黏連帶后,穿刺針探入囊腔引出黃白色濃汁，腔鏡下探查膿腔，發(fā)現(xiàn)其來源于胸壁軟組織內(nèi)。術(shù)中診斷右側(cè)胸壁軟組織內(nèi)結(jié)核膿腫，行右側(cè)胸壁結(jié)核膿腫清除術(shù)。術(shù)后病理回報：結(jié)核合并感染。

圖1 緊鄰肝前混合性回聲病灶與前胸壁無界限

圖2 腹腔混合性回聲團(tuán)塊邊界清晰，內(nèi)無血流信號

2 討 論

胸壁結(jié)核是指結(jié)核分枝桿菌感染肺或胸膜后經(jīng)淋巴管蔓延至胸壁軟組織、肋骨、胸骨，從而導(dǎo)致相關(guān)軟組織受到破壞形成的繼發(fā)性結(jié)核病變[1,2]。本病多見于青少年或年老體弱患者。胸壁結(jié)核多無臨床癥狀，多數(shù)以胸壁包塊來就診，病灶多發(fā)生于前胸壁[3]，主要累及胸壁肌層，其主要的病理改變?yōu)榻Y(jié)核性肉芽腫和干酪樣壞死[4]。

臨床上多數(shù)患者的胸壁病變可以通過超聲發(fā)現(xiàn)，顯示病變浸潤的范圍、邊界、內(nèi)部回聲、及是否侵及肋骨和胸骨等情況[5]。該患者手術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝前腫塊與前胸壁無界限，同時發(fā)現(xiàn)該腫塊來源于胸壁肌層，病灶穿透胸壁后，包裹于腹腔內(nèi)，與手術(shù)中情況一致。結(jié)核病灶的回聲與其病理改變相一致，即以肉芽腫為主要改變呈實性低回聲，以液化為主呈透聲差的無回聲，二者并存呈混合性回聲，結(jié)核病灶多無或少血供，超聲較易識別。

本例患者病灶來源于胸壁，但位于腹腔內(nèi)，病灶范圍大，擠壓肝臟，不論CT科醫(yī)師還是臨床醫(yī)師均認(rèn)為其來源于腹腔，患者亦住在肝膽外科，手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病灶來源于右胸壁，臺上請胸外科醫(yī)師會診后，由胸外科醫(yī)師進(jìn)行病灶的徹底切除，共同完成手術(shù)。

總結(jié)該病例，有以下2點教訓(xùn)。(1)術(shù)前臨床醫(yī)師對患者病史采集不全面，沒有進(jìn)行紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核抗體及結(jié)核菌素試驗(亦稱芒圖試驗)相關(guān)檢查。手術(shù)前超聲提示結(jié)核，考慮胸壁結(jié)核多見于青少年，多表現(xiàn)為胸壁包塊，而該患者為老年人，且平時身體健康，另外，胸壁沒有發(fā)現(xiàn)包塊，因此手術(shù)前僅診斷為“腹腔占位”，沒有考慮胸壁結(jié)核的可能。手術(shù)后追問病史，自述年輕時曾因 “淋巴結(jié)核”口服過抗結(jié)核藥物，因此該患者有結(jié)核感染史。(2)忽略了超聲的強大定位診斷功能。病灶位置無論超聲還是CT均診斷正確，而醫(yī)師忽略了病灶來源，使得術(shù)前診斷不完整，致術(shù)中被動請胸外科醫(yī)師協(xié)作。因此術(shù)前應(yīng)重視各種檢查結(jié)果，進(jìn)行詳細(xì)的鑒別診斷，充分考慮手術(shù)中的各種可能，盡量減少手術(shù)中意外發(fā)生。

總之，腹腔內(nèi)結(jié)核病灶來源于胸壁尚未見報道，本例患者手術(shù)前超聲診斷結(jié)核病灶并不困難，但超聲分辨出病灶來源亦未見報道。超聲檢查具有強大的實時動態(tài)掃查特點，能夠清晰顯示病灶與周圍臟器的關(guān)系，可追溯病灶來源，這是其他檢查無法比擬的，同時因其無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性好等特點，已成為腹部及淺表局限性病變的首選檢查方法。

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