符琳琳，王青，呂衛(wèi)華，吳薇，喬靜，王麗軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院綜合科，北京 100038)

衰弱是老年人常見的一組臨床綜合征，是由于年齡增加，人體的生理儲(chǔ)備功能及對(duì)應(yīng)激源的抵抗力下降，機(jī)體易損性增加所致。衰弱表型 (frailty phenotype, FP)[1]是評(píng)估衰弱的常用方法，包含5項(xiàng)內(nèi)容：非自主性體質(zhì)量下降、自我感覺疲乏、活動(dòng)減少、步速減慢和握力減弱。研究顯示，F(xiàn)P可預(yù)測(cè)社區(qū)老年人群再住院、機(jī)體功能下降和死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)可反映腎臟功能受損程度，是診斷慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的重要指標(biāo)之一，eGFR下降亦是預(yù)后不良的指標(biāo)之一[3]。衰弱及eGFR下降均與增齡有關(guān)，國外多項(xiàng)研究顯示，CKD患者中，eGFR和衰弱的風(fēng)險(xiǎn)存在負(fù)相關(guān)[4-6]；但兩者同時(shí)存在時(shí)是否對(duì)不良事件有共同作用，目前相關(guān)研究不多。本研究對(duì)住院的老年患者進(jìn)行衰弱表型評(píng)估及獲取eGFR，旨在探討兩者共同存在時(shí)對(duì)患者再住院風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年7月至2016年12月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院綜合科住院的老年患者274例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)住院時(shí)間>24 h；(3)神志清楚，能完成衰弱評(píng)估內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期臥床、失語、癡呆、精神異常、惡性腫瘤需定期來院放化療者以及完全失能因而不能完成衰弱評(píng)估者。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 收集患者基線資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、服藥種類(分為≤5及>5)、合并疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、卒中、房顫等),共病數(shù)量(≤1、2～3和≥4)。

1.2.2 衰弱表型評(píng)估 參考Fried等[1]的方法，對(duì)以下5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定：(1)體質(zhì)量下降。近1年內(nèi)體質(zhì)量下降>5%；(2)步速下降。需要測(cè)定2次6 m 行走時(shí)間計(jì)算其步速，取平均值；(3)握力下降。取相應(yīng)性別及體質(zhì)量范圍內(nèi)的握力低限，采用握力器(WCSⅡ，北京)測(cè)量優(yōu)勢(shì)手握力，測(cè)2次，取最大值；(4)自我感覺疲乏。采用流行病學(xué)研究中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Depression Scale,CES-D)問卷；(5)活動(dòng)量明顯減少。本研究體力活動(dòng)指標(biāo)參考文獻(xiàn)[7]，綜合過去1周內(nèi)重體力活動(dòng)、中等強(qiáng)度體力活動(dòng)和步行的活動(dòng)總量，男性每周消耗<383 kcal，女性每周消耗<270 kcal。以上符合≥3項(xiàng)則被確定為衰弱，1～2項(xiàng)則為衰弱前期，0項(xiàng)為無衰弱。衰弱評(píng)估時(shí)間：入院后24～72 h。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 隔夜空腹12 h以上采血監(jiān)測(cè)血肌酐(serum creatinine,SCr)，采用針對(duì)中國人群改良的腎臟病膳食改良簡化(Modification of Diet in Renal Disease,MDRD)方程計(jì)算eGFR[8]；根據(jù)eGFR水平將患者分為2組，分別為eGFR>60 ml/(min·1.73 m2)和eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)。

1.2.4 eGFR合并衰弱分組 根據(jù)衰弱分組和eGFR分組，將患者分為無衰弱及無eGFR降低、無衰弱(含衰弱前期)有eGFR降低、有衰弱無eGFR降低、有衰弱及有eGFR降低4組。

1.2.5 隨訪 出院后隨訪1年，每3個(gè)月電話隨訪，記錄患者再住院情況。再住院定義：患者出現(xiàn)健康問題而在急診或門診就診，醫(yī)師判斷應(yīng)住院治療?；颊呋蚣覍僮晕腋杏X需要住院，而沒有經(jīng)過急診或門診醫(yī)師就診，自己聯(lián)系醫(yī)師住院的不納入再住院隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較

本研究中，男性180例(65.7%)，女性94例(34.3%)，年齡65～92(83.4±5.1)歲；非衰弱組76例(27.7%)、衰弱前期組114例(41.6%)、衰弱組84例(30.6%)，eGFR>60 ml/(min·1.73 m2)組衰弱比例為25.2%(54/214)，eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)組衰弱比例為50.0%(30/60)(P<0.001)。與非衰弱組相比，衰弱前期組和衰弱組患者年齡、高血壓及慢性阻塞性肺疾病比例呈增長趨勢(shì)(P<0.05)，eGFR呈下降趨勢(shì)(P<0.05)；衰弱組共病數(shù)量≥4和服藥品種>5的比例最高。糖尿病、冠心病、卒中、房顫患者比例在非衰弱組、衰弱前期組、衰弱組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。衰弱組再入院率為51.2%(43/84)，高于非衰弱組(21.1%，16/76)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 衰弱與eGFR下降對(duì)再住院的影響

以再住院為因變量，分別以eGFR降低、衰弱狀態(tài)(非衰弱組為對(duì)照)和衰弱與eGFR組合(無衰弱及無eGFR降低為對(duì)照)作為自變量，進(jìn)行校正前和校正后(年齡、性別及共病數(shù)量)Cox回歸分析。結(jié)果顯示，未校正其他變量時(shí)，衰弱(HR=3.15，95%CI1.77～5.60)和eGFR下降(HR=2.07，95%CI1.37～3.14)均增加再住院風(fēng)險(xiǎn)。校正年齡、性別和共病數(shù)量后，衰弱(HR=2.16，95%CI1.17～4.02)和eGFR下降(HR=1.71，95%CI1.12～2.60)仍增加再住院風(fēng)險(xiǎn)。未校正其他變量時(shí)，eGFR下降合并衰弱增加再住院風(fēng)險(xiǎn)，校正年齡、性別和共病數(shù)量后，eGFR下降合并衰弱仍增加再住院風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果見表2。Kaplan-Meier再住院曲線表明，與無衰弱及無eGFR下降、單獨(dú)衰弱或單獨(dú)eGFR下降患者比較，eGFR 下降伴有衰弱患者再住院風(fēng)險(xiǎn)最高(圖1)。

表1 各組患者的一般資料比較

COPD: chronic obstructive pulmonary disease; eGFR: estimated glomerular filtration rate

表2 衰弱和eGFR下降對(duì)再住院風(fēng)險(xiǎn)的影響

Model 1: no variable was adjusted; Model 2: age, gender, comorbidity were adjusted

圖1 不同eGFR水平與衰弱分組累積再住院率

3 討 論

衰弱和eGFR下降均與增齡有關(guān)。國外一項(xiàng)關(guān)于CKD患者衰弱的系統(tǒng)回顧分析顯示，衰弱發(fā)生率隨腎功能下降程度而增加[9]。本研究結(jié)果顯示，有30.6%的老年住院患者存在衰弱，高于社區(qū)老年人群[4]；與非衰弱和衰弱前期患者比較，衰弱患者eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)比例最高(35.7%)。eGFR>60 ml/(min·1.73 m2)的衰弱比例為25.2%，而eGFR≤60 ml/(min·1.73 m2)組衰弱比例高達(dá)50.0%。

衰弱的老年人群發(fā)生不良健康的風(fēng)險(xiǎn)(如死亡風(fēng)險(xiǎn))明顯高于同齡非衰弱的老年人[10]。同樣，CKD與心血管疾病事件和死亡密切相關(guān)[11,12]，但當(dāng)兩者并存時(shí)患者不良健康事件是否進(jìn)一步增加尚未明確。本研究對(duì)老年住院患者出院后進(jìn)行1年隨訪，與無衰弱及無eGFR下降患者比較，單獨(dú)衰弱或單獨(dú)eGFR下降患者再住院風(fēng)險(xiǎn)有增加趨勢(shì)。當(dāng)eGFR下降同時(shí)伴有衰弱時(shí)，再住院風(fēng)險(xiǎn)最高。國外對(duì)于CKD患者伴有衰弱的不良健康結(jié)局亦越來越重視。Roshanravan等[13]對(duì)336例非透析、平均年齡59歲的CKD患者進(jìn)行了2.6年隨訪研究，結(jié)果顯示，衰弱發(fā)生率是老年非CKD人群的2倍，有衰弱的CKD 患者死亡或進(jìn)展至透析的風(fēng)險(xiǎn)增加(HR=2.5，95%CI1.4～4.4)。Wilhelm-Leen等[14]應(yīng)用美國第三次全國健康和營養(yǎng)評(píng)估調(diào)查的數(shù)據(jù)分析CKD患者和衰弱之間關(guān)系，納入了10 256平均年齡50歲的人群，結(jié)果顯示，CKD存在衰弱的人群死亡風(fēng)險(xiǎn)增加(HR=2.0，95%CI1.5～2.7)。Delgado等[15]及Pugh等[16]研究亦表明衰弱的中老年預(yù)透析CKD患者伴有衰弱者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。跌倒是老年人不良健康事件之一，McAdams-DeMarco等[17]對(duì)血液透析患者的隊(duì)列研究顯示，與非衰弱患者相比，衰弱可增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)(RR=3.09, 95%CI1.38～6.90)。跌倒、再住院、死亡均是老年人的不良健康事件，本研究和上述國外研究均表明腎功能下降合并衰弱時(shí)不良健康事件風(fēng)險(xiǎn)增加。

衰弱的病理生理機(jī)制目前尚不清楚，可能與免疫、激素及內(nèi)分泌系統(tǒng)的下調(diào)相關(guān)[18]。衰弱亦可能與eGFR下降有關(guān)，但機(jī)制亦尚不明確。腎臟疾病和衰弱的病理過程有很多共性，尤其是腎臟具備內(nèi)分泌功能，能夠合成、調(diào)節(jié)和分泌多種激素，參與血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)，正如免疫細(xì)胞和炎癥因子對(duì)血管壁造成損傷引起動(dòng)脈粥樣硬化一樣，他們同樣影響了細(xì)胞衰老及身體成分，導(dǎo)致衰弱。在很多慢性疾病中，炎癥與衰弱相關(guān)，這表明衰弱和CKD具有“共同病理生理學(xué)”特點(diǎn)[19]，可能它們同樣影響了細(xì)胞的衰老。衰弱和腎臟功能下降之間可能互相影響，互為因果，互相加重，從而增加不良健康事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果對(duì)臨床實(shí)踐有一定指導(dǎo)意義。衰弱在CKD患者中的發(fā)生率增高，當(dāng)兩者共同存在時(shí)患者的再住院風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此臨床上應(yīng)注意對(duì)老年患者進(jìn)行eGFR測(cè)量及衰弱評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)高危患者，并進(jìn)行衰弱干預(yù)，包括體育鍛煉(抗阻力訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng))、熱量和蛋白質(zhì)的營養(yǎng)支持、維生素D攝入以及減少多重用藥[20], 同時(shí)對(duì)eGFR下降患者注意腎臟保護(hù)，如疾病干預(yù)和慎用腎臟毒性藥物等，以此延緩患者衰弱及CKD的進(jìn)展,改善預(yù)后。

本研究局限性和不足之處如下：(1)樣本量少；(2)隨訪時(shí)間較短，僅分析再入院不良事件，未對(duì)其他不良事件進(jìn)行分析；(3)單中心的住院患者多為老年患者。

總之，本研究認(rèn)為，住院老年患者衰弱比例較高，衰弱和eGFR下降均增加患者再住院風(fēng)險(xiǎn)，而兩者同時(shí)存在時(shí)，再住院比例明顯增加。臨床應(yīng)重視老年患者衰弱的評(píng)估及腎功能的監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)衰弱的CKD患者，通過綜合干預(yù)減少老年患者再住院。

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