呂衛(wèi)華，王青，翟雪靚，趙清華，張少景，符琳琳，徐穎

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院綜合科，北京 100038)

衰弱是一種與年齡相關的老年綜合征，是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)，這種狀態(tài)與老年人住院、失能、死亡等不良健康后果有關[1,2]。住院老年患者是衰弱高危人群，準確地識別易發(fā)生不良健康事件的衰弱患者對風險評估和治療計劃的選擇十分重要。目前衰弱評估主要是基于衰弱表型(frailty phenotype,FP)[3]及衰弱指數(shù)(frailty index,FI)[4]2種方法。FI是連續(xù)性變量，值越大，衰弱程度越嚴重，但確定衰弱狀態(tài)的臨界值目前沒有統(tǒng)一標準。國外在社區(qū)人群中采用不同臨界值的研究證實，F(xiàn)I能準確預測死亡、失能等不良結局風險[5-7]。住院老年患者不同于社區(qū)人群，采用何種臨界值更適用于住院老年患者尚不明確。因此，本研究采用3種不同的FI臨界值進行衰弱評估，評價不同F(xiàn)I臨界值對患者出院6個月后發(fā)生不良健康事件的預測效果，并進行比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年7月至2016年12月在首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院綜合科連續(xù)入院的老年患者312例。納入標準：(1)年齡≥70歲；(2)住院時間>48 h；(3)神志清楚，能完成衰弱評估內容，并簽署知情同意書。排除標準：長期臥床、癡呆、惡性腫瘤晚期或需定期來院放化療者及不能完成衰弱評估者。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、文化程度、服藥種類及數(shù)量(服藥種類分為≤5及>5)、合并疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、既往卒中病史、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、房顫、微小皮膚癌除外的惡性腫瘤)、共病數(shù)量分組(≤1、2～3和≥4)、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、血鉀、血鈉、血氯、血清白蛋白和左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。冠心病定義為典型心絞痛癥狀、有明確陳舊性心肌梗死、冠狀動脈造影明確有至少1支主要冠狀動脈血管狹窄≥50%、急性冠脈綜合征。慢性腎臟病定義參考美國腎臟病基金會制定的腎臟病臨床實踐(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI)指南[8]。

1.2.2 FI評估和臨界值的選擇 參考Rockwood等[9-11]學者建議的FI構建標準和方法，選用包括健康狀況、慢性疾病、臨床癥狀、藥物使用情況、跌倒風險、Katz日常生活活動(activities of daily living，ADL)量表、Lawton工具性日常生活活動(instrumental activity of daily living，IADL)量表、簡明精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表[12]、老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)及微型營養(yǎng)評估簡表(mini nutritional assessment-short form，MNA-SF)[13]、實驗室檢查、LVEF等61個參數(shù)構建健康缺陷變量。每一個不健康項目編碼為1，健康項目編碼為0，將每一個住院老年患者所有項目的得分值相加，除以總分61得到該老年患者FI。選取國外研究及國內專家共識推薦的3種臨界值：(1)FI-1[6]：FI≤0.20為非衰弱、0.200.35為衰弱；(3) FI-3[14,15]：FI<0.12為非衰弱、0.12≤FI<0.25為衰弱前期, FI≥0.25為衰弱。

1.2.3 患者隨訪 出院后隨訪>6個月，每3個月電話隨訪記錄患者不良健康事件，包括跌倒、骨折、再入院及任何原因的死亡，發(fā)生任何一種上述不良健康事件定義為發(fā)生不良結局。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般情況、衰弱評估及不良結局發(fā)生情況

本研究納入老年住院患者312例，年齡70～98(83.6±5.5)歲，F(xiàn)I值范圍0.06～0.61，F(xiàn)I-1、FI-2及FI-3確定衰弱的發(fā)生率分別為13.5%(42/312)、25.3%(79/312)及54.2%(169/312)。出院>6個月有146例發(fā)生不良結局(46.8%)，其中跌倒31例(9.9%)、骨折12例(3.8%)、再入院123例(39.4%)、死亡16例(5.1%)。發(fā)生不良結局組患者的年齡、共病數(shù)量(≥4)及冠心病、慢性腎臟病、房顫、慢性阻塞性肺病的患病率顯著高于未發(fā)生不良結局組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

2.2 Cox回歸分析

采用Cox回歸分析不同F(xiàn)I臨界值確定衰弱與不良結局的關系，結果顯示，未校正其他變量時，F(xiàn)I-1及FI-2臨界值確定衰弱為總不良結局的危險因素(HR=4.00及HR=2.74，95%CI2.40～6.55及1.73～4.35，P<0.001)，而FI-3確定衰弱與不良結局無關(HR=2.58，95%CI0.95～7.02，P=0.063)。調整年齡及性別后，F(xiàn)I-1及FI-2確定衰弱仍與不良結局相關(HR=3.25及HR=2.21，95%CI1.92～5.51及1.34～3.64，P<0.01)，進一步調整年齡、性別及共病后，F(xiàn)I-1確定衰弱仍是不良結局的獨立危險因素(HR=2.38，95%CI1.35～4.19，P=0.003)，而 FI-2確定衰弱與不良結局無關(HR=1.63，95%CI0.96～2.77，P=0.068；表2)。

表1 發(fā)生不良事件與未發(fā)生不良事件組研究對象基線特征

FI: frailty index; FI-1: non-frailty(FI≤0.20), pre-frailty(0.200.35); FI-3: non-frailty(FI<0.12), pre-frailty(0.12≤FI<0.25), frailty(FI≥0.25)

2.3 FI不同臨界值確定的衰弱對不良結局及死亡的預測效果

FI-1、FI-2和FI-3預測不良結局的AUC分別為0.685、0.673及0.644，預測死亡的AUC分別為0.747、0.731及0.647，表明FI-1和FI-2預測效果優(yōu)于FI-3(表3)。

3 討 論

衰弱指數(shù)涵蓋多維度的健康缺陷變量，從整體的角度對衰弱進行描述，健康缺陷累積越多，即FI值越大，則個體衰弱程度越嚴重[9-11]。FI為連續(xù)變量，目前沒有明確的臨界值來區(qū)分無衰弱、衰弱前期及衰弱。已有學者[6,7,14]在社區(qū)人群中采用不同的FI臨界值進行研究，結果顯示各自所采用的臨界值評估的衰弱可預測死亡等不良結局。本研究中312例住院老年患者FI分布范圍為0.06～0.61，3個FI衰弱臨界值(FI≥0.45、FI>0.35和FI≥0.25)衰弱的檢出率分別為13.5%、25.3%及54.2%，提示FI臨界值越低，衰弱檢出率越高。

Saum等[6]采用衰弱指數(shù)法對9886名社區(qū)老年人群進行衰弱評估，依據(jù)FI值將研究人群分為3組：00.35，衰弱發(fā)生率為7.6%，F(xiàn)I預測死亡風險比衰弱表型更準確。Song等[14]在加拿大全國人口健康調查中，調研了10個省的2740例社區(qū)老人，F(xiàn)I≥0.25為衰弱，衰弱發(fā)生率為22.7%。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱顯著增加死亡的風險(校正年齡和性別后的RR=1.57，95%CI1.41～1.74)，該臨界值評估的衰弱預測2年及10年死亡風險的AUC分別為0.78及0.72，能準確預測該人群的死亡風險。本研究針對住院老年患者分析，發(fā)現(xiàn)3種FI臨界值確定的衰弱比例均高于上述國外社區(qū)人群，提示老年住院患者衰弱發(fā)生率更高。國外針對老年住院患者衰弱研究亦顯示衰弱發(fā)生率較高，Dent等[17]采用FI對住院的老年患者進行衰弱評估，F(xiàn)I≥0.45判定的衰弱發(fā)生率為38%，高于我們的研究，可能與觀察對象不同有關。

FI是連續(xù)性變量，目前采用的臨界值均為試驗性的，能有效預測社區(qū)人群死亡風險的FI臨界值不一定適用于老年住院患者。本研究觀察了住院老年患者出院6個月后不良結局發(fā)生與FI臨界值的關系，因本研究死亡病例數(shù)量少，無法完成回歸分析，故將4個不良事件(跌倒、骨折、再入院及死亡)合并為總不良結局進行Cox回歸分析，結果顯示，在校正了年齡、性別后，F(xiàn)I≥0.45(FI-1)及FI>0.35(FI-2)臨界值判定的衰弱是不良結局的獨立危險因素，進一步校正共病因素后，只有FI-1確定的衰弱仍與不良結局有關， 而FI-2確定衰弱與不良結局的關系較弱。FI-3無論是在校正年齡、性別和共病等因素后，還是單獨分析，均顯示0.25臨界值判斷的衰弱與總不良結局無關。ROC曲線顯示，F(xiàn)I-1及FI-2預測死亡風險的AUC分別為0.747及0.731，提示FI≥0.45和FI>0.35臨界值可預測本研究對象出院6個月后的死亡。一般認為FI>0.45是嚴重衰弱的切點值[18]，其在本組患者中預測能力最強，與該臨界值篩查出嚴重衰弱患者有關。FI-3預測不良結局或死亡的AUC均<0.7(分別為0.644及0.647)，其預測能力顯著低于FI-1及FI-2。2017年頒布的《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》[15]推薦FI≥0.25為判定衰弱的臨界值，而本研究結果提示，該FI臨界值預測住院老年患者不良結局效果不佳，可能該臨界值更適用于社區(qū)人群。FI-1及FI-2預測總不良結局的AUC分別為0.685及0.673，未能顯現(xiàn)出與預測死亡一樣的效果，不良結局包括死亡、跌倒、骨折、再入院，本組患者中再入院發(fā)生比例較高(39.4%)，可能對預測能力的評價有干擾，因為在我國現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下，住院指征的掌握并不嚴格，再入院的患者中可能混有不需要住院的人，亦與本研究隨訪時間短有關。

表2 FI不同臨界值確定的衰弱與不良結局發(fā)生的關系

FI: frailty index; FI-1: non-frailty(FI≤0.20), pre-frailty(0.200.35); FI-3: non-frailty(FI<0.12), pre-frailty(0.12≤FI<0.25), frailty(FI≥0.25)

表3 FI不同臨界值確定的衰弱對出院6個月后患者不良結局及死亡的預測能力

FI: frailty index; AUC: area under curve; FI-1: non-frailty(FI≤0.20), pre-frailty(0.200.35); FI-3: non-frailty(FI<0.12), pre-frailty(0.12≤FI<0.25), frailty(FI≥0.25)

本研究存在局限性包括單中心住院患者、樣本量偏少、隨訪時間短、硬終點死亡人數(shù)較少以及難以確定合適的FI臨界值?？傊?，針對老年住院患者，F(xiàn)I不同臨界值篩查出的衰弱比例差異較大；衰弱指數(shù)可預測老年住院患者出院6個月后的不良健康結局，預測死亡風險的能力與FI衰弱臨界值相關，F(xiàn)I>0.35和FI≥0.45判定衰弱的預測能力好于FI≥0.25。本研究結果僅適于住院老年患者，不能外推其他老年人群，還有待于針對更多的老年人群進行前瞻性研究，篩選出適合我國不同老年人群的確定衰弱的FI臨界值。

【參考文獻】

[1] Clegg A, Young J, Iliffe S,etal. Frailty in elderly people[J]. Lancet, 2013, 381(9868): 752-762. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)62167-9.

[2] Strandberg TE, Pitkala KH, Tilvis RS. Frailty in older people[J]. Eur Geriatr Med, 2011, 2(6): 344-355. DOI: 10.1016/j.eurger.2011.08.003.

[3] Fried LP, Tangen CM, Walston J,etal.Frailty in older adults: evidence for a phenotype[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001, 56(3): M146-156. DOI: 10.1093/gerona/56.3.M146.

[4] Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K.Accumulation of deficits as a proxy measure of aging[J].Sci World J, 2001, 1: 323-336. DOI: 10.1100/tsw.2001.58.

[5] Theou O, Brothers TD, Mitnitski A,etal.Operationalization of frailty using eight commonly used scales and comparison of their ability to predict all-cause mortality[J]. J Am Geriatr Soc, 2013, 61(9): 1537-1551. DOI: 10.1111/jgs.12420.

[6] Saum KU, Dieffenbach AK, Müller H. Frailty prevalence and 10-year survival in community-dwelling older adults: results from the ESTHER cohort study[J]. Eur J Epidemiol, 2014, 29(3): 171-179. DOI: 10.1007/s10654-014-9891-6.

[7] Kulminski AM, Svetlana SV, Kulminskaya IV,etal.Cumulative deficits better characterize susceptibility to death in elderly people than phenotypic frailty: lessons from the Cardiovascular Health Study[J]. J Am Geriatr Soc, 2008, 56(5): 898-903. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2008.01656.x.

[8] KDIGO. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease[J]. Kidney Int Suppl, 2013, 3(1): 1-150.

[9] Rockwood K, Mitnitski A. Some mathematical models of frailty and their clinical implications[J]. Rev Clin Gerontol, 2002, 12(2): 109-117. DOI: 10.1017/S0959259802012236.

[10] Rockwood K, Song X, MacKnight C,etal. A global clinical mea-sure of fitness and frailty in elderly people[J].CMAJ, 2005, 173(5): 489-495. DOI: 10.1503/cmaj.050051.

[11] Searle SD, Mitnitski A, Gahbauer EA,etal. A standard procedure for creating a frailty index[J]. BMC Geriatr, 2008, 8(1): 24. DOI: 10.1186/1471-2318-8-24.

[12] 中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組，老年人認知障礙診治專家共識撰寫組. 中國老年人認知障礙診治流程專家建議[J]. 中華老年醫(yī)學雜志, 2014, 33(8): 817-825. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2014.08.001.

Geriatric Neurology Group of the Geriatrics Branch of the Chinese Medical Association, Expert Consensus Group on Diagnosis and Treatment of Cognitive Impairment in the Elderly. Chinese experts′ recommendation on the diagnosis and treatment of cognitive impairment in the elderly[J]. Chin J Geriatr, 2014, 33(8): 817-825. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2014.08.001.

[13] Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ.Assessing the nutritional status of the elderly: the Mini-Nutritional Assessment as part of the geria-tric evaluation[J].Nutr Rev, 1996, 54(1): 59-65. DOI: 10.1111/j.1753-4887.1996. tb03793.x.

[14] Song X, Mitnitski A, Rockwood K. Prevalence and 10-year outcomes of frailty in older adults in relation to deficit accumula-tion[J]. J Am Geriatr Soc, 2010, 58(4): 681-687. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2010.02764.x.

[15] 郝秋奎, 李峻, 董碧蓉, 等. 老年患者衰弱評估與干預中國專家共識[J]. 中華老年醫(yī)學雜志, 2017, 36(3): 251-256. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2017.03.007.

Hao QK, Li J, Dong BR,etal. Chinese experts consensus on assessment and intervention for elderly patients with frailty[J]. Chin Geriatr, 2017, 36(3): 251-256. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2017.03.007.

[16] Wians FH. Clinical laboratory tests: which, why, and what do the results mean?[J]. Lab Med, 2009, 40(2): 105-113. DOI: 10.1309/LM4O4L0HHUTWWUDD.

[17] Dent E, Chapman I, Howell S,etal. Frailty and functional decline indices predict poor outcomes in hospitalized older people[J]. Age Ageing, 2014, 43(4): 477-484. DOI: 10.1093/ageing/aft181.

[18] Rockwood K, Song X, MacKnight C,etal.A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people[J]. CMAJ, 2005, 173(5): 489-495. DOI: 10.1503/cmaj.050051.