沈奕播，聶洪玉，李琦

(1自貢市第四人民醫(yī)院呼吸科，自貢 643000；2陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥科， 重慶 400037)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-nary disease，COPD)是目前發(fā)病率和病死率極高的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，而肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PH)是COPD患者并發(fā)癥之一，它可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長以及病死率上升，本研究旨在探討COPD患者合并PH患者的臨床特征及危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015年1月至2016年1月自貢市第四人民醫(yī)院呼吸科住院COPD患者702例，根據(jù)是否并發(fā)PH分為PH組279例和無PH組423例，其中PH組男性255例，女性24例，年齡40～88(64.4±23.8)歲；無PH組男性380例，女性43例，年齡41～84(61.5±20.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國COPD診治指南(2013年修訂版)》COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。超聲心動(dòng)圖顯示患者有PH，病程5～30年。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺栓塞、間質(zhì)性肺病、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH)、左心疾病、活動(dòng)性肺結(jié)核、免疫缺陷性疾病以及先天性心臟病等。世界衛(wèi)生組織定義PH為收縮期肺動(dòng)脈壓(systolic pulmonary arterial pressure，SPAP)>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，彩色多普勒超聲三尖瓣反流速度>3.0 m/s)[2-4]。PH組患者根據(jù)SPAP值又分為輕度PH亞組188例(40 mmHg60 mmHg)91例。其中輕度PH亞組男性170例，女性18例，重度PH亞組男性85例，女性6例。

1.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、B型腦鈉肽(type B brain natriuretic peptide，BNP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白蛋白(albumin，ALB)、氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、乳酸(lactic acid，LA)、第1 秒用力呼氣末容積(first second forced expiratory volume,FEV1)、糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)以及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 PH組和無PH患者臨床特征比較

PH組和無PH組患者BMI、HCT、ALB、CRP、ESR、D-D、FIB和LA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相比無PH組患者，PH組患者FEV1/預(yù)計(jì)值和OI值下降，BNP、CA125 和SPAP值增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 輕度和重度PH組患者臨床特征比較

輕度和重度PH組患者BMI、HCT、ALB、CRP和ESR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相比輕度PH組患者，重度PH組患者FEV1/預(yù)計(jì)值和OI值下降，BNP、D-D、FIB、LA、CA125 和SPAP值增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 Pearson相關(guān)分析SPAP的影響因素

Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明SPAP與OI(r=-0.459，P=0.021)、FEV1/預(yù)計(jì)值至呈負(fù)相關(guān)(r=-0.442，P=0.035)，與BNP(r=0.507，P=0.012)、CA125(r=0.375，P=0.048)和D-D(r=0.401，P=0.030)呈正相關(guān)。

2.4 多因素logistic回歸分析

以是否存在PH為因變量，以年齡、BNP、ESR、CRP、OI、D-D、FIB、CA125、FEV1/預(yù)計(jì)值、BMI、HCT、LA為自變量建立logistic回歸模型，結(jié)果表明BNP、CA125、D-D、FEV1/預(yù)計(jì)值和OI是PH的危險(xiǎn)因素，具體結(jié)果見表3。

表1 PH和無PH組患者臨床特征比較

PH: pulmonary hypertension; FEV1: first second forced expiratory volume; BMI: body mass index; HCT: hematocrit; ALB: albumin; BNP: type B brain natriuretic peptide; CRP: C-reactive protein; ESR: erythrocyte sedimentation rate; OI: oxygenation index; D-D: D-dimer; FIB: fibrinogen; LA: lactic acid; CA125: carbohydrate antigen 125; SPAP: systolic pulmonary arterial pressure.1 mmHg=0.133 kPa

表2 輕度和重度PH組患者臨床特征比較

PH: pulmonary hypertension; FEV1: first second forced expiratory volume; BMI: body mass index; HCT: hematocrit; ALB: albumin; BNP: type B brain natriuretic peptide; CRP: C-reactive protein; ESR: erythrocyte sedimentation rate; OI: oxygenation index; D-D: D-dimer; FIB: fibrinogen; LA: lactic acid; CA125: carbohydrate antigen 125; SPAP: systolic pulmonary arterial pressure.1 mmHg=0.133 kPa

表3 多因素logistic回歸分析PH影響因素

PH: pulmonary hypertension; BNP: type B brain natriuretic peptide; OI: oxygenation index; D-D: D-dimer; CA125: carbohydrate antigen 125; FEV1: first second forced expiratory volume

3 討 論

本研究分析的均是住院患者，不包括非住院患者，且均采用多普勒超聲診斷儀計(jì)算肺動(dòng)脈壓力，未能行右心導(dǎo)管檢查，因此COPD合并PH患者的比例為39.7%(279/702)，高于Cuttica等[5]通過右心導(dǎo)管評(píng)估得出的30.4%及Gologanu等[6]通過彩色多普勒超聲評(píng)估得出的36.7%。

COPD合并PH患者早期無明顯臨床表現(xiàn)，僅有血流動(dòng)力學(xué)改變，隨著疾病進(jìn)展，患者逐漸出現(xiàn)呼吸困難[7，8]。目前研究表明長期大量吸煙、持續(xù)性氣道慢性炎癥和低氧血癥等可造成肺血管損傷、收縮、形成血栓和重塑，從而使肺動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，平滑肌細(xì)胞增生，毛細(xì)血管缺失，細(xì)胞外基質(zhì)合成及沉積，最終進(jìn)展為PH[9]。嚴(yán)重時(shí)造成右心室肥厚及擴(kuò)張，右心負(fù)荷增加可使BNP代償性分泌增加，最終導(dǎo)致慢性肺源性心臟病發(fā)生[10]。Chen等[11]發(fā)現(xiàn)COPD合并PH患者BNP值顯著高于單純COPD患者，且與PH的嚴(yán)重程度相關(guān)，這與我們的研究結(jié)果一致。

CA125屬于膜結(jié)合型黏蛋白，呼吸道杯狀上皮細(xì)胞和黏膜下黏液腺細(xì)胞可分泌。氣道炎癥可促使杯狀上皮細(xì)胞增生和黏液腺細(xì)胞增生，從而導(dǎo)致CA125合成和分泌增加[12]。研究表明COPD患者血清CA125值高于健康人群[13]。同時(shí)研究亦證實(shí)，COPD合并PH患者體內(nèi)炎癥因子的水平更高[14]。本研究表明COPD合并PH患者CA125值明顯高于無PH患者，且隨PH嚴(yán)重程度增加而顯著升高，其機(jī)制可能與炎癥因子過度表達(dá)及黏液腺細(xì)胞合成與分泌CA125增加有關(guān)。

D-D是纖維蛋白降解的最終衍生物之一，是機(jī)體呈高凝狀態(tài)及纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)的標(biāo)志。研究表明COPD患者血液處于高凝狀態(tài)，合并PH時(shí)則更突出[15]，其機(jī)制可能與患者肺血管微小血栓形成有關(guān)[16]。亦有研究表明上述機(jī)制可能是PH形成和發(fā)展的重要因素[17]。本研究亦表明重度PH組比輕度PH組患者D-D值高，這可能預(yù)示患者的危險(xiǎn)程度。總之，COPD合并PH患者治療時(shí)間長，預(yù)后差，動(dòng)態(tài)檢測(cè)和評(píng)估患者的BNP、CA125、D-D、FEV1/預(yù)計(jì)值和OI對(duì)臨床診療具有一定的指導(dǎo)意義。

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