李建華，范利*，趙婷，庫(kù)洪安，王蓉，鄒曉，胡亦新

(解放軍總醫(yī)院：1南樓心血管內(nèi)科，2門診部，3南樓重癥監(jiān)護(hù)室，4南樓保健科，北京 100853)

老年高血壓患者往往存在多維度健康風(fēng)險(xiǎn)，其臨床并發(fā)癥、病理生理過(guò)程及治療策略均較中青年患者復(fù)雜。因此，老年高血壓患者血壓管理與中青年患者不同，應(yīng)采取不同的干預(yù)治療策略[1]。最新國(guó)際指南推薦高血壓患者應(yīng)該根據(jù)年齡和身體功能制定降壓目標(biāo)，因此，身體功能的評(píng)估是決定血壓管理是否有效的重要因素。衰弱是近來(lái)老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，研究表明，衰弱與身體功能呈負(fù)相關(guān)，衰弱是身體功能下降及失能早期最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[2]。然而，目前反映老年高血壓患者衰弱狀況及衰弱對(duì)老年高血壓患者不良預(yù)后影響的臨床數(shù)據(jù)較少。本研究納入了在解放軍總醫(yī)院門診就診或常規(guī)查體的老年高血壓患者，對(duì)其衰弱的患病情況進(jìn)行調(diào)查，分析老年高血壓患者衰弱的患病率及衰弱對(duì)預(yù)后的影響，為老年高血壓的個(gè)性化治療提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2015年3月至2016年10月在我院門診就診或常規(guī)查體的老年高血壓患者314例為研究對(duì)象，其中男性277例，女性37例，年齡65～95(80.8±5.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)已規(guī)律服用降壓藥；(3)符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)愿參與本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎臟病、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的繼發(fā)性高血壓；(2)已截肢或患有骨關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，不能配合運(yùn)動(dòng)評(píng)估及治療；(3)伴有急性心肌梗死、急性腦中風(fēng)、急性外傷、急性感染、電解質(zhì)紊亂、視聽功能障礙等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；(4)失語(yǔ)癥、意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、癡呆、精神病類疾病，曾經(jīng)或正在服用精神病類藥物等。

1.2 方法

調(diào)查一般人口學(xué)特征(如年齡、性別、文化程度、職業(yè)等)、生活習(xí)慣(如睡眠狀況、煙酒、膳食及體育鍛煉等)、既往病史(如冠心病、腦卒中、糖尿病、高脂血癥等)、主要的心腦血管病及腫瘤的家族史、服藥史等。應(yīng)用Charlson合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)對(duì)老年患者的共病狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(mini nutritional assessment-short form，MNA-SF)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，Barthel指數(shù)進(jìn)行日常生活能力評(píng)估。

對(duì)參與調(diào)查的人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其熟練掌握調(diào)查目的、問(wèn)卷內(nèi)容、填寫方法及溝通技巧等。調(diào)查結(jié)束后，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行仔細(xì)核查，若發(fā)現(xiàn)信息不完整或填寫錯(cuò)誤，及時(shí)調(diào)查補(bǔ)充。并到患者醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院查閱體檢表或住院病歷，核實(shí)補(bǔ)充相關(guān)病史資料。

依據(jù)衰弱狀態(tài)分為3組：正常組(n=65)、衰弱前期組(n=208)和衰弱組(n=41)。對(duì)納入的所有患者進(jìn)行18個(gè)月的隨訪，記錄患者隨訪期間主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)的發(fā)生情況。主要終點(diǎn)：跌倒；次要終點(diǎn)：全因住院。依據(jù)是否發(fā)生跌倒分為2組：跌倒組(n=41)和非跌倒組(n=273)。依據(jù)是否發(fā)生全因住院分為2組：住院組(n=133)和非住院組(n=181)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 高血壓 在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg診斷為高血壓；收縮壓≥140 mmHg和舒張壓<90 mmHg為單純收縮期高血壓；或有明確高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，雖然血壓低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓。

1.3.2 衰弱 采用目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的Fried量表對(duì)患者的衰弱狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，包含5項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合3項(xiàng)及以上為衰弱，符合1～2項(xiàng)為衰弱前期，0項(xiàng)為無(wú)衰弱)。(1)體質(zhì)量下降。近1年來(lái)體質(zhì)量下降≥4.5 kg或下降>體質(zhì)量的5%。(2)握力下降。女性：≤17.0 kg[體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≤23.0 kg/m2]；≤17.3 kg(BMI：23.1～26.0 kg/m2)；≤18.0 kg(BMI：26.1～29.0 kg/m2)；≤21.0 kg(BMI>29.0 kg/m2)。男性：≤29.0 kg(BMI≤24.0 kg/m2)；≤30.0 kg(BMI：24.1～28.0 kg/m2)；≤32.0 kg(BMI>28.0 kg/m2)。(3)自評(píng)疲乏明顯。(4)步速下降。男性：≤4.57 m/7 s(身高≤173 cm)；≤4.57 m/6 s(身高>173 cm)。女性：≤4.57 m/7 s(身高≤159 cm)；≤4.57 m/6 s(身高>159 cm)。(5)活動(dòng)量明顯減少。近3個(gè)月沒(méi)有進(jìn)行負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，每天久坐>4 h，或近1個(gè)月步行活動(dòng)量減少(男<383 kcal/周，女<270 kcal/周)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同衰弱狀態(tài)患者一般情況比較

314例老年高血壓患者應(yīng)用Fried標(biāo)準(zhǔn)共檢出衰弱者41例，檢出率為13.1%，其中65～74歲者3例(占7.3%)，75～84歲者17例(占41.5%)，≥85歲者21例(占51.2%)，可見(jiàn)衰弱的檢出率隨年齡的增加而增加。不同衰弱狀態(tài)患者在年齡、步行速度、合并癥數(shù)量、CCI、服藥種類、MNA-SF評(píng)分、Barthel指數(shù)、服用硝酸酯類藥物間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01；表1)。

2.2 不同臨床終點(diǎn)患者一般情況比較

隨訪時(shí)間內(nèi)41例發(fā)生跌倒，133例住院。跌倒組患者的衰弱發(fā)生率和步速減低發(fā)生率顯著高于非跌倒組，MNA-SF評(píng)分和Barthel指數(shù)顯著低于非跌倒組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院組與非住院組患者在年齡、步速減低、收縮壓、CCI、Barthel 指數(shù)、降糖藥、鈣拮抗劑、利尿劑、硝酸酯類藥物服藥率及用藥種類間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 老年高血壓患者不良預(yù)后與衰弱相關(guān)性分析

以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，分別以是否發(fā)生跌倒和是否發(fā)生住院為因變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果表明，衰弱(OR=3.67，95%CI1.24～10.87，P<0.05)和步速減低(OR=4.15，95%CI2.09～8.21，P<0.01)是老年高血壓患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素，步速減低(OR=1.79，95%CI0.57～2.22，P<0.05)是老年高血壓患者發(fā)生住院的危險(xiǎn)因素，校正了可能的混雜因素后，步速減低(OR=2.88，95%CI1.26～6.56，P<0.05)是老年高血壓患者發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但步速減低(OR=1.13，95%CI0.57～2.22，P=0.726)與老年高血壓患者發(fā)生住院的相關(guān)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

大量循證研究證實(shí)，迎接高血壓嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的關(guān)鍵是有效的血壓管理。眾多國(guó)際指南推薦老年高血壓藥物治療前進(jìn)行衰弱狀況評(píng)估。因此，了解老年高血壓患者衰弱的患病情況，有利于基于老年的生理儲(chǔ)備而不是簡(jiǎn)單根據(jù)年齡來(lái)評(píng)估降壓治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，從中篩選出可以真正從降壓治療受益的老年患者，并有助于確定合適的血壓控制目標(biāo)，提高老年高血壓管理水平。

目前，對(duì)于衰弱的篩查尚缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)ried量表、步行速度、G8量表、衰弱指數(shù)是評(píng)估患者衰弱程度的應(yīng)用較為廣泛的方法[3-6]，其中Fried量表標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的亦是最公認(rèn)的衰弱評(píng)估方式[7]。國(guó)外關(guān)于衰弱的流行病學(xué)報(bào)道指出，衰弱的患病率為4.0%～59.1%，不同的流行病學(xué)調(diào)查所得出的患病率存在較大差異，可能與納入人群及采用篩選標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。近幾年采用Freid量表評(píng)估衰弱的報(bào)道顯示，西班牙人群衰弱的患病率為9.6%～27.3%，意大利為23%，而希臘為14%[8-10]。本研究應(yīng)用Fried量表標(biāo)準(zhǔn)共檢出衰弱患者41例，檢出率為13.1%，檢出率隨年齡的增加而增加。本研究所得衰弱的檢出率與國(guó)外大部分研究基本一致，亦與我們既往采用步速標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估衰弱的研究結(jié)果一致[11]。本研究對(duì)衰弱前期的檢出率較高，提示我們要重視對(duì)衰弱前期的早識(shí)別、早預(yù)防，避免患者惡化為衰弱及失能。

表1 不同衰弱狀態(tài)患者一般情況比較

BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; MNA-SF: mini nutritional assessment-short form; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARBs: angiotensin receptor blockers; CCBs: calcium channel blockers. 1 mmHg=0.133 kPa

表2 不同臨床終點(diǎn)患者一般情況比較

BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; MNA-SF: mini nutritional assessment-short form; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARBs: angiotensin receptor blockers; CCBs: calcium channel blockers. 1 mmHg=0.133 kPa

本研究比較了Fried量表標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的不同衰弱狀態(tài)患者的臨床資料，結(jié)果顯示不同衰弱狀態(tài)患者在年齡、步行速度、合并癥數(shù)量、CCI、服用硝酸酯類藥物、服藥種類、MNA-SF評(píng)分、Barthel指數(shù)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示上述臨床指標(biāo)與衰弱可能具有相關(guān)性，為以后衰弱的臨床干預(yù)提供了一定的思路。

美國(guó)老年心臟病學(xué)會(huì)推薦開展衰弱對(duì)心血管病預(yù)后影響的研究，但目前相關(guān)的研究較少，且存在爭(zhēng)議。國(guó)外有研究報(bào)道，衰弱是心力衰竭心肌梗死患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。Bromfield等[13]納入了低BMI、認(rèn)知障礙、抑郁癥狀、疲乏感、活動(dòng)能力受損和跌倒史5個(gè)衰弱指標(biāo)進(jìn)行研究，結(jié)果表明，衰弱與老年高血壓患者跌倒發(fā)生率呈正相關(guān)，且患者合并的衰弱指標(biāo)越多，跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，而基線血壓水平和服用降壓藥種類與發(fā)生跌倒無(wú)相關(guān)性，提示衰弱是老年高血壓患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究亦探討了衰弱對(duì)老年高血壓患者不良預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，步速減低是老年高血壓患者發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。步速減低是衰弱的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)之一，亦是Fried量表標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估衰弱的維度之一，其檢測(cè)方法便捷，易于在老年血壓管理中推廣。本研究經(jīng)校正的回歸模型未顯示出衰弱與全因住院的顯著相關(guān)性，可能是樣本量偏小及未對(duì)住院原因進(jìn)行亞組分析所致。

本研究?jī)H納入在我院門診就診或常規(guī)查體的老年高血壓患者為研究對(duì)象，并且以男性為主，存在一定的選擇偏倚，后續(xù)應(yīng)開展多中心大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。

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