賴火娣　賴麗輝

【摘要】 目的：探討套扎法在腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：隨機(jī)選取2015年1月-2016年1月前來(lái)本院接受大子宮肌瘤剔除術(shù)的52例患者，按照住院號(hào)尾號(hào)的奇偶將患者分為觀察組和參照組，每組26例。參照組患者選用腹腔鏡縫合進(jìn)行治療，觀察組患者則選用套扎法進(jìn)行處理，對(duì)比兩組患者的應(yīng)用效果。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為3.85%（1/26），低于參照組的34.62%（9/26），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.924，P=0.005）。此外，患者出院后隨訪一年，兩組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。結(jié)論：套扎法在腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除手術(shù)中其療效顯著，有效降低了患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，可臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 套扎法； 腹腔鏡； 大子宮肌瘤剔除術(shù)

Observation on the Effect of Ligation in Laparoscopic Myomectomy for Large Uterus Myoma/LAI Huodi，LAI Lihui.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：131-134

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of ligation in laparoscopic myomectomy for large uterus myoma.Method：From January 2015 to January 2016，52 cases with myomectomy of large uterus in our hospital were selected，they were divided into the observation group and the reference group according to the parity number of the admission number and tail number，26 cases in each group.The patients in the reference group were treated with laparoscopic suture，patients in the observation group were treated by ligation，the application effects of the two groups were compared.Result：The intraoperative blood loss，operation time and length of stay in the observation group were better than those of the reference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative adverse reactions in the observation group was 3.85%（1/26），lower than 34.62%（9/26）in the reference group，the difference was statistically significant（ 字2=7.924，P=0.005）.Besides，the patients were followed up for one year after discharge，no recurrence occurred in the two groups.Conclusion：The ligation method is effective in laparoscopic myomectomy of large uterus myoma，effectively reduce the incidence of postoperative adverse reactions in patients，it can be popularized and applied clinically.

【Key words】 Ligation； Laparoscope； Myomectomy of large uterus

First-authors address：Huazhou Peoples Hospital，Huazhou 525100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.036

子宮肌瘤是女性生殖器官常見(jiàn)良性腫瘤，也是人們常稱的子宮平滑肌瘤、子宮纖維瘤、纖維肌瘤，按照其生長(zhǎng)位置，常將其分為黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、闊韌帶肌瘤、漿膜下肌瘤等，不同類型的子宮肌瘤其臨床癥狀也不盡相同，但多數(shù)患者常表現(xiàn)為月經(jīng)增多、排尿排便困難、下腹部包塊等，35歲婦女是該疾病的高發(fā)群體，手術(shù)治療作為該疾病患者首選治療方式，近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的完善，腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛，但術(shù)中縫合方式一直是該手術(shù)開(kāi)展的難點(diǎn)，一旦操作不當(dāng)勢(shì)必影響手術(shù)療效，滋生并發(fā)癥，給患者增添新的痛苦[1-3]。本文旨在探討套扎法在腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為患者打造一種安全高效的縫合法，減少術(shù)中出血量，緩解患者的病痛，降低住院費(fèi)用的支出，實(shí)現(xiàn)最佳治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2015年1月-2016年1月前來(lái)本院接受大子宮肌瘤剔除術(shù)的52例患者，按照住院號(hào)尾號(hào)的奇偶將患者分為觀察組和參照組，每組26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者入院后經(jīng)過(guò)嚴(yán)格檢查，均確診為大子宮肌瘤，患者均同意參與研究，且患者均有排尿排便不暢、月經(jīng)增多及下腹部包塊等臨床癥狀。排除病情惡化或有不良入院記錄者，保證研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。本次研究經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均同意參與研究。

1.2 方法 兩組患者均實(shí)施腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除手術(shù)，事先告知患者術(shù)中注意事項(xiàng)，術(shù)前禁食禁水，做好心理護(hù)理工作，安撫患者的緊張情緒，參照組患者選用腹腔鏡下縫合的方式進(jìn)行處理，觀察組患者選擇套扎法進(jìn)行處理。兩組患者術(shù)中均采用氣管插管進(jìn)行麻醉，麻醉起效后醫(yī)護(hù)人員于患者臍部做一個(gè)長(zhǎng)為1 cm的切口，置氣腹針注二氧化碳，體內(nèi)壓力值控制在12～14 mm Hg，放置腹腔鏡，通過(guò)設(shè)備觀察腹腔內(nèi)子宮肌瘤情況，確定病灶位置，避開(kāi)血管區(qū)切除肌瘤，止血進(jìn)行消毒，吸盡腹腔內(nèi)積液，關(guān)腹縫合。參照組患者選用1號(hào)Dexon線呈“8”字形進(jìn)行間斷縫合，即兩針交叉間斷縫合。

觀察組患者前期手術(shù)與參照組無(wú)差異，但進(jìn)行縫合時(shí)則采用套扎的方式，根據(jù)患者肌瘤的大小選擇1號(hào)Dexon線進(jìn)行打結(jié)處理，根據(jù)子宮肌瘤的大小制作適宜的線圈，如漿膜下肌瘤可直接進(jìn)行套扎處理，將自制套扎線套扎于肌瘤蒂部，運(yùn)用推結(jié)器收緊線圈的同時(shí)觀察肌瘤的顏色待其變色后切除肌瘤，運(yùn)用電凝止血的方式對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血處理。選擇人體組織可吸收線進(jìn)行傷口縫合，縫合完畢后進(jìn)行局部消毒。在切除壁間肌瘤時(shí)可先在肌瘤底部或于肌瘤與子宮連接處注射生理鹽水和6 U垂體后葉素（垂體后葉素可與10 mL 0.9%氯化鈉液進(jìn)行稀釋），根據(jù)肌瘤的大小在肌瘤底部和子宮體交界處進(jìn)行套扎，同樣選擇邊牽拉邊收緊套扎線的方式，待肌瘤組織變色后，與周邊進(jìn)行鈍化分離，剪掉套扎線，用事先制好的套扎線再次套扎肌瘤蒂部，剔除肌瘤組織，對(duì)包膜組織進(jìn)行修剪，根據(jù)切口的深淺進(jìn)行縫合，若切口過(guò)深應(yīng)進(jìn)行多次縫合，切記處理壁間肌瘤時(shí)要重復(fù)套扎兩次。對(duì)比兩組患者采用不同方式其臨床應(yīng)用效果。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中出血情況、手術(shù)所需時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，隨訪一年觀察兩組患者是否存復(fù)發(fā)問(wèn)題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組年齡28～45歲，平均（34.86±2.34）歲；肌瘤直徑5～8 cm，平均（6.78±1.57）cm。參照組年齡29～47歲，平均（35.12±2.45）歲；肌瘤直徑5～9 cm，平均（6.85±1.57）cm。兩組患者的臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者有1例出現(xiàn)不良反應(yīng)，參照組有9例，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為3.85%，低于對(duì)照組的34.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.924，P=0.005）。所有患者出院后進(jìn)行追蹤訪問(wèn)，一年時(shí)間所有患者均未復(fù)發(fā)，其臨床療效較佳。

3 討論

子宮肌瘤即人們常說(shuō)的子宮平滑肌瘤，由子宮平滑肌細(xì)胞增生所致，是女性生殖器官中的常見(jiàn)良性腫瘤，又稱子宮纖維瘤和纖維肌瘤，其發(fā)病率高達(dá)20%～30%，臨床研究表明子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，醫(yī)者認(rèn)為雌激素、生長(zhǎng)激素與子宮肌瘤的成長(zhǎng)存在相關(guān)性。子宮肌瘤發(fā)展較慢，且多無(wú)明顯臨床癥狀，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)子宮出血、疼痛、白帶異常、腹部包塊等問(wèn)題，給其生活帶來(lái)諸多不便。就其治療方法而言有藥物治療、手術(shù)治療和聚焦超聲治療，但若患者子宮肌瘤超過(guò)5.0 cm便需要接受手術(shù)切除治療，多數(shù)醫(yī)生建議患者肌瘤在3.0 cm以上且血供豐富的前提下及早進(jìn)行手術(shù)，以便實(shí)現(xiàn)最佳治療效果，減少患者的病痛和心理負(fù)擔(dān)[4-10]。中醫(yī)將子宮肌瘤視為患者臟腑功能失調(diào)，血瘀、濕熱、寒凝所致，30～50歲的婦女是該疾病高發(fā)人群，多數(shù)醫(yī)生將子宮肌瘤與女性激素聯(lián)系在一起，患者患病之初無(wú)明顯癥狀，致使多數(shù)患者后期感到不適時(shí)病情已較為嚴(yán)重，錯(cuò)過(guò)最佳診治時(shí)間，加大醫(yī)治難度[11-16]。進(jìn)入典型階段，患者宮腔和宮內(nèi)膜面積開(kāi)始增大，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期延長(zhǎng)經(jīng)量過(guò)大，病情發(fā)展到中后期多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)疲乏無(wú)力、腹痛、腹脹等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致不孕，如影響受精卵著床、導(dǎo)致宮腔變形等，給人們帶來(lái)難以預(yù)計(jì)的損失，影響其正常的生活，降低其生活質(zhì)量。

調(diào)查顯示，近幾年我國(guó)女性子宮肌瘤的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，當(dāng)前發(fā)病率高達(dá)30%，為了擺脫病痛保全子宮，多數(shù)患者選擇剔除子宮肌瘤。隨著腹腔鏡技術(shù)的完善，當(dāng)前腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)臨床應(yīng)用較為廣泛，因該治療方法創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低，一經(jīng)推出備受人們推崇，當(dāng)前已然成為子宮肌瘤患者的首選治療方式[17-23]。

隨著女性生殖年齡的推遲，越來(lái)越多的患者希望通過(guò)剔除肌瘤保留子宮，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，且影響美觀，已無(wú)法滿足當(dāng)前人們的實(shí)際需求。隨著腹腔鏡技術(shù)的完善，給患者帶來(lái)了曙光，但眾所周知大子宮肌瘤被公認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的禁忌，為了幫助患者擺脫大子宮肌瘤的困擾，當(dāng)前多數(shù)醫(yī)者對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行積極探索，以便最大程度發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的價(jià)值，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

患者選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)多因其創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，能較為全面觀察腹部情況準(zhǔn)確定位病灶，根治疾病。但受制于子宮肌瘤過(guò)大，致使術(shù)野受限，加大了手術(shù)操作的難度，多數(shù)情況下手術(shù)創(chuàng)傷面較大，剔除較為困難，且切口出血過(guò)多，相應(yīng)對(duì)縫合和止血技術(shù)提出更高的要求，有學(xué)者研究表明漿膜下肌瘤和肌壁間肌瘤，其手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均隨肌瘤的增大而增加，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且肌壁間肌瘤患者其手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于漿膜下肌瘤，且術(shù)中出血量更多，影響手術(shù)效果。

開(kāi)展腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除手術(shù)時(shí)縫合方式是手術(shù)的一大難點(diǎn)，縫合方式使用的正確與否以及醫(yī)生操作熟練與否直接影響著手術(shù)質(zhì)量，影響患者術(shù)后的恢復(fù)，以及日后的工作和生活。近年來(lái)，隨著子宮肌瘤患者的增多，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，患者對(duì)治療手段提出更多更高的要求，以往常規(guī)的縫合方式加大了患者術(shù)中出血量，同時(shí)也延長(zhǎng)了患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，不僅加大了患者的病痛，同時(shí)也加大了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者術(shù)后常出現(xiàn)感染問(wèn)題，給患者增添新的困擾，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)滋生醫(yī)患矛盾，增加患者對(duì)治療工作的不滿，致使部分患者出現(xiàn)不配合及抵觸情緒，影響醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。為了實(shí)現(xiàn)最佳的手術(shù)效果減少患者的病痛，幫助患者掙脫病魔，當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院在開(kāi)展腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除手術(shù)時(shí)推出套扎法，以便突破常規(guī)縫合方法的局限，盡可能降低縫合難度，減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本文旨在分析套扎法在腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示：研究組患者選擇套扎法術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究表明，患者選擇腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)選擇套扎法不僅能減少患者術(shù)中出血量、縮短其手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，還能降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床療效顯著，利于提高患者治療的依從性，減少醫(yī)患矛盾。此次研究結(jié)果與鐘富蓮等[1]的研究結(jié)果相同，均推薦套扎法以旋轉(zhuǎn)剝離的方式解決術(shù)中出血和術(shù)野受限問(wèn)題，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。眾所周知肌瘤血運(yùn)是導(dǎo)致術(shù)中出血的重要原因，運(yùn)用自制線圈阻斷血運(yùn)，能有效解決肌瘤剔除過(guò)程中血管開(kāi)放時(shí)的出血問(wèn)題，該方法對(duì)于有蒂或壁間較為突出的肌瘤來(lái)講套扎較為簡(jiǎn)便，但對(duì)于闊韌帶肌瘤或肌瘤與子宮呈現(xiàn)凹陷特征的肌瘤而言其難度加大，需要醫(yī)者熟練掌握套扎技術(shù)且在實(shí)際操作時(shí)應(yīng)于突出處切開(kāi)包膜，充分暴露肌瘤，借用抓鉗牽扯出肌瘤剝離的同時(shí)要進(jìn)行電凝止血，當(dāng)扯出肌瘤大于1/2時(shí)應(yīng)立即用事先制作的線圈套扎于肌瘤底部，旋轉(zhuǎn)剔除清理腹腔進(jìn)行常規(guī)消毒，后續(xù)進(jìn)行縫合，以縮短手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷面，盡可能降低手術(shù)對(duì)患者身體組織的破壞，實(shí)現(xiàn)最佳手術(shù)效果。該方法雖然簡(jiǎn)便安全極具推廣價(jià)值，但在實(shí)際運(yùn)用時(shí)醫(yī)者需根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇，以免增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

總之，套扎法應(yīng)用于腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)其療效顯著，提高了手術(shù)的安全性，利于患者早日康復(fù)，可臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-10-16） （本文編輯：周亞杰）