何愛梅

【摘要】 目的：分析剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦的合理分娩方式。方法：回顧性分析2015年6月-2017年6月100例剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩產(chǎn)婦為研究對(duì)象，其中合并瘢痕子宮產(chǎn)婦50例為觀察組，非瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦50例為對(duì)照組，觀察組中又根據(jù)妊娠方式的不同分為陰道試產(chǎn)組（25例）和剖宮產(chǎn)組（25例），對(duì)比分析分娩結(jié)局。結(jié)果：觀察組中，陰道試產(chǎn)組的出血量（213.32±45.66）ml、住院天數(shù)（3.68±0.66）d、產(chǎn)褥病率4.0%，優(yōu)于剖宮產(chǎn)組的（418.79±80.45）ml、（7.43±0.71）d、32.0%，子宮破裂6例（24.0%），高于剖宮產(chǎn)組的1例（4.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.176、10.366，字2=4.158、4.153，P<0.05）；觀察組中，陰道試產(chǎn)組新生兒Apgar評(píng)分（9.91±0.09）分，與剖宮產(chǎn)組的（9.89±0.11）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.432，P>0.05）。觀察組出血量（286.86±45.12）ml、新生兒Apgar評(píng)分（9.90±0.10）分，與對(duì)照組的（272.89±60.34）ml、（9.91±0.09）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.423、0.014，P>0.05）；觀察組產(chǎn)褥病率18.0%，明顯高于對(duì)照組的2.0%，住院天數(shù)（5.35±1.12）d，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的（3.82±0.80）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.854，t=5.128，P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦，在選擇分娩方式時(shí)應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦情況，選擇最佳的分娩方式。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)后； 瘢痕子宮； 再次妊娠分娩； 分娩方式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.027 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）08-0056-03

因剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等易導(dǎo)致子宮留下瘢痕。我國(guó)在2016年1月1日正式開放二胎，政策的改變使得越來越多的家庭考慮生二孩，原本首次分娩選擇剖宮產(chǎn)的女性為瘢痕子宮，再次妊娠的情況下其分娩的危險(xiǎn)性也會(huì)相應(yīng)增加。產(chǎn)婦如果是瘢痕子宮，在分娩的過程中可能會(huì)出現(xiàn)子宮破裂等非常危險(xiǎn)的情況[1]。文獻(xiàn)[1]研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠可以考慮進(jìn)行陰道試產(chǎn)。鑒于此，本文共納入100例研究對(duì)象進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集分析2015年6月-2017年6月進(jìn)入筆者所在醫(yī)院的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦（觀察組）和非瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦（對(duì)照組），各50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察組全部為瘢痕子宮產(chǎn)婦；（2）觀察組內(nèi)陰道分娩組（n=25）和剖宮產(chǎn)組（n=25）分別符合陰道試產(chǎn)指征、剖宮產(chǎn)指征；（3）產(chǎn)婦分娩前肝、腎指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完善者；（2）神志不清、無法正常溝通者；（3）合并存在嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病者。觀察組中，年齡25～38歲，平均（28.92±3.34）歲；孕周38～42周，平均（39.12±1.13）周；本次妊娠距離上次妊娠14個(gè)月～10年，平均（4.33±0.46）年。對(duì)照組中，年齡28～34歲，平均（27.88±2.84）歲；孕周37～41周，平均（39.42±1.08）周；本次妊娠距離上次妊娠14個(gè)月～10年，平均（4.19±0.51）年。觀察組內(nèi)陰道試產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組和對(duì)照組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

觀察組中，陰道試產(chǎn)組行陰道分娩，第一產(chǎn)程：密切監(jiān)察產(chǎn)婦子宮收縮情況，判斷產(chǎn)程進(jìn)程，注意產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，若產(chǎn)婦疼痛感劇烈，注意觀察判斷排除先兆子宮破裂情況并予以心理疏導(dǎo)，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜劑；第二產(chǎn)程：密切監(jiān)察胎心情況，常規(guī)會(huì)陰切開，縮短第二產(chǎn)程；第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，若產(chǎn)婦生產(chǎn)后出現(xiàn)血尿或出血較多，考慮子宮破裂則立即進(jìn)行剖腹探查并修復(fù)創(chuàng)口。剖宮產(chǎn)組擇期行剖宮產(chǎn)，切口選擇原來下腹手術(shù)部位，手術(shù)過程中注射縮宮素，以便子宮能盡快復(fù)舊，手術(shù)結(jié)束后，依據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況，考慮是否增加縮宮素使用量。其中6例試產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常，隨后行剖宮產(chǎn)術(shù)。

對(duì)照組行陰道分娩，方法步驟同觀察組的陰道試產(chǎn)組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察組中，對(duì)比陰道試產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組的分娩結(jié)局，包括出血量、產(chǎn)褥病率、新生兒Apgar評(píng)分及住院天數(shù)。新生兒Apgar評(píng)分包括新生兒心跳、呼吸、肌張力、反射及皮膚顏色，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)均為2分，總分為10分。8～10分表示新生兒有活力且?guī)酌雰?nèi)就有響亮哭聲；4～7分表示新生兒有輕微窘迫；低于4分表示新生兒有嚴(yán)重窘迫。對(duì)比觀察組與對(duì)照組的分娩結(jié)局，包括出血量、產(chǎn)褥病率、新生兒Apgar評(píng)分及住院天數(shù)、子宮破裂率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組組內(nèi)分娩結(jié)局

觀察組中，陰道試產(chǎn)組出血量、產(chǎn)褥病率、住院天數(shù)均優(yōu)于剖宮產(chǎn)組，子宮破裂發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 觀察組與對(duì)照組分娩結(jié)局比較

觀察組與對(duì)照組的出血量、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組產(chǎn)褥病率、住院天數(shù)、子宮破裂率優(yōu)于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 瘢痕子宮

目前，對(duì)于瘢痕子宮并沒有特殊的治療方法，臨床措施主要為預(yù)防瘢痕子宮的形成，其關(guān)鍵在于減少無指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生。在臨床中，由于瘢痕子宮再次妊娠可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重后果。瘢痕子宮再次妊娠如何和避免子宮破裂，已經(jīng)成為臨床醫(yī)生爭(zhēng)論的一個(gè)重要問題[2]。

3.2 分娩方式與結(jié)局

我國(guó)二胎的開放，加上部分產(chǎn)婦不愿忍受陰道分娩的疼痛考慮選擇剖宮產(chǎn)，如果首次妊娠選擇剖宮產(chǎn)導(dǎo)致出現(xiàn)瘢痕子宮，瘢痕子宮再次妊娠很可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)褥病率、新生兒死亡率的升高，因此目前臨床中針對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮選擇哪一種分娩方式的研究也越來越多，由于瘢痕子宮可能會(huì)危及母嬰生命安全，出現(xiàn)各種不良后果，因此臨床中需要非常慎重地選擇分娩方式[3]。瘢痕子宮陰道試產(chǎn)帶給產(chǎn)婦最大的危險(xiǎn)在于子宮破裂，如果產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂，不僅僅危及產(chǎn)婦生命及新生兒，在目前醫(yī)患關(guān)系如此緊張的局勢(shì)下很有可能出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故。但是剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩采用陰道分娩，胎兒經(jīng)過陰道擠壓，能夠減少大量肺液的潴留，減少新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

在本次研究中，觀察組中，陰道試產(chǎn)組的出血量（213.32±45.66）ml、產(chǎn)褥病率4.0%、住院天數(shù)（3.68±0.66）d，優(yōu)于剖宮產(chǎn)組的（418.79±80.45）ml、32.0%、（7.43±0.71）d，子宮破裂6例（24.0%），高于剖宮產(chǎn)組的1例（4.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組中，陰道試產(chǎn)組新生兒Apgar評(píng)分（9.91±0.09）分，與剖宮產(chǎn)組的（9.89±0.11）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦采用陰道試產(chǎn)可減少生產(chǎn)中的出血，降低產(chǎn)婦產(chǎn)褥病率的發(fā)生，縮短住院天數(shù)，具有一定意義。兩組在新生兒Apgar評(píng)分方面沒有明顯差異，說明無論是采取陰道試產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒的影響均不大。但是，文獻(xiàn)[1]相關(guān)研究認(rèn)為，只要是有條件的瘢痕子宮再次妊娠都可以考慮陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)能夠避免產(chǎn)婦的手術(shù)痛苦，降低產(chǎn)婦及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)改變?nèi)藗儌鹘y(tǒng)“首次剖宮產(chǎn)、此次剖宮產(chǎn)”的理念也是很好的佐證。

關(guān)博敬[4]為了探究剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式及對(duì)母嬰的影響，回顧性分析84例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦的資料，并將其中剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與同期隨機(jī)選擇的瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)陰道試產(chǎn)組各項(xiàng)臨床情況均優(yōu)于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。最后認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦合理選擇分娩方式，能夠有效防止子宮破裂，保證母嬰安全。

在本次研究中，觀察組出血量（286.86±45.12）ml、新生兒Apgar評(píng)分（9.90±0.10）分，與對(duì)照組的（272.89±60.34）ml、（9.91±0.09）分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組產(chǎn)褥病率18.0%，子宮破裂7例（14.0%），高于對(duì)照組的2.0%、0，住院天數(shù)（5.35±1.12）d，長(zhǎng)于對(duì)照組的（3.82±0.80）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從本次數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮與非瘢痕子宮在產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥病率、住院天數(shù)上有較大差別，因此在選擇分娩方式時(shí)，臨床一定要了解產(chǎn)婦的病史資料，在生產(chǎn)前積極做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

陰道分娩的最大好處在于，新生兒受到產(chǎn)道的擠壓，加上子宮收縮可促進(jìn)胎兒呼吸道中羊水的排出，因此一般經(jīng)陰道分娩的新生兒其發(fā)生肺炎和窒息的可能性要低于剖宮產(chǎn)出生的新生兒[5]。對(duì)有條件的瘢痕子宮再次妊娠進(jìn)行陰道試產(chǎn)是非常必要的[6]。但是，值得注意的是，并非所有的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦都可以考慮采用陰道試產(chǎn)[7]。針對(duì)符合剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦仍然首先考慮剖宮產(chǎn)術(shù)，而剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)的整個(gè)生產(chǎn)過程中也需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)[8]。一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、先兆子宮破裂，需立即行剖宮產(chǎn)術(shù)[9]。臨床醫(yī)生需要結(jié)合產(chǎn)婦的個(gè)體情況，加強(qiáng)與產(chǎn)婦的溝通，了解產(chǎn)婦的臨床資料，針對(duì)首胎產(chǎn)婦鼓勵(lì)其陰道分娩，告知其陰道分娩的積極意義[10]。

臨床技術(shù)的提高，使我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生減少，大大提高了我國(guó)孕產(chǎn)婦生產(chǎn)的安全性[11]。臨床中文獻(xiàn)[12]研究認(rèn)為，針對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦在選擇分娩方式上一定要結(jié)合多個(gè)方面的因素考慮，重點(diǎn)從產(chǎn)婦及新生兒考慮，同時(shí)聯(lián)合家屬做好相關(guān)的健康宣教與知識(shí)普及工作，提高產(chǎn)婦家屬的配合度，保障母嬰安全。

在筆者所在醫(yī)院納入的瘢痕子宮病例中，有幾例典型病例。剖宮產(chǎn)組中，6例為試產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎心率異常。其中瘢痕子宮陰道試產(chǎn)臨產(chǎn)3例，宮縮正常，患者無明顯不適，胎心較前變慢，行胎心監(jiān)護(hù)細(xì)變異消失，出現(xiàn)晚期減速，即行剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)均為子宮下段原切口不全破裂，僅存在漿膜層，羊水Ⅰ～Ⅲ度混濁，1例先兆臨產(chǎn)胎心監(jiān)護(hù)NST無反應(yīng)型，細(xì)變異消失，患者無不適，子宮下段局部壓痛，即行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中子宮下段破裂約0.5 cm，伴羊膜囊鼓出，羊水清，這4例新生兒評(píng)分正常，母親預(yù)后好。1例瘢痕子宮臨產(chǎn)后入院宮口開9 cm，準(zhǔn)備試產(chǎn)，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心進(jìn)行性下降最低達(dá)80次/min，恢復(fù)慢，即刻在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮原切口有左下延裂，現(xiàn)不全破裂，羊水溢到左側(cè)闊韌帶，新生兒Apgar評(píng)分1 min 3分，5 min 8分，10 min 9分，1例瘢痕子宮臨產(chǎn)入院要求剖宮產(chǎn)，入手術(shù)室手術(shù)準(zhǔn)備打硬膜外麻醉時(shí)患者煩躁不安無法配合，聽胎心下降至65～70次/min，改全麻下手術(shù)，術(shù)中見原子宮切口完全破裂，羊水Ⅲ度，破入腹腔中，胎兒Apgar評(píng)分1 min 1分，5 min 7分，10 min 8分，轉(zhuǎn)入兒科治療，術(shù)后母兒預(yù)后良好。

這一點(diǎn)提示，臨床中還可能出現(xiàn)臨時(shí)陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的情況，一般瘢痕子宮陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生與宮縮乏力、胎兒窘迫、子宮體出現(xiàn)破裂跡象有關(guān)。從本次研究中，發(fā)現(xiàn)陰道分娩的結(jié)局最佳，提示在嚴(yán)格控制指征的情況下采取陰道試產(chǎn)有利于母嬰結(jié)局，但是在實(shí)際臨床中仍然需要結(jié)合產(chǎn)婦個(gè)體情況，一旦出現(xiàn)胎心變化或子宮破裂跡象，停止陰道試產(chǎn)立即改剖宮產(chǎn)。

綜上所述，針對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦在選擇分娩方式上，應(yīng)該綜合各個(gè)方面的因素全面考慮，結(jié)合產(chǎn)婦資料，考慮陰道分娩指征與剖宮產(chǎn)指征，為剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩選擇最佳的分娩方式，并在臨床中做好充分的溝通工作，有效確保剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦及胎兒的安全。

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（收稿日期：2017-10-13）