楊燕媚

[摘要]目的 檢查電子病案首頁填寫質(zhì)量，分析缺陷原因并提出整改措施。方法 從電子病歷導(dǎo)出2017年1～3月出院的19 974份出院的病歷首頁，對(duì)導(dǎo)出首頁的基本信息、診斷信息、手術(shù)信息和其他信息的填寫質(zhì)量情況逐項(xiàng)檢查并歸類分析。結(jié)果 病案首頁缺陷率為2.34%，缺陷主要集中基本信息（56.33%），住院信息、診斷信息、符合情況、手術(shù)信息缺陷分別占比：12.09%、14.08%、2.56%、14.94%。結(jié)論 我院電子病案首頁填寫缺陷較多。

[關(guān)鍵詞]電子病案首頁；首頁填寫；質(zhì)量分析

[中圖分類號(hào)] R319 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（c）-0133-03

[Abstract]Objective To review the filling quality of the first page of electronic medical records，and to analyze the reasons for defects and put forward corrective measures.Methods A total of 19 974 pieces of the first page of medical records of the patients who were discharged from January 2017 to March 2018 were retrieved from the electronic medical records.The filling quality of the basic information，diagnosis information，surgery information and other information in the first page were reviewed respectively and analyzed by classification.Results The defect rate of the first page of medical records was 2.34%.The defect mainly focused on the basic information （56.33%），and the defect rate of hospitalization information，diagnosis information，accordance and surgery information was 12.09%，14.08%，2.56% and 14.94% respectively.Conclusion The filling defects of the first page of electronic medical records in our hospital are more.

[Key words]First page of electronic medical records；Filling of first page；Quality analysis

病案首頁是病案信息中最集中、最核心、最重要的數(shù)據(jù)，是病案的濃縮。其內(nèi)容包含醫(yī)療信息質(zhì)量、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、醫(yī)療考核指標(biāo)、醫(yī)療事故鑒定等，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和病案管理水平[1]。在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師在病案首頁填寫過程中存在填寫不規(guī)范現(xiàn)象，錯(cuò)填和漏填信息的事情時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致首頁數(shù)據(jù)不完整、可用性較差[2]。為規(guī)范病案首頁填寫，提高病案首頁質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)我院出院的19 974份電子病案首頁進(jìn)行質(zhì)控檢查，找出缺陷，分析原因[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院是一家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，選取2017年1～3月19 974名出院患者的電子病案首頁，按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行首頁填寫[3]，資料真實(shí)、客觀。

1.2 方法

從電子病歷系統(tǒng)導(dǎo)出2017年1～3月出院患者的病案首頁，對(duì)所有電子病案首頁逐項(xiàng)進(jìn)行核查。將病案首頁內(nèi)容分為7個(gè)部分：基本信息、住院信息、診斷信息、符合情況、手術(shù)信息、其他信息和費(fèi)用信息?，F(xiàn)對(duì)電子病案首頁前6部分內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，并對(duì)填寫中存在的缺陷逐一登記。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁填寫缺陷情況

2017年1～3月，缺陷病案首頁份數(shù)是468份，錯(cuò)誤份數(shù)占總出院病歷的2.34%，首頁填寫存在較大缺陷（表1）。存在填寫缺陷病案首頁中，缺項(xiàng)數(shù)主要集中在2～3項(xiàng)，占總?cè)表?xiàng)的64.92%（表2）。

2.2 病案首頁缺陷內(nèi)容

首頁缺陷較嚴(yán)重的部分是基本信息，其次是住院手術(shù)信息和診斷信息（表3）。

3 討論

3.1病案首頁填寫存在較大缺陷

從表1、表2、表3可知，病案首頁填寫存在較大缺陷，根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳要求每月將首頁上報(bào)，要求病案首頁必須填寫完整、及時(shí)上報(bào)，對(duì)每一缺項(xiàng)和錯(cuò)項(xiàng)進(jìn)行扣分。可見病案首頁的重要性，因此對(duì)首頁的缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)必須嚴(yán)格整改。從表3可見基本信息的填寫基本信息部分的缺陷占比為56.3%，首頁缺陷主要集中在基本信息部分。主要集中在身份證號(hào)、婚姻、現(xiàn)住址、戶口地址、郵編和電話。這部分的信息主要是由患者填寫或提供身份證，由住院登記處錄入，出現(xiàn)錯(cuò)誤原因是由主觀因素和客觀因素造成，患者填寫信息出錯(cuò)、患者未提供身份證、辦理入院登記的工作人員錄入不夠仔細(xì)等原因[4]。

3.2 住院信息和診斷信息的填寫情況

住院信息和診斷信息的填寫醫(yī)生對(duì)主要診斷的選擇和疾病編碼不理解，是造成這部分信息缺陷的主要原因。根據(jù)主要診斷選擇原則，應(yīng)選擇在本次住院，對(duì)健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多的為主要診斷[5]。在實(shí)際工作中，部分醫(yī)師往往由于不理解主要診斷的選擇對(duì)病案首頁的重要性，所以不注重主要診斷選擇。

3.3 符合情況和手術(shù)操作信息的填寫情況

符合情況和手術(shù)操作信息的填寫這兩部分信息的錯(cuò)誤分別占比為2.56%、14.94%。錯(cuò)誤情況：①主要手術(shù)填寫不當(dāng)；②手術(shù)名稱與手術(shù)記錄不符；③手術(shù)漏填寫；④其他手術(shù)信息隨意填選；⑤符合情況選擇與實(shí)際情況不符。符合情況和手術(shù)操作信息是由醫(yī)生填寫，臨床醫(yī)師缺乏行政管理工作經(jīng)驗(yàn)，沒有認(rèn)識(shí)到首頁信息對(duì)數(shù)據(jù)的生成和數(shù)據(jù)的檢索利用的直接關(guān)系，因此不夠認(rèn)真對(duì)待，造成填寫錯(cuò)誤。

3.4 造成缺陷原因

①管理部門未充分發(fā)揮職能作用[6]：病案管理委員會(huì)及各職能部門不夠重視病案首頁質(zhì)量的填寫，未制定有效的管理方案；②臨床醫(yī)師及入院登記處對(duì)病案首頁信息的重要性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致入院登記人員對(duì)患者的基本信息錄入缺漏現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員漏填或錯(cuò)填首頁信息；③患者不配合，不少患者在填寫個(gè)人基本信息時(shí)隨意填寫，或者缺漏項(xiàng)，不配合入院登記處工作人員；④電子病歷系統(tǒng)對(duì)首頁的審核工作不夠完善，電子病歷系統(tǒng)未對(duì)病案首頁信息作邏輯、合理性和完整性審核，沒有缺漏、錯(cuò)填的信息提示[7]。

3.5 提高病案首頁質(zhì)量方案的提出

針對(duì)存在的首頁填寫問題，根據(jù)找出造成病案首頁缺陷的因素，提出提高病案首頁質(zhì)量的方案：①發(fā)揮管理部門作用，充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)的職能作用，協(xié)調(diào)各只能部門制定病案首頁質(zhì)量整改方案，將病案首頁填寫納入醫(yī)護(hù)管理和質(zhì)量考核中[8]，嚴(yán)格執(zhí)行。②落實(shí)責(zé)任制度，以“注重臨床，以人為本，多維度公正評(píng)價(jià)”作為制定責(zé)任考核機(jī)制的思想，建立科學(xué)、合理、可操作性強(qiáng)的指標(biāo)體系，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任考核，這是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要管理體系[9]。從源頭上把好關(guān)，病案首頁的填寫是多部門協(xié)作完善的，主要是入院收費(fèi)處和臨床醫(yī)師的填寫，患者基本信息是由入院收費(fèi)處錄入完善，診斷信息、符合情況、手術(shù)信息的由臨床醫(yī)師填寫完善。病案室人員對(duì)每份出院病案首頁進(jìn)行核查，核查出缺陷項(xiàng)目和存在問題逐一反饋給相關(guān)科室，對(duì)相關(guān)責(zé)任人，進(jìn)行相應(yīng)的行政管理和績效考核，達(dá)到不斷改進(jìn)、提供病案首頁質(zhì)量的目的。③完善電子病歷系統(tǒng)對(duì)首頁的審核功能，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)對(duì)病案首頁信息作邏輯、合理性和完整性進(jìn)行審核，設(shè)置缺漏、錯(cuò)誤等提醒功能[10]，醫(yī)師在完善首頁信息時(shí)，系統(tǒng)可以智能提醒醫(yī)師的填寫是否正確，如果存在缺漏項(xiàng)或錯(cuò)誤，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)審核報(bào)錯(cuò)，醫(yī)師根據(jù)報(bào)錯(cuò)修改正確。④加強(qiáng)崗位培訓(xùn)加強(qiáng)入院收費(fèi)處人員和臨床醫(yī)師、以及病案室編碼和錄入人員對(duì)病案首頁填寫重要性的認(rèn)識(shí)，提高人員素質(zhì)和思想認(rèn)識(shí)，不斷更新知識(shí)體系[11]。臨床醫(yī)師和編碼人員正確選擇主要診斷和主要手術(shù)對(duì)病案首頁具有重要作用，編碼人員在編碼時(shí)應(yīng)仔細(xì)閱讀病歷，審核主要診斷是否正確，核對(duì)醫(yī)師所填的疾病診斷和手術(shù)操作名稱是否完整及正確，對(duì)于不正確或遺漏的要及時(shí)與臨床溝通，并糾正[12-13]。臨床醫(yī)師是填寫病案首頁的關(guān)鍵，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病案首頁的完整性、準(zhǔn)確性的重要性，病案首頁的主要診斷及主要手術(shù)、其他診斷及醫(yī)療信息，對(duì)于醫(yī)院管理部門、醫(yī)保、醫(yī)療付費(fèi)都具有重要的作用。加強(qiáng)病案人員的專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，嚴(yán)格按照ICD-10分類規(guī)則進(jìn)行編碼并核對(duì)，定期組織集體學(xué)習(xí)、討論確定準(zhǔn)確編碼，閱讀病案、總結(jié)醫(yī)療信息、確定疾病診斷和手術(shù)操作[14]。⑤提升病案管理人員業(yè)務(wù)水平：病案首頁填寫的正確與否不僅關(guān)系到整改病案資料的完整性和準(zhǔn)確性，也會(huì)影響到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率的評(píng)估，因此，科室的各級(jí)醫(yī)師和各部門工作人員應(yīng)高度重視，提高對(duì)病案首頁重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任心，提高專業(yè)技能，各部門通力合作，共同努力，確保病案首頁信息的完整、客觀、真實(shí)，更好地為醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)院管理服務(wù)[15]。

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