王勇 何春艷

[摘要]目的 觀察使用稀釋丙泊酚（0.5%）與高濃度丙泊酚（1%），用于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)的療效與不良反應(yīng)以及用藥量。探討兩種麻醉用藥濃度的優(yōu)越性。方法 選取2016年8月～2017年7月，在我院婦科門診自愿要求行無痛人工流產(chǎn)手術(shù)的100例早孕婦女，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為稀釋丙泊酚組（既0.5%濃度，丙泊酚200 mg/20 ml+生理鹽水20 ml，簡稱觀察組）。高濃度丙泊酚組（既1%濃度，丙泊酚200 mg/20 ml，不稀釋，簡稱對(duì)照組），每組50例，比較兩組的麻醉效果及不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組術(shù)中出現(xiàn)血壓明顯下降的發(fā)生率，術(shù)中出現(xiàn)心率明顯下降，術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度明顯下降的發(fā)生率均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)中丙泊酚的平均用藥量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)中注射丙泊酚時(shí)發(fā)生明顯注射痛的發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組注射藥物完畢至可喚醒時(shí)間，注射藥物完畢至恢復(fù)自由行走時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者麻醉方法于術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)等發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 稀釋丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，注射痛發(fā)生率少，呼吸抑制發(fā)生率少，丙泊酚用量減少，蘇醒時(shí)間更短，可以達(dá)到比較理想的麻醉效果。

[關(guān)鍵詞]稀釋丙泊酚；人工流產(chǎn)手術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；呼吸抑制；注射痛

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（b）-0116-04

Effect comparison of the diluent Propofol and high concentration Propofol on painless induced abortion

WANG Yong HE Chun-yan

Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Chongqing Nan′an District，Chongqing 400061，China

[Abstract]Objective To observe the efficacy，side effects and dosage of diluent Propofol （0.5%） and high concentration Propofol （1%） for painless induced abortion so as to discuss the superiority of the concentration of two narcotic drugs.Methods From August 2016 to July 2017，100 cases of early pregnancy women who voluntarily requested painless artificial abortion were randomly divided into diluted Propofol group （0.5% concentration，Propofol 200 mg/20 ml + normal saline 20 ml，referred to as the observation group）.High concentration Propofol group （1 % concentration， Propofol 200 mg/20 ml，no dilution，referred to as the control group），50 cases in each group，the anesthetic effect and adverse reactions were compared between the two groups.Results The incidence of blood pressure decreased significantly，the incidence of heart rate decreased significantly in the operation，the incidence of oxygen saturation decreased significantly in the operation in the observation group were less than those in the control group，the difference was statistically significant （p<0.05），the average dosage of Propofol in the observation group surgery was less than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05），the incidence of obvious injection pain when Propofol injection in the observation group surgery was less than the control group， the difference was statistically significant （p<0.05）， In the observation group， the time from the end of drug injection to the wake-up time and the time from the end of drug injection to the recovery of free walking were shorter than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the incidence of intraoperative and postoperative adverse reactions and operation time（P<0.05）.Conclusion Application of Propofol in painless induced abortion operations has the advantages of stable hemodynamics，low incidence of injection pain and respiratory depression，less Propofol dosage，and shorter recovery time，which can achieve an ideal anesthesia effect.

[Key words]Diluent Propofol；Artificial abortion operation；Hemodynamics；Respiratory depression；Injection pain

丙泊酚因其起效迅速，作用時(shí)間短，麻醉后蘇醒快和完全，在無痛人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉中已經(jīng)被廣泛使用。但丙泊酚對(duì)呼吸，循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，并且隨著單位時(shí)間內(nèi)用量的增大其不良反應(yīng)也相應(yīng)增加。手術(shù)時(shí)間長或者體重偏重的患者，丙泊酚用藥量常常較大，增加了無痛人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)性。丙泊酚在無痛人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉中注射痛發(fā)生率高，稀釋后注射疼痛明顯減少，本文就稀釋丙泊酚（0.5%）與高濃度丙泊酚（1.0%）在無痛人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2017年7月在我院婦科門診自愿要求行無痛人工流產(chǎn)手術(shù)的早孕婦女100例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～30歲，體重40～65 kg，妊娠40～60 d。手術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查均無異常，無靜脈全身麻醉及無痛人工流產(chǎn)手術(shù)禁忌證，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為稀釋丙泊酚組既0.5%濃度（丙泊酚200 mg/20 ml+生理鹽水20 ml，簡稱觀察組）[1]。高濃度丙泊酚組既1%濃度（丙泊酚200 mg/20 ml，不稀釋，簡稱對(duì)照組），每組50例。觀察組年齡18.0～29.5歲，平均（25.0±4.5）歲；體重40.5～64.5 kg，平均（55±10.5） kg；妊娠41～60 d，平均（50.0±10.0）d。對(duì)照組年齡18.5～30.0歲，平均（24.5±5.0）歲；體重40.5～65.0 kg，平均（54±11.0）kg；妊娠40～60 d，平均（51.0±9.0） d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究已事先經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者均對(duì)本次研究知情，并自愿參與該實(shí)驗(yàn)性對(duì)比用藥研究。

1.2方法

兩組患者均采用雙盲法，均于手術(shù)前禁食禁飲4～6 h。手術(shù)開始前，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。常規(guī)的低流量（1～2 L/min）鼻導(dǎo)管給氧，開放靜脈通道，生理鹽水（天圣制藥集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：117060903）100滴/min持續(xù)滴注，阿托品（天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，批號(hào)：1610241）0.5 mg靜脈推注（基礎(chǔ)心率高于100次/min，不用），枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：1170309）1.5 ug/kg靜脈推注，手術(shù)醫(yī)師鋪手術(shù)巾時(shí)麻醉醫(yī)師開始靜脈緩慢推注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1608192），速度為1 ml/s。患者安靜入睡后，即刻開始手術(shù)。手術(shù)中若患者出現(xiàn)肢體扭動(dòng)等情況，追加適量丙泊酚（用量為第一次注射量的1/4～1/2），直到手術(shù)結(jié)束。手術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心率、血氧飽和度，間斷測量血壓。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組麻醉方法的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性（手術(shù)中血壓明顯下降，超過基礎(chǔ)血壓30%。手術(shù)中心率明顯下降，超過基礎(chǔ)心率30%）、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率（手術(shù)中血氧飽和度明顯下降，低于90%）、注射痛發(fā)生率、術(shù)中丙泊酚的用藥量、注射藥物（丙泊酚）完畢至可喚醒時(shí)間，注射藥物（丙泊酚）完畢至恢復(fù)自由行走時(shí)間等。觀察并記錄兩組麻醉方法的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中有無發(fā)生肢體扭動(dòng)，術(shù)后有無下腹疼痛、惡心嘔吐、全身乏力、嗜睡等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉方法相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)中出現(xiàn)血壓明顯下降的發(fā)生、術(shù)中出現(xiàn)心率明顯下降、術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度明顯下降的發(fā)生率均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)中丙泊酚的平均用藥量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)中注射丙泊酚時(shí)發(fā)生明顯注射痛的發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組注射藥物完畢至可喚醒時(shí)間，注射藥物完畢至恢復(fù)自由行走時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者麻醉方法術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間的比較

兩組患者麻醉方法于術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

丙泊酚（Propofol），其化學(xué)名為2，6-雙異丙基苯酚，于20世紀(jì)70年代研制開發(fā)成功，以其起效快，效果確切，蘇醒迅速，平穩(wěn)，蘇醒后意識(shí)完全恢復(fù)，且對(duì)手術(shù)中情況無記憶，無明顯的體內(nèi)蓄積現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)[2]，目前丙泊酚已成為靜脈麻醉中應(yīng)用最為廣泛的藥物，但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)丙泊酚靜脈注射時(shí)常常在注射部位產(chǎn)生一種燒灼樣的疼痛，注射痛發(fā)生的具體機(jī)理仍不清楚[3]，可能與丙泊酚的脂溶劑刺激皮膚、黏膜和血管內(nèi)膜，激活了血漿內(nèi)胰舒血管素一激肽系統(tǒng)，繼而產(chǎn)生了緩激肽，并且作用于局部的小靜脈使其擴(kuò)張滲透性增強(qiáng) ，在這些緩激肽作用的靜脈里，丙泊酚與血管內(nèi)皮層外的游離的神經(jīng)末梢接觸產(chǎn)生靜脈注射痛[4]。丙泊酚靜脈注射痛可以是立刻發(fā)生或延后發(fā)生，前者可能是直接刺激的結(jié)果，而后者則可能是通過激肽級(jí)聯(lián)反應(yīng)的間接作用[5]。丙泊酚靜脈注射痛發(fā)生率可達(dá)28%～90%[6]，預(yù)防和減輕注射痛方法很多，例如預(yù)注芬太尼、選用粗大靜脈、加入利多卡因或者推注利多卡因后加用止血帶等等[7]，但迄今為止沒有一種方法能夠徹底消除丙泊酚注射痛[8]。丙泊酚作為臨床麻醉常用靜脈鎮(zhèn)靜藥，但因其單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果差，當(dāng)術(shù)中刺激性操作時(shí)患者多會(huì)發(fā)生體動(dòng)，影響術(shù)者操作，常需大劑量快速推注，以加深麻醉，用量大時(shí)易導(dǎo)致血壓下降，呼吸變淺，呼吸頻率減慢甚至呼吸暫停等不良反應(yīng)，術(shù)后由于鎮(zhèn)痛不全，患者常常發(fā)生下腹痛、煩躁等不適，影響麻醉滿意度，所以常常合并使用小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并可以減少丙泊酚的用量，減輕對(duì)循環(huán)及呼吸的抑制作用[9]。芬太尼是人工合成的強(qiáng)效純阿片受體激動(dòng)藥 ，脂溶性高，起效迅速，鎮(zhèn)痛強(qiáng)大，筆者提前給小劑量芬太尼能夠明顯降低異丙酚注射痛，加強(qiáng)手術(shù)中的滿意度，減少手術(shù)后的腹痛、煩躁等不適等不良反應(yīng)。靜脈注射利多卡因，可阻斷致痛物質(zhì)的釋放，在局部產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用，阻斷末梢痛覺的傳導(dǎo)，同時(shí)使靜脈壁的張力下降，容量血管擴(kuò)張，所以能減輕丙泊酚的注射痛[4]。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，藥物濃度變化，對(duì)血管的刺激明顯減少。丙泊酚稀釋后濃度下降， 注射痛發(fā)生隨之減少[10-11]。本文作者選用生理鹽水稀釋丙泊酚后，使脂溶劑濃度下降，對(duì)血管壁刺激減少，注射痛發(fā)生率隨之減少。生理鹽水稀釋丙泊酚的同時(shí)，降低脂性溶劑對(duì)激肽系統(tǒng)的激活，從而減少緩激肽的釋放，減少其對(duì)血管壁的刺激，同時(shí)也遞減溶劑中游離丙泊酚濃度，從而降低注射痛發(fā)生率[8]。丙泊酚作為臨床常用的靜脈麻醉藥之一，在臨床使用中循環(huán)抑制明顯，致血壓下降，心率下降，部分患者甚至需用升壓藥處理 。引起血壓下降的主要原因首先是對(duì)血管平滑肌有直接擴(kuò)張作用，致循環(huán)血量不足，其次對(duì)心肌收縮力和外周血管阻力的直接作用引起血液動(dòng)力學(xué)的改變[12]。阿托品能阻滯膽堿能神經(jīng)對(duì)呼吸中樞和內(nèi)臟平滑肌的興奮作用，減輕迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，從而使血壓提升，使減慢的心率增快，使呼吸道分泌物減少，筆者于手術(shù)前運(yùn)用少量阿托品可以提升人工流產(chǎn)術(shù)患者手術(shù)中的血壓，心率，減輕丙泊酚引起循環(huán)抑制作用[13-14]。丙泊酚引起循環(huán)抑制的程度與其給藥速度和用藥量有直接關(guān)系[15-16]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，丙泊酚緩慢的60 s給藥時(shí)間對(duì)血壓的抑制作用，明顯小于快速度的40 s時(shí)間內(nèi)給藥。丙泊酚具有心血管的抑制作用，尤其是快速的高濃度給藥時(shí)，可致動(dòng)脈壓一過性明顯下降[17]。本研究用生理鹽水稀釋丙泊酚后，使丙泊酚濃度下降，給藥速度相對(duì)減慢，對(duì)心血管的抑制作用減輕，循環(huán)穩(wěn)定性更好。在保證麻醉效果的前提下，盡可能減少丙泊酚的使用量[18]，減少其對(duì)呼吸系統(tǒng)和對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，加快蘇醒時(shí)間，減輕術(shù)中術(shù)后的不良反應(yīng)。本研究用生理鹽水稀釋丙泊酚后，降低丙泊酚的使用濃度，使丙泊酚在體內(nèi)分布更均勻，藥效發(fā)揮更完全和充分。在相同的推注速度下使單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的丙泊酚總量減少，從而使丙泊酚引起循環(huán)抑制等術(shù)中術(shù)后的不良反應(yīng)減少，效果滿意。丙泊酚減量不減效，值得推廣。

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（收稿日期：2017-10-30 本文編輯：白 婧）