宿士智,李輝,杜彥斌,馮艷玉

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 普外科,北京 102600)

雙極電凝系統(tǒng)由James Greenwood于1940年首創(chuàng)，由Malis LI在1955年改進和市場化，其最初設(shè)計目的是在顯微神經(jīng)外科中使用以減少出血，尤其是減少對周圍正常神經(jīng)組織的副損傷，獲得很好的臨床效果[1- 2]。甲狀腺手術(shù)中在處理甲狀腺背面時容易造成甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷，近年來雙極電凝逐漸應(yīng)用于甲狀腺外科[3- 5]。國內(nèi)尚無雙極電凝鑷與電刀結(jié)合應(yīng)用的效果評價，現(xiàn)將我院自2013年收治的甲狀腺病人隨機分組比較，以評價雙極電凝鑷聯(lián)合電刀在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2013年3月至2017年3月收治的300例甲狀腺手術(shù)病人隨機分為兩組：雙極電凝鑷結(jié)合電刀為雙極組，單用電刀為電刀組，每組150例。兩組在性別、年齡、結(jié)節(jié)最大徑等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1兩組患者一般資料對比

組 別(男∶女)/例年齡/歲結(jié)節(jié)最大徑/cm雙極組24∶12638±6．542．40±0．46電刀組28∶12241±7．022．50±0．51P值0．240．310．36

1.2 病例選擇

納入標準[6]:(1)出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；(2)伴甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效；(3)腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；(4)結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或伴甲狀腺癌高危因素；(5)因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。排除標準:(1)需頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃者；(2)有出血傾向者；(3)合并臟器功能不全或衰竭，不能耐受全麻及手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，肩部墊高，頸部過伸位。頸前下方順皮紋弧形切開長4～6 cm，電刀游離頸部皮瓣并切開頸白線。雙極組采用雙極電凝鑷(彭氏電凝切割器SY- VIID(Q)- 6，長度15 cm)，鑷尖直徑0.6 mm，先于預(yù)切開處用雙極電凝凝固以減少術(shù)中出血，使用雙極切開峽部從腺葉內(nèi)側(cè)向上方游離，用蚊氏鉗分離出甲狀腺上血管前支，用雙極電凝鑷采用移行凝閉切斷法處理血管，緊貼甲狀腺背面用雙極向下分離至上甲狀旁腺顯露后小心分離并予以原位保留。然后用肺鉗牽拉腺葉向內(nèi)上方，采用被膜精細解剖法用雙極凝固并切斷甲狀腺中靜脈及下極血管的三級分支。找尋喉返神經(jīng)及辨認下甲狀旁腺，喉返神經(jīng)附近血管均用蚊式鉗分離，然后用雙極電凝鑷凝固切斷，下甲狀旁腺盡量原位保留。電刀組手術(shù)方法同前，在甲狀腺背面處理血管時采用絲線結(jié)扎，其余部位血管用電刀電凝止血或絲線結(jié)扎。

1.4 觀察指標

我們對兩組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后手足麻木及抽搐、術(shù)后聲音嘶啞等指標進行觀察。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 10.0軟件對所記錄的臨床數(shù)據(jù)進行分析，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組疾病構(gòu)成及合并癥比較

兩組的疾病構(gòu)成情況見表2，入組病例均按計劃順利完成手術(shù)。雙極組中良性疾病112例，甲狀腺癌38例，其中17例合并橋本氏病。電刀組中良性疾病108例，甲狀腺癌42例，其中15例合并橋本氏病。兩組的疾病構(gòu)成比及合并癥差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)方式的比較

雙極組：112例良性甲狀腺疾病行甲狀腺大部切除術(shù)或次全切除術(shù)，38例甲狀腺癌中單側(cè)全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃21例，全甲狀腺切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃12例，全甲狀腺切除加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃5例。電刀組:108例良性甲狀腺疾病行甲狀腺大部切除術(shù)或次全切除術(shù)，42例甲狀腺癌中單側(cè)全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃22例，全甲狀腺切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃13例，全甲狀腺切除加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃7例。兩組手術(shù)方式的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者疾病構(gòu)成和合并癥比較 例

a 與電刀組比較，P>0.05

2.3 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后手足麻木及抽搐、聲音嘶啞的發(fā)生存在顯著差異，雙極組以上觀察指標優(yōu)于電刀組(P<0.05)。兩組的術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計學意義(表3)。對于術(shù)后發(fā)生低鈣癥狀者予補鈣治療，均于術(shù)后1個月血鈣恢復(fù)正常，且無手足麻木癥狀。聲音嘶啞者均在術(shù)后3個月內(nèi)完全恢復(fù)正常，喉鏡檢查示雙側(cè)聲帶運動正常。

表3兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥的比較

組 別術(shù)中出血量/ml手術(shù)時間/min術(shù)后引流量/ml手足麻木及抽搐/例聲音嘶啞/例雙極組15．50±6．24a45±7．50a36．55±9．25b5a1a電刀組30．50±8．2565±11．5040．45±10．10114

與電刀組比較，aP<0.05, bP>0.05

3 討 論

100多年前，Theodor Kocher開創(chuàng)了甲狀腺外科的新紀元，大幅降低了甲狀腺手術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。后Lahey指出，常規(guī)解剖識別喉返神經(jīng)能減少其損傷[7]，Thompson[8]提出被膜精細化解剖的概念，進一步減少了喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的發(fā)生。然而甲狀腺外科雖經(jīng)不斷發(fā)展，但術(shù)中副損傷仍時有發(fā)生。據(jù)文獻報道，甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率為0.8%～8%[9- 10]，對于甲狀腺癌及甲狀腺再次手術(shù)者喉返神經(jīng)損傷率甚至可達25%[11]。而行甲狀腺全切除術(shù)時甲狀旁腺的損傷率可達10%～50%，如果行中央淋巴結(jié)清掃術(shù)其比例可能更高[12- 14]。我們在使用電刀進行的甲狀腺手術(shù)中共發(fā)生喉返神經(jīng)損傷4例，甲狀旁腺功能減退11例，總發(fā)生率為10%,與大多文獻報道一致。

雙極電凝鑷最早應(yīng)用于神經(jīng)外科中[1,15]，它具有以下優(yōu)點：(1)電凝鑷尖端較細，僅0.6 mm，適合于在甲狀腺被膜精細化操作。(2)它對細小血管的凝閉止血效果很好，適合于精細化操作[16]。(3)對周圍組織損傷小。普通電刀由于通過電流較大，其產(chǎn)生的熱量能對周圍1～2 cm的組織都有損傷作用，而雙極電凝鑷中電流較小，并且只通過兩個鑷尖的組織，對周圍組織影響小，便于術(shù)者更加精準手術(shù)[2,17]。(4)它能減少出血，使術(shù)野清晰，減少副損傷，并能縮短手術(shù)時間[2,18]。術(shù)中可根據(jù)所凝閉的血管選擇不同的輸出功率，在甲狀腺手術(shù)中一般將雙極的工作數(shù)值調(diào)至30 W左右即可[19]。我們在實際應(yīng)用中還能感受到一個明顯的優(yōu)點，就是使用雙極電凝鑷能明顯減少或杜絕線結(jié)在體內(nèi)的殘留，減少術(shù)后異物反應(yīng)和粘連。而線結(jié)的存留也會給術(shù)后彩超復(fù)查帶來影響，很多病人對報告中的多發(fā)鈣化點心存顧慮。雙極組術(shù)野清晰，術(shù)中出血量僅為(15.50±6.24) ml，比電刀組明顯減少。由于出血明顯減少，省去了尋找出血點、結(jié)扎止血等過程，我們雙極組所用手術(shù)時間也比電刀組明顯縮短，為(45±7.50) min。雙極組操作中對甲狀旁腺及喉返神經(jīng)附近的小血管，用蚊氏鉗分離后可用雙極電凝鑷直接凝閉切斷。而在電刀組中對甲狀旁腺及喉返神經(jīng)附近的小血管我們避免使用電刀，盡量用蚊氏鉗先仔細分離，再用絲線結(jié)扎，以減少對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的刺激。但電刀組術(shù)后仍然出現(xiàn)了4例喉返神經(jīng)損傷及11例甲狀腺旁腺的損傷。而雙極組并發(fā)癥發(fā)生明顯減少。我們分析其發(fā)生原因有：(1)靠近喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的細小血管在分離鉗夾時容易撕裂或滑脫而造成出血，由此導致視野模糊，解剖層次不清，容易出現(xiàn)副損傷。(2)電刀的使用對周圍組織損傷較大，會破壞甲狀旁腺的血運或損傷神經(jīng)。有時雖然甲狀旁腺形態(tài)完好，但由于血運的破壞也會導致術(shù)后甲狀旁腺功能低下。

基于以上結(jié)果我們認為，雙極電凝鑷結(jié)合電刀在開放甲狀腺手術(shù)中明顯優(yōu)于單用電刀，建議推廣雙極電凝鑷結(jié)合電刀在開放甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] GREENWOOD J J.Two point coagulation:a new principle and instrument for applying coagulation current in neurosurgery[J].Am J Surg,1940,50(2):267- 270.

[2] MALIS L I.Electrosurgery. Technical note[J].J Neurosurg,1996,85(5):970- 975.

[3] KIRIAKOPOULOS A,DIMITRIOS T,DIMITRIOS L.Use of a diathermy system in thyroid surgery[J].Arch Surg,2004,139 (9):997- 1000．

[4] SAINT MARC O,COGLIANDOLO A,PIQUARD A,et a1.Ligasure vs clamp- and- tie technique to achieve hemostasis in total thyroidectomy for benign multinodular goiter:a prospective randomized study[J].Arch Surg,2007,142(2):150- 157．

[5] TYSOME J R,HASSAN R,DAVIS J.Standard bipolar diathermy forceps vessel ligation is safe in thyroidectomy[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2009,266(11):1781- 1786.

[6] 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會,中華醫(yī)學會普通外科學分會,中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會,中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[C].廣州：中華醫(yī)學會第十一次全國內(nèi)分泌學學術(shù)會議,2012.

[7] LAHEY T H.Routine dissection and demonstration of the recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy[J].Surg Gynecol Obstet,1938,66:775- 777.

[8] THOMPSON L D.Parathyroid carcinoma[J].Ear Nose Throat J,2009,88(1):722- 724.

[9] DONNELLAN K A,PITMAN K A,CANNON C R,et al.Intraoperative laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2009,135:1196- 1198.

[10] 呂新生.甲狀腺手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療[J].中國普通外科雜志,2007,16(1):1- 3.

[11] MAMSCH F,HUSSOCK J,HATING G,et al.Influence of muscle relaxation on neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery[J].Br J Anaesth,2005,94:596- 600.

[12] ERBIL Y,BARBAROS U,SALMASLIOLGLU A,et a1.The advantage of near- total thyroidectomy to avoid postoperative hypoparathyroidism in benign multinodular goiter[J]. Langenbecks Arch Surg,2006,391(6):567- 573．

[13] UNALP H R,ERBIL Y,AKGUNER T,et a1.Does near total thyroidectomy offer advantage over total thyroidectomy in terms of postoperative hypocalcemia?[J].Int J Surg,2009,7(2):120- 125.

[14] AGGELI C,ZOGRAFOS G N,NIXON A,et al.Postoperative hypoparathyroidism after thyroid surgery[J].Hellenic Journal of Surgery,2015,87(1):106- 110.

[15] DUJOVNY M,DUJOVNY N,GUNDAMRAJ N R,et a1.Bipolar coagulation in neurosurgery[J].Surg Neurol,1998,49(3):328- 332.

[16] PNIAK T,FORMANEK M,MATOUSEK P,et al.Bipolar thermofusion BiClamp 150 in thyroidectomy:a review of 1156 operation[J].Biomed Res Int,2014(2014):707265.

[17] BULSARA K R,SUKHLA S,NIMJEE S M.History of bipolar coagulation[J]. Neurosurg Rev,2006,29(2):93- 96.

[18] KHANNA S, KHURANA S, VIJ S . No clip, no ligature laparoscopic appendectomy[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2004,14(4):201- 203.

[19] 魏濤,張明,李潔清,等.超聲刀結(jié)合雙極電凝鑷與超聲刀結(jié)合傳統(tǒng)結(jié)扎方法在開放甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用——隨機對照研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(2):157- 164.