婁云霄，黃 偉(解放軍第155中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 開封 475003)

硬膜下血腫是指于顱內(nèi)出血后血液大量聚集在硬膜外下腔，多發(fā)于老年群體，主要病因?yàn)橥饨缂铀傩员┝υ斐纱竽X皮質(zhì)及靜脈竇間橋靜脈斷裂或者腦挫裂傷導(dǎo)致皮質(zhì)破裂出血而引發(fā)，血腫部位多位于著力點(diǎn)對(duì)沖處[1]。慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH)為硬膜下血腫常見類型，占據(jù)全部硬膜下血腫25%左右，臨床表現(xiàn)以頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀為主，部分患者可出現(xiàn)淡漠、癡呆、記憶力降低等精神癥狀以及失語(yǔ)、偏癱等局源性腦癥狀，病死率高達(dá)20%～30%，嚴(yán)重威脅其生命安全[2]。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)因手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)，顱內(nèi)組織暴露時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重后遺癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。近年來(lái)，臨床開始將單孔微創(chuàng)穿刺閉式引流術(shù)與顱骨鉆孔引流術(shù)引入硬膜下血腫治療中，取得了一定效果。本研究選擇102例CSDH患者，分組探究單孔微創(chuàng)穿刺閉式引流術(shù)對(duì)其術(shù)后血腫清除率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2014年7月～2017年7月我院CSDH患者102例，依據(jù)術(shù)式不同分為觀察組與對(duì)照組各51例。觀察組男29例，女22例；年齡49～79歲，平均(59.02±6.36)歲；血腫量75～167 ml，平均(104.36±21.49)ml；出血部位：額顳頂部19例，額顳頂枕部32例。對(duì)照組男28例，女23例；年齡48～78歲，平均(58.59±7.23)歲；血腫量73～165 ml，平均(102.94±22.07)ml；出血部位：額顳頂部20例，額顳頂枕部31例。兩組年齡、血腫量、性別、出血部位等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT與MRI檢查明確為CSDH；顱內(nèi)壓明顯增高；存在頭痛、惡心、嘔吐、記憶力降低等臨床癥狀；知情同意本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦血栓與腦梗死等腦血管意外者；合并惡性腫瘤、凝血功能障礙及肝腎功能嚴(yán)重障礙者；存在單孔微創(chuàng)穿刺閉式引流術(shù)與顱骨鉆孔引流術(shù)治療禁忌證者。

1.3方法

1.3.1觀察組：予以單孔微創(chuàng)穿刺閉式引流術(shù)：術(shù)前行影像學(xué)檢查明確血腫位置、血腫量及腦膜血管、局部頭皮血管分布等情況，全身麻醉，創(chuàng)建靜脈通路，于顱腦影像學(xué)檢查提示血腫最為密集處進(jìn)行穿刺，注意避開大血管，采用YL-I型微型穿刺針(規(guī)格：2 cm)鉆入顱內(nèi)直至血腫部位，拔出電鉆及穿刺針芯，并連接導(dǎo)管及穿刺針，若見血腫緩慢流出則提示穿刺成功，在無(wú)液體流出后以等量生理鹽水沖洗直至液體澄明，而后連接引流袋進(jìn)行持續(xù)引流，5 d后施行顱腦影像學(xué)復(fù)查，明確血腫基本清除或剩余血腫難以清除之后取出穿刺針。

1.3.2對(duì)照組：予以顱骨鉆孔引流術(shù)：局部浸潤(rùn)麻醉，將頭皮切開，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果選定血腫較厚層面施行鉆孔，切開硬腦膜，將硅膠管放入血腫腔中，施行置換引流，在引流液澄清之后連接引流袋進(jìn)行持續(xù)閉式引流，5 d后施行顱腦影像學(xué)復(fù)查，明確血腫基本清除或剩余血腫難以清除之后拔除引流管。

1.4觀察指標(biāo)：①對(duì)比兩組手術(shù)用時(shí)、血腫清除率、住院時(shí)間等手術(shù)情況；②術(shù)后7 d評(píng)定兩組臨床效果，無(wú)效：術(shù)后患者頭痛、惡心、嘔吐、記憶力降低等臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，血腫清除率<75%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血腫清除率為75%～90%；顯效：臨床癥狀顯著減輕，血腫清除率為91%～99%；治愈：臨床癥狀消失。血腫清除率為100%，將有效、顯效及治愈計(jì)入總有效率[3]。③對(duì)比兩組腦脊液泄漏、顱內(nèi)感染、硬膜下出血及顱內(nèi)積氣等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況：相較于對(duì)照組，觀察組手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間縮短，血腫清除率提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)手術(shù)用時(shí)(min)血腫清除率(%)住院時(shí)間(d)觀察組512904±11538975±867642±181對(duì)照組514618±15397635±1148906±204t值636566526913P值000000000000

2.2臨床效果：觀察組治療總有效率(96.08%)高于對(duì)照組(82.35%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3并發(fā)癥：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(7.84%)低于對(duì)照組(23.53%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2比較兩組臨床效果[例(%)]

組別例數(shù)無(wú)效有效顯效治愈總有效觀察組512(392)5(980)11(2157)33(6471)49(9608)對(duì)照組519(1765)8(1569)9(1765)25(4902)42(8235)χ2值4993P值0026

表3對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

組別例數(shù)腦脊液泄漏顱內(nèi)感染硬膜下出血顱內(nèi)積氣總并發(fā)癥觀察組5101(196)1(196)2(392)4(784)對(duì)照組511(196)2(392)3(588)6(1176)12(2353)χ2值4744P值0029

3 討論

CSDH為神經(jīng)外科常見疾病，隨硬膜下血腫逐漸增大可加重患者腦萎縮、凝血功能障礙及顱內(nèi)壓升高等癥狀，極大影響其神經(jīng)功能及生命安全，致殘、致死率均較高[4]。同時(shí)資料統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率約占8.2～13.1/10萬(wàn)，且隨社會(huì)工業(yè)化與交通運(yùn)輸業(yè)迅速發(fā)展，其發(fā)病率有逐漸升高趨勢(shì)[5]。探尋安全、有效的治療方法成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)。

目前，外科手術(shù)仍為治療該病的重要方法，顱骨鉆孔引流術(shù)雖可通過開顱直接顯露血腫，并以導(dǎo)管置換沖洗，血腫清除效果肯定，且引流較方便，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其手術(shù)操作較復(fù)雜，用時(shí)長(zhǎng)，且會(huì)對(duì)顱腦組織造成較大損傷，易造成顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)積液、再出血等并發(fā)癥，且患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，需長(zhǎng)期置引流管可增加顱內(nèi)感染發(fā)生幾率，特別是對(duì)于分隔型慢性硬膜下血腫患者而言，常需多次實(shí)施手術(shù)，致殘及病死風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。隨微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展及有關(guān)手術(shù)器械不斷更新，單孔微創(chuàng)穿刺閉式引流術(shù)被逐漸引入CSDH治療中，其主要經(jīng)由穿刺針至血腫腔內(nèi)，對(duì)腔內(nèi)容物進(jìn)行反復(fù)置換沖洗，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)抑制患者顱內(nèi)血腫的目的，治療原理雖與顱骨鉆孔引流術(shù)相近，但手法不同，相較于顱骨鉆孔引流術(shù)，采用單孔微創(chuàng)穿刺閉式引流術(shù)治療具有下列優(yōu)勢(shì)：①采用2 cm YL-I型微型穿刺針進(jìn)行穿刺引流可避免由于穿刺過深導(dǎo)致腦組織損傷，閉式引流效果良好，且能防止氣體進(jìn)入顱內(nèi)，降低顱內(nèi)積氣發(fā)生幾率；②手術(shù)操作簡(jiǎn)單，用時(shí)短，且其屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，患者痛苦感輕，術(shù)中配合程度較高，手術(shù)過程較平穩(wěn)，且引流密閉性好，有助于減少術(shù)區(qū)污染發(fā)生情況，降低術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；③由于針體大于鉆頭周徑，且針體與針道緊密接觸，可發(fā)揮壓迫止血作用，有助于減少術(shù)后再出血發(fā)生情況；④可靈活選擇穿刺點(diǎn)，便于術(shù)后持續(xù)引流，進(jìn)而提高血腫清除率[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間短于對(duì)照組，血腫清除率及總有效率高于對(duì)照組。充分表明采取單孔微創(chuàng)穿刺閉式引流術(shù)治療可明顯提升臨床效果，提高患者術(shù)后血腫清除率，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。說明采取該術(shù)式治療可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

綜上所述，CSDH患者予以單孔微創(chuàng)穿刺閉式引流術(shù)治療療效確切，可明顯提高患者術(shù)后血腫清除率，減少并發(fā)癥發(fā)生情況，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。

4 參考文獻(xiàn)

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