陳 萬，羅先海，吳朝文，雷 鈴，樊 麗，楊春蕾，鐘燕莉(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610500)

無創(chuàng)機(jī)械通氣在治療COPD急性加重合并呼吸衰竭時，具有改善癥狀、降低氣管插管風(fēng)險、縮短住院時間、降低死亡率等優(yōu)點，得到了廣泛應(yīng)用[1-2]。目前家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣在穩(wěn)定期COPD治療中逐漸增多,并取得了較好的效果[3-4]。眾所周知COPD D組具有癥狀較重，急性加重風(fēng)險高的特點，因此筆者嘗試應(yīng)用家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療改善COPD D組癥狀、減少急性加重風(fēng)險，觀察其療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年2月～2015年6月在我院重癥醫(yī)學(xué)科治療后處于穩(wěn)定期且符合2011年GLOD[5]COPD D組31例，COPD診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。其中治療組15例給予家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣及常規(guī)治療，對照組21例僅給予常規(guī)治療。兩組病例在年齡、性別、既往COPD病程時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1；入組前1年急性加重次數(shù)及總住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2；納入前兩組出院時CAT評分、FEV1占預(yù)計值百分比、PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。提示兩組病例具有可比性。

1.2治療方法：治療組使用飛利浦偉康BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣，S/T模式，IPAP 8～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、EPAP 4～6 cm H2O,每天戴機(jī)時間累積6 h以上。治療組與對照組常規(guī)治療包括戒煙、肺功能鍛煉、低流量氧療、化痰劑、吸入舒利迭等。每月電話隨訪兩組患者，了解依從性，指導(dǎo)治療。

表1治療組與對照組一般情況

組別例數(shù)年齡(x±s，歲)性別(男/女，例)病程(x±s，年)治療組15677±676/9127±53對照組21694±6413/18118±51P值044210000609

組別例數(shù)急性加重次數(shù)(次)總住院時間(d)治療組15400±107807±434對照組21386±079801±312P值06480959

1.3觀察指標(biāo)：監(jiān)測兩組所有患者納入治療1年內(nèi)COPD急性加重發(fā)生頻率、總住院時間、1年后CAT評分、FEV1占預(yù)計值百分比、PaO2、PaCO2、氣管插管率、死亡率變化。

2 結(jié)果

治療組與對照組1年內(nèi)急性加重次數(shù)、1年內(nèi)總住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；1年內(nèi)氣管插管率與死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；1年后CAT評分、FEV1占預(yù)計值百分比、PaO2、PaCO2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)CAT評分FEV1占預(yù)計值(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治療組15282±46339±58571±75664±66對照組21297±35322±50563±47642±62P值0284036206800320

表4治療組與對照組在納入后1年情況

組別例數(shù)急性加重次數(shù)(x±s，次)總住院時間(x±s，d)氣管插管(例次)死亡(例)CAT評分(x±s)FEV1占預(yù)計值(x±s，%)PaO2(x±s，mmHg)PaCO2(x±s，mmHg)治療組15367±072671±36511260±35333±51622±47605±59對照組21448±103910±30021306±38287±45556±37688±56P值00130039100010000001000800000000

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa

3 討論

COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，根治難度很高，會逐漸出現(xiàn)動態(tài)肺過度充氣，引起呼吸道阻力增加，肺彈性降低，呼吸肌負(fù)荷增加，肺功能惡化，長期發(fā)展導(dǎo)致慢性呼吸衰竭，呼吸困難癥狀惡化，血氣指標(biāo)出現(xiàn)低氧血癥及二氧化碳潴留，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比降低。COPD D組為肺功能分級GOLD3級或4級(嚴(yán)重或非常嚴(yán)重氣流受限)和(或)每年有≥2次急性加重，以及mMRC≥2級或CAT評分≥10分，這組病員系急性加重高風(fēng)險且癥狀較重，其治療目標(biāo)包括緩解癥狀，改善運動耐力和健康狀態(tài)，阻止疾病進(jìn)展、預(yù)防和治療急性加重，降低病死率[5]。本研究提示治療組應(yīng)用家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD D組，與對照組比較患者1年后CAT評分改善，提示呼吸困難癥狀及生活質(zhì)量改善；FEV1占預(yù)計值百分比較對照組升高，提示家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療能延緩肺功能惡化；與對照組比較PaO2提高、PaCO2降低。其原因可能與無創(chuàng)機(jī)械通氣治療可以較好地降低氣道阻力，改善肺通換氣功能，減少呼吸功，緩解呼吸肌疲勞，從而改善患者的生活質(zhì)量，延緩肺功能的進(jìn)行性惡化有關(guān)[7]。

COPD頻繁急性加重會增加死亡風(fēng)險，增加住院時間及醫(yī)療費用[8]，COPD D組其治療目標(biāo)之一即為預(yù)防急性加重，治療組應(yīng)用家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣后1年內(nèi)急性加重次數(shù)及總住院天數(shù)均較對照組減少。眾所周知COPD急性加重常見原因為感染，但心功能不全、呼吸肌疲勞、二氧化碳潴留等也可誘發(fā)急性發(fā)作。家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣具有正壓通氣效果，有改善心功能作用，改善通氣，同時也可緩解呼吸肌疲勞[9]，因此急性加重發(fā)作次數(shù)減少?；颊呒毙园l(fā)作次數(shù)減少因此總住院時間相對縮短，另外具備家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療設(shè)備，患者呼吸困難癥狀可以得到更好改善，可以維持更好氧合與二氧化碳水平，醫(yī)師主觀上會允許患者提前出院，可能也是住院時間減少的原因之一。治療組與對照組在1年死亡率及住院氣管插管率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮研究對象均為COPD D組，其急性加重高風(fēng)險，癥狀較重有關(guān)，同時研究樣本偏少，研究時間僅1年，因此可以增加樣本量，延長研究時間觀察其效果。

目前關(guān)于家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣在COPD穩(wěn)定期治療的指征尚未達(dá)到一致意見，本組研究以COPD分組為切入點，在COPD D組中嘗試家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，發(fā)現(xiàn)能減少急性發(fā)作，減少住院時間，增加FEV1占預(yù)計值百分比，改善CAT評分，增加PaO2、降低PaCO2水平，不能改善COPD D組死亡率及住院氣管插管率。但考慮本次研究家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療觀察時間僅為1年，且樣本量小，家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣是否能取得更全面、更好的效果有待于進(jìn)一步的研究。

4 參考文獻(xiàn)

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