張 葉(深圳市兒童醫(yī)院口腔科，廣東 深圳 518026)

牙外傷是僅次于齲齒的兒童牙齒缺失的第二大原因。恒牙萌出多在6～12歲，故兒童恒牙屬于年輕恒牙[1]，其狀況會對牙齒日后的生長發(fā)育產(chǎn)生巨大的影響[2]。兒童心理發(fā)育不成熟，活動性強(qiáng)，易發(fā)生摔倒、碰撞，牙外傷發(fā)生幾率較高。牙外傷包括牙體損傷、牙髓損傷及牙周組織損傷，其中牙髓損傷存在于絕大多數(shù)牙外傷中，是評估牙外傷預(yù)后的重要指標(biāo)[3]。兒童恒牙由于處于生長發(fā)育期，其病情遠(yuǎn)比成人復(fù)雜，故而準(zhǔn)確評估牙髓狀態(tài)，有利于對患者的預(yù)后做出及時準(zhǔn)確的判斷，制定合理的治療方案[4]。本研究擬探討兒童恒牙外傷后牙髓預(yù)后評估及其影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院于2014年6月～2016年6月收治的恒牙外傷患兒248例(272顆患牙)，其中男157例(175顆患牙)，女91例(97顆患牙)，年齡6～13歲，平均年齡(10.14±2.37)歲；病程2 h～ 10 d，平均病程(1.4±0.5)d；損傷類型：脫出性損傷61顆，包括1級16顆、2級27顆、3級18顆；冠折211顆，包括Ⅰ型35顆、Ⅱ型60顆，Ⅲ型63顆、Ⅳ型53顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒符合恒牙外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；牙根尖孔未閉合；隨訪滿1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并口腔炎性反應(yīng)；合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病；合并腫瘤等能導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)的疾病；伴有其他治療禁忌證。

1.2治療方法：根據(jù)患牙損傷程度給予不同治療，冠折Ⅰ型損傷僅限于牙釉質(zhì)，僅給予調(diào)牙治療；Ⅱ型雖有牙本質(zhì)損傷但未暴露牙髓，給予脫敏治療或間接蓋髓治療；Ⅲ型有牙髓暴露，給予直接蓋髓治療或活髓切斷術(shù)治療；Ⅳ型患者合并有根尖周疾病或牙髓炎，先予以根管治療術(shù)，3個月后再復(fù)查，牙髓狀況較好者予以進(jìn)一步修復(fù)。1、2級脫出性損傷為不完全脫出，給予清理、復(fù)位處理，使用樹脂夾板固定；3級為全脫出，局部清理后，給予牙槽骨復(fù)位及牙齒再植[5]。

1.3評估牙髓預(yù)后：治療后隨訪一年，評估牙髓預(yù)后[6]：X線片結(jié)果正常，牙齒無松動、扣痛，牙齦形態(tài)、色澤、溫度正常；鈣化：X線片結(jié)果顯示髓腔及根管狹窄，牙冠變黃；壞死：X線牙片結(jié)果異常，牙齒松動、疼痛，牙髓感覺消失，牙齦紅腫或出現(xiàn)瘺管?？偞婊盥?(存活+鈣化)÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1患者牙髓預(yù)后情況：本組患者牙髓總存活206顆，總存活率為75.74%，其中牙髓鈣化有11顆，占4.04%；牙髓壞死66顆，壞死率為24.26%。

2.2牙髓預(yù)后影響因素的單因素分析：牙髓預(yù)后影響因素比較顯示，溫度試驗、損傷類型(包括脫出性損傷和冠折各自的分型)、牙周組織損傷、初診叩痛與牙髓預(yù)后相關(guān)(P<0.05)，詳見表1。

表1牙髓預(yù)后影響因素的單因素分析

因素顆數(shù)牙髓壞死牙髓總存活t/χ2/Z值P值年齡(x±s，歲)2721019±2411012±23302110833性別[例(%)] 男17545(257)130(743)05610454 女9721(216)76(784)初診叩痛[例(%)] 陽性16953(314)116(686)12229<0001 陰性10313(126)90(874)溫度試驗[例(%)] 陽性7211(153)61(847)43030038 陰性20055(275)145(725)就診時間[例(%)] ≤6h14938(255)111(745)-04930622 6～48h7517(227)58(773) >48h4811(229)37(771)損傷類型[例(%)] 脫出性6123(377)38(623)77300005 冠折21143(204)168(796)脫出性損傷類型[例(%)] 1級164(250)12(750)-22010027 2級278(296)19(704) 3級1811(611)7(389)冠折類型[例(%)] Ⅰ型351(29)34(971)-4968<0001 Ⅱ型603(50)57(950) Ⅲ型6320(317)43(683) Ⅳ型5319(358)34(642)牙周組織損傷[例(%)] 無532(38)51(962)-5890<0001 輕微707(100)63(900) 嚴(yán)重14957(383)92(617)

表2牙髓壞死的多因素分析

影響因素βSEWaldOR95%CIP值初診叩痛041301469032151211362013<00013級脫出性損傷0242012342981274100116210031冠折Ⅲ、Ⅳ型0770033583412159112041630002牙周組織損傷0941040188792563116856250001

2.3牙髓壞死的多因素分析：將單因素分析中提示與牙髓預(yù)后相關(guān)的因素納入多因素分析，結(jié)果顯示初診叩痛、3級脫出性損傷、牙周組織損傷和冠折Ⅲ、Ⅳ型均是患者牙髓壞死的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，詳見表2。

3 討論

由于兒童牙齒處于生長階段，抵抗傷害的能力較低，加之兒童心智不成熟，愛玩好動，缺乏自我保護(hù)意識，常會在活動中發(fā)生摔倒、碰撞，導(dǎo)致恒牙受傷[7]。本研究根據(jù)患兒癥狀及相關(guān)檢查，結(jié)合患兒牙髓、牙體、牙齦具體損傷情況，對患兒實行對應(yīng)治療，冠折患兒根據(jù)有無牙體牙髓損傷有針對性地選擇調(diào)牙、脫敏、間接蓋髓、直接蓋髓、活髓切斷術(shù)及根管治療術(shù)等方式，脫出性損傷患兒根據(jù)脫出是否完全，選擇給予樹脂夾板固定或牙槽骨復(fù)位、牙齒再植等治療方式，以避免患兒牙髓收到細(xì)菌等外界刺激，盡量確保活髓，使患牙治療后可保留正常生長發(fā)育能力[8]。既往研究表明，兒童恒牙外傷后3個月～1年是牙髓壞死的主要發(fā)生時段，因此本研究選擇隨訪時間滿1年的患者，以評價其牙髓預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，針對性治療1年后，患者牙髓總存活206顆，總存活率為75.74%，與既往報道[9-10]結(jié)果相近，表明本研究對兒童恒牙外傷采取的治療措施切實有效。存活患牙中牙髓鈣化有11顆，占4.04%，由于鈣化患牙本質(zhì)上也是存活患牙，故而在影響因素分析中劃分為存活患牙。

單因素分析顯示，患者年齡、性別、就診時間不影響牙髓預(yù)后，而初診叩痛、溫度試驗、損傷類型(包括脫出性損傷和冠折各自的分型)、牙周組織損傷與牙髓預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。而在多因素分析中排除了溫度試驗和損傷類型，而認(rèn)為初診叩痛、3級脫出性損傷、牙周組織損傷和冠折Ⅲ、Ⅳ型均是患者牙髓壞死的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。有研究[11]認(rèn)為，損傷類型是影響患者牙髓預(yù)后的重要因素，脫出性損傷比冠折更容易引起牙髓壞死。但本研究顯示，牙髓預(yù)后與是否是脫出性損傷無關(guān)，而是取決于牙髓暴露和損傷程度，既往研究[12]已證明，牙髓暴露并不是導(dǎo)致牙髓壞死的直接原因，但牙髓暴露后受到細(xì)菌等外界物質(zhì)的刺激，導(dǎo)致牙髓發(fā)生炎性反應(yīng)，會造成牙髓發(fā)生壞死。Ⅲ型冠折有牙髓暴露，Ⅳ型冠折合并有根尖周疾病或牙髓炎，更易受到細(xì)菌侵襲。3級脫出性損傷為全脫出或挫入性移位，這兩種損傷類型都有很大可能會對血管造成壓迫或牽拉，導(dǎo)致牙髓血運(yùn)障礙，有研究[13]顯示，血運(yùn)障礙是除炎癥刺激外造成牙髓壞死的另一個重要原因。

除此之外，牙髓壞死還與初診叩痛和溫度試驗有關(guān)，但只有初診叩痛是獨(dú)立危險因素。血管牽拉是導(dǎo)致初診叩痛的主要原因，故而初診叩痛患者血運(yùn)障礙可能性高，易發(fā)生牙髓壞死。而患牙溫度試驗陽性，可能與患牙在受損害后暫時出現(xiàn)的牙髓休克狀態(tài)有關(guān)，不一定會發(fā)生牙髓壞死[14]。最后，本研究結(jié)果顯示牙周組織損傷也是壞死的獨(dú)立危險因素，與既往研究[15]一致，可能與牙周組織損傷導(dǎo)致炎性反應(yīng)的發(fā)生和破壞了牙齒血運(yùn)有關(guān)。

綜上所述，得到針對性治療的兒童恒牙受傷后牙髓預(yù)后較好，但初診叩痛、3級脫出性損傷、牙周組織損傷和冠折Ⅲ、Ⅳ型均是患者牙髓壞死的獨(dú)立危險因素，臨床上要予以重視，期待對其進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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