雷 明，張 毅(宜賓市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 宜賓 644000)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，已成為我國(guó)終末期腎病的第二位原因，國(guó)外研究顯示：34.5%的2型糖尿病(T2DM)患者伴有腎臟病變的一些階段，可能表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能不全等[1]，我國(guó)社區(qū)T2DM患者中DN患病率約為10%～40%[2]。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制不清，認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果，包括遺傳、腎臟血流異常、高血糖導(dǎo)致的代謝異常、高血壓等。早期診斷DN有助于及時(shí)采取有效的治療措施，保護(hù)腎臟功能，提高患者生存質(zhì)量。DN早期診斷的指標(biāo)主要包括血液指標(biāo)(血清胱抑素C、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、各項(xiàng)蛋白指標(biāo)等)和尿液指標(biāo)(微量白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、尿蛋白排泄率UAE、β2-微球蛋白等)，其聯(lián)合診斷DN有積極的臨床意義[3-4]。本研究于2016年1月～2016年12月觀察160例T2DM患者和50例健康人血液和尿液指標(biāo)的差異，探討多指標(biāo)聯(lián)合診斷早期糖尿病腎臟病變的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年1月～2016年12月于我院腎內(nèi)科就診的T2DM患者160例，其中男74例，女86例，年齡39～74歲，平均(55.8±5.9)歲，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)《糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)(2014年版)》[5]將尿白蛋白/尿肌酐比值(UACR)分為三組，正常蛋白尿組(UACR<30 mg/g)64例、微量蛋白尿組(30 mg/g≤UACR<300 mg/g)51例和大量蛋白尿組(UACR≥300 mg/g)45例，并于同期選擇我院體檢中心體檢的“健康人”50例作為對(duì)照組，其中男23例，女27例，平均年齡54.3歲。各組年齡、性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者及家屬知情同意。

1.2血液指標(biāo)測(cè)定：納入3項(xiàng)血液指標(biāo)(血清胱抑素C、β2-微球蛋白和C反應(yīng)蛋白)進(jìn)行測(cè)定。取清晨空腹血5 ml，常溫3 000 r/min離心10 min分離血清，用貝克曼CX4全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，胱抑素C(Cys C)試劑盒由常州愛(ài)復(fù)康生物科技有限公司提供，β2-微球蛋白(β2-MG)測(cè)定試劑盒由桂林英美特生物技術(shù)有限公司提供，采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定，C-反應(yīng)蛋白(CRP)試劑盒由深圳市科潤(rùn)達(dá)生物工程公司提供，采用ELISA法測(cè)定，蛋白質(zhì)測(cè)定用特定試劑盒需要的蛋白測(cè)定儀完成，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.3尿液指標(biāo)測(cè)定：納入3項(xiàng)尿液指標(biāo)(微量白蛋白MA、視黃醇結(jié)合蛋白R(shí)BP、轉(zhuǎn)鐵蛋白TRF)進(jìn)行測(cè)定。取中段尿液，3 000 r/min離心10 min，并于室溫2 h內(nèi)檢測(cè)完畢。采用基蛋生物科技股份有限公司FIA8100免疫定量分析儀和試劑盒測(cè)定尿微量白蛋白(膠體金法)，視黃醇結(jié)合蛋白(基蛋生物科技股份有限公司試劑盒，免疫比濁法)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(德國(guó)BECKMAN COULTE公司試劑盒，免疫速率散射法)。

2 結(jié)果

2.1各檢測(cè)指標(biāo)的組間比較：對(duì)照組、正常蛋白尿組、微量蛋白尿組和大量蛋白尿組的血清Cys C、β2-MG和CRP及尿液MA、TRF和RBP見(jiàn)表1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2各指標(biāo)單一/聯(lián)合陽(yáng)性檢出率比較：微量蛋白尿組和大量蛋白尿組血液3指標(biāo)聯(lián)合診斷陽(yáng)性率可達(dá)82.4%和91.1%。微量蛋白尿組和大量蛋白尿組MA、TRF、RBP及聯(lián)合診斷陽(yáng)性率分別達(dá)77.1%、69.8%、63.5%和83.3%，MA和TRF陽(yáng)性率略高于RBP。將血液指標(biāo)陽(yáng)性檢出率較高的Cys C和β2-MG聯(lián)合尿液指標(biāo)陽(yáng)性檢出率較高的MA和TRF共同用于DN的早期診斷，微量蛋白尿組和大量蛋白尿組陽(yáng)性檢出率分別達(dá)88.2%和93.3%，靈敏度較高，見(jiàn)表2。

組別例數(shù)血清指標(biāo) CysC(mg/L) β2-MG(mg/L) CRP(mg/L) 尿液指標(biāo) MA(mg/L) TRF(mg/dL) RBP(mg/L) 正常蛋白尿組64098±014121±024166±0251386±238024±011032±012微量蛋白尿組51161±030184±030228±0472551±348029±015069±016大量蛋白尿組45250±032422±038730±0814597±345033±011126±032對(duì)照組50072±011111±018157±0301138±177022±008032±011F值5777612753015223915121791326991P值<0001<0001<0001<0001<0001<0001

表2血液指標(biāo)單一或聯(lián)合診斷DN陽(yáng)性檢出率比較[例(%)]

組別例數(shù)血液指標(biāo) CysC β2-MG CRP CysC+CRP+β2-MG 尿液指標(biāo) MA TRF RBP MA+TRF+RBP 多指標(biāo)聯(lián)合 CysC+β2-MG+MA+TRF 正常蛋白尿組641(16)3(47)1(16)4(63)2(31)1(16)2(31)3(47)5(78)微量蛋白尿組5137(725)35(686)29(569)42(824)38(745)36(706)31(608)41(804)45(882)大量蛋白尿組4538(844)34(756)32(711)41(911)36(800)31(689)30(667)39(867)42(933)對(duì)照組500(00)2(40)1(20)2(40)0(00)1(20)0(00)1(20)2(40)

3 討論

DN是糖尿病引起的微血管損傷繼發(fā)的重要并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命，是DM患者重要死亡原因之一[6]，由于DN起病隱匿，早期往往無(wú)典型癥狀，且病情發(fā)展緩慢，而早期的腎臟病變往往可以逆轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)蛋白尿后即會(huì)進(jìn)行性加重，因此早期診斷DN并積極采取治療措施對(duì)緩解腎臟不可逆損傷至關(guān)重要[7]。有研究認(rèn)為DM患者中有20%～40%會(huì)并發(fā)DN，進(jìn)而逐步進(jìn)展為腎功能衰竭[8]，尿白蛋白排泄率(UAE)20～200 μg/min或尿白蛋白/尿肌酐比值(UACR)30～300 mg/24 h是診斷早期糖尿病腎病的重要指標(biāo)[9]，對(duì)DN的診斷目前多采用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括尿常規(guī)、肌酐、尿素氮等，但是這些指標(biāo)受其他因素影響，從而導(dǎo)致診斷結(jié)果出現(xiàn)誤差，且靈敏度較低，因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者均將DN早期診斷建立在多指標(biāo)聯(lián)合診斷上，主要提高DN診斷的靈敏度，為DN早期治療提供指導(dǎo)和參考[10-11]。

Cys C是一種低分子量堿性糖化蛋白質(zhì)，生成速度和循環(huán)水平較為恒定，不受肌肉、感染、蛋白排泄率的影響，且與年齡、性別、腫瘤、免疫性和內(nèi)分泌疾病無(wú)關(guān)，是腎功能早期損傷較好的內(nèi)源性標(biāo)志物[12-13]。β2-MG也因生成量恒定，可自由通過(guò)腎小球，能較早反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的損傷情況，可作為早期腎功能損傷的敏感標(biāo)志物[14]。CRP屬于急性炎性蛋白，對(duì)炎癥感染有獨(dú)特的診斷意義，脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子會(huì)促進(jìn)血管內(nèi)皮因子的分泌，從而使腎小球系膜細(xì)胞增多，從而提高腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，增加蛋白質(zhì)合成量，在此條件下超氧化物與蛋白水解酶增多從而使腎臟組織受損[15]。腎臟對(duì)氧化應(yīng)激損傷十分敏感，活性氧類(lèi)可以增加血管通透性，破壞足細(xì)胞，減少細(xì)胞外基質(zhì)降解，激活蛋白激酶C等，同時(shí)活性氧類(lèi)還可誘導(dǎo)血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，通過(guò)改變腎小球血流動(dòng)力學(xué)促進(jìn)糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展[16]。MA是在尿液中檢出的白蛋白，當(dāng)腎功能受損時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率改變，從而導(dǎo)致白蛋白從尿液排出，是判斷DN的最重要的依據(jù)。RBP在正常情況下不被腎小球?yàn)V過(guò)而且在尿中穩(wěn)定性強(qiáng)，不易分解，排出量少，但在腎功能損傷時(shí)尿液中排泄量明顯增加，故尿RBP排泄量增加也可作為腎近曲小管損傷的標(biāo)志物，TRF也是肝臟產(chǎn)生的一類(lèi)蛋白質(zhì)，和RBP一樣，腎功能損傷時(shí)會(huì)隨尿液排出[17]。

本研究中，所選擇的3個(gè)血液檢測(cè)指標(biāo)(Cys C、β2-MG和CRP)在對(duì)照組和不同尿蛋白組存在差異，微量蛋白尿組和大量蛋白尿組顯著高于對(duì)照組和正常蛋白尿組，說(shuō)明這3個(gè)指標(biāo)能反應(yīng)腎臟損傷的情況，利用3指標(biāo)單一診斷陽(yáng)性率低于聯(lián)合診斷，說(shuō)明聯(lián)合診斷能提高診斷的靈敏度，這與高金芳等研究結(jié)果一致[18]。腎功能損傷時(shí)尿液中蛋白質(zhì)排出量會(huì)增加，本研究中3個(gè)尿蛋白指標(biāo)MA、TRF和RBP均能反應(yīng)腎功能狀況，在蛋白尿組MA、TRF、RBP及聯(lián)合診斷陽(yáng)性率分別達(dá)77.1%、69.8%、63.5%和83.3%。將靈敏度較高的2個(gè)血清指標(biāo)(Cys C和β2-MG)和2個(gè)尿液指標(biāo)(MA和TRF)聯(lián)合診斷DN，其靈敏度高達(dá)88.2% (微量蛋白尿組)和93.3% (大量蛋白尿組)，說(shuō)明整合多種DN生物標(biāo)志物進(jìn)行多指標(biāo)聯(lián)合是診斷DN最佳選擇，能顯著提高診斷的靈敏度，有利于DN的早期發(fā)現(xiàn)和積極治療[19]。

綜上所述，對(duì)糖尿病患者早期腎功能損害的診斷有利于采取積極有效的治療措施，早期腎功能損傷的診斷建議結(jié)合多指標(biāo)聯(lián)合，能提高診斷的靈敏度，本研究結(jié)合3種血清學(xué)指標(biāo)和3種尿液檢查指標(biāo)聯(lián)合診斷早期DN，發(fā)現(xiàn)Cys C和β2-MG是血液指標(biāo)中較為靈敏的指標(biāo)，而MA和TRF是尿液指標(biāo)中相對(duì)靈敏的指標(biāo)，結(jié)合尿液指標(biāo)和血清學(xué)指標(biāo)靈敏度可提高到90%以上，是值得推廣的DN早期診斷指標(biāo)。當(dāng)然，本研究納入的指標(biāo)并不全面，樣本含量也不夠大，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，納入更多指標(biāo)進(jìn)行更深入的研究。

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