嚴明珠，張 婷，趙艷秋，吳紅波

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)科學部，河南 鄭州 450001)

肺癌按組織學類型分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌(small cell lung caner，SCLC)，其中SCLC約占肺癌的20%，具有組織分化低、惡性程度高、轉(zhuǎn)移早等特點[1-2]。目前，廣泛期SCLC的主要治療手段為以EP(依托泊苷+鉑類藥物)化學治療方案為主的綜合治療，2 a生存率僅為1%～5%[3]。如何提高SCLC患者的生活質(zhì)量及延長生存時間是目前主要的研究方向[4]。加強住院期間和出院后護理對改善廣泛期SCLC患者的預后具有重要意義。延續(xù)性護理是隨著社會發(fā)展和醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的一種新型護理服務模式，是指將住院護理延伸到患者出院后的治療與康復過程中，幫助患者完善自我管理。近年來，這種護理模式被廣泛應用于慢性疾病患者，如腦卒中、糖尿病、心血管疾病患者等，取得良好的療效。延續(xù)性護理在腫瘤領域的應用尚處于探索階段。本研究旨在觀察延續(xù)性護理對廣泛期SCLC患者化學治療依從性、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及生存時間的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月至2015年3月鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的廣泛期SCLC患者，病例納入標準：(1)均經(jīng)CT、磁共振成像及病理學檢查診斷為廣泛期SCLC；(2)均采用標準的EP(依托泊苷聯(lián)合順鉑)化學治療方案；(3)具有正常的交流能力；(4)無精神疾病史及家族史，平時未服用抗精神疾病類藥物。病例排除標準：(1)經(jīng)過多次化學治療的患者；(2)對EP方案過敏者；(3)病歷資料不全者。該研究共納入廣泛期SCLC患者80例，根據(jù)護理措施分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組：男25例，女15例；年齡42～75(54.30±4.25)歲；病程1～4月(2.12±0.31)個月；對照組：男28例，女12例；年齡38～75(57.27±5.31)歲；病程0.9～5.0(2.45±0.49)個月。2組患者的性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽訂知情同意書。

1.2護理措施

1.2.1對照組對照組患者給予常規(guī)出院指導，包括常見化學治療不良反應及處理措施、下次化學治療及臨床復查時間、患者飲食指導、適當鍛煉等。

1.2.2觀察組觀察組患者在化學治療周期期間及化學治療結(jié)束后，在常規(guī)出院指導的基礎上給予出院后延續(xù)性護理，具體措施如下[3-4]：(1)于患者化學治療開始前成立延續(xù)性護理指導小組，由2名主管醫(yī)生和1名護士長組成；對護士進行集中培訓，使其熟練掌握延續(xù)性護理干預措施。(2)心理護理：住院期間傾聽并記錄患者的訴說，理解患者認知，發(fā)揮患者主動性，分析患者負性情緒的思維根源；鼓勵患者多角度考慮問題，使其逐漸意識到錯誤觀念從而對患者進行適應性指導；并建立患者檔案(個人基本資料、化學治療周期、目前心理狀態(tài)和注意隨訪注意事項)，出院后主管醫(yī)生和護士利用現(xiàn)代化信息工具(電話、微信、QQ等)進行患者心理干預，每次10～30 min，每周2次，并提醒患者按時住院化學治療。(3)生活行為方式護理干預：出院后主管醫(yī)生和護士通過微信、短信等方式指導患者每日進行15～30 min的有氧運動，改善飲食習慣，如多吃粗纖維食物、新鮮水果、蔬菜等。(4)社會支持系統(tǒng)干預：對患者家屬進行腫瘤護理知識培訓，讓其認識到建立患者家屬、同事、朋友社會支持系統(tǒng)的重要性，鼓勵患者多參加社會活動，并定期舉辦患者交流會。(5)隨訪：患者出院后隨訪2 a，每2周隨訪1次，隨訪途徑包括來院復查及電話、微信、QQ聯(lián)系等。

1.3觀察指標(1)化學治療依從性：記錄2組患者治療開始后6個月內(nèi)完成化學治療的周期數(shù)，評估患者化學治療依從性。(2)心理狀態(tài)：分別于化學治療前及化學治療結(jié)束后4周后利用簡明心境狀態(tài)量表(profile of mood states，POMS)對2組患者心理狀態(tài)進行評分，分值越高說明心理狀態(tài)越差。(3)生存質(zhì)量：化學治療結(jié)束后4周對2組患者的生存質(zhì)量進行評分，在肺癌患者生存質(zhì)量測定量表(functional assessment of cancer therapy-lung，F(xiàn)ACT-L)基礎上將表格4分制改為10分制賦分，共分為生理狀況(評分越高，一般狀態(tài)越差)、社會/家庭狀況(評分高，說明社會家庭狀況比較好)、情感狀況(評分高，情感狀態(tài)越差)、功能狀況(評分越高，說明機體功能較好)4個領域，包括36個條目。(4)生存時間：觀察2組患者的生存時間，生存時間是指從患者入組時至患者失訪、死亡或退出本研究的時間。

2 結(jié)果

2.12組患者化學治療依從性比較觀察組和對照組患者完成化學治療周期數(shù)分別為5.30±0.14、4.85±0.18，觀察組患者化學治療周期數(shù)多于對照組(t=0.043，P<0.05)。觀察組患者完成6個化學治療周期者24例(60.0%)，對照組患者完成6個化學治療周期者15例(37.5%)，觀察組患者6個化學治療周期完成率高于對照組(χ2=4.051，P<0.05)。

2.22組患者心理狀態(tài)評分比較結(jié)果見表1?；瘜W治療前2組患者心理狀態(tài)評分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.245，P>0.05)，2組患者化學治療后4周心理狀態(tài)評分顯著低于化學治療前(t=10.105、13.297，P<0.05)?；瘜W治療后4周觀察組患者心理狀態(tài)評分顯著低于對照組(t=12.614，P<0.05)。

表12組廣泛期SCLC患者心理狀態(tài)評分比較

組別nPOMS評分化學治療前化學治療后4周對照組4036.29±2.2125.00±2.78a觀察組4035.30±4.1219.17±3.18ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.32組患者生存質(zhì)量評分比較結(jié)果見表2?；瘜W治療后4周，觀察組患者生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況及功能狀況顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表22組廣泛期SCLC患者生存質(zhì)量評分比較

組別n生理狀況社會/家庭狀況情感狀況功能狀況對照組4065.37±18.3121.39±5.2930.47±8.2145.49±8.23觀察組4057.32±21.1029.47±4.3823.98±7.1452.99±7.15t4.3815.2964.8436.882P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.42組患者生存時間比較從化學治療結(jié)束后開始隨訪2組患者，觀察組患者中位生存時間為13.25個月，對照組患者中位生存時間為12.50個月，2組患者中位生存時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，RR=1.108，95%可信區(qū)間為0.687～1.788)，見圖1。

圖12組廣泛期SCLC患者Kaplan-Meier生存分析

Fig.1Kaplan-Meiersurvivalanalysisofthepatientswithextensive-stageSCLCinthetwogroups

3 討論

SCLC是一種惡性程度較高的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，常見于中老年患者，男性多于女性，具有早期遠處轉(zhuǎn)移、倍增時間短、對初始治療敏感等特征。SCLC分為局限期SCLC和廣泛期SCLC。局限期SCLC為腫瘤局限于一側(cè)胸腔、縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)，且包含在1個放射治療野內(nèi)；如果腫瘤超出上述范圍，不能被1個放射治療野所包含則屬于廣泛期SCLC。在首次就診時大部分病例屬于廣泛期，局限期病例相對較少。SCLC被認為是一種全身性疾病，以化學治療為主，可聯(lián)合局部放射治療，盡管初始治療高度敏感，但是復發(fā)率高，遠期生存率仍不理想[5]。局限期SCLC患者5 a生存率僅為2%～5%，而廣泛期SCLC患者5 a生存率幾乎為零[6]。因此，改善廣泛期SCLC患者的生活質(zhì)量、延長生存時間仍是目前研究的熱點。優(yōu)質(zhì)護理對改善廣泛期SCLC患者的生存質(zhì)量及預后具有重要意義。延續(xù)性護理是一種新型護理服務模式，旨在加強患者出院后治療與康復過程中的管理與指導，幫助患者完善自我管理，改善生存質(zhì)量。針對廣泛期SCLC患者對SCLC認識不足，極易產(chǎn)生恐懼心理，消極對待疾病治療的問題[7-8]，本研究成立專業(yè)護理小組對患者進行護理干預，通過講座形式系統(tǒng)傳授腫瘤康復知識，給予合理、科學的心理干預，改善SCLC患者心境，緩解患者焦慮狀態(tài)；召集SCLC患者相互交流經(jīng)驗及談心，并利用互聯(lián)網(wǎng)工具(微博、微信、QQ群等)對患者出院后進行持續(xù)關注和指導。結(jié)果顯示，觀察組患者6個化學治療周期完成率高于對照組，化學治療結(jié)束后4周觀察組患者心理狀態(tài)和生存質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組；表明延續(xù)性護理干預可以明顯改善SCLC患者的心理狀態(tài)和生存質(zhì)量，提高治療依從性[9-10]。但是，本研究并未發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護理干預對SCLC患者的生存時間有顯著影響。綜上所述，延續(xù)性護理干預可以提高廣泛期SCLC患者的化學治療依從性，改善患者心理狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量等，但對于長期生存時間無顯著影響。此外，本研究也存在一定的缺陷，樣本量較小和單中心臨床研究導致統(tǒng)計結(jié)果存在一定的局限性，尚需進一步開展大樣本、多中心臨床研究。

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