沈嘉康 孫偉 華瑩奇 馬小軍 孫夢(mèng)熊 傅澤澤 蔡鄭東

骨肉瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤之一， 好發(fā)于 20 歲以下青少年和 50～70 歲中老年患者。惡性程度較高，早期易轉(zhuǎn)移，病死率極高。股骨近端是骨肉瘤的好發(fā)部位之一，僅次于脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端。20 世紀(jì) 70 年代以來(lái)隨著化療藥物和假體設(shè)計(jì)的長(zhǎng)足進(jìn)步，股骨近端骨肉瘤的保肢率和生存率大幅提升，且技術(shù)日趨成熟。時(shí)至今日，新輔助化療后的瘤段切除并髖關(guān)節(jié)假體重建已成為治療股骨近端骨肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但是在筆者回顧以往在我中心治療的股骨近端骨肉瘤術(shù)后發(fā)生骨盆轉(zhuǎn)移的病例時(shí)，發(fā)現(xiàn)大部分骨盆轉(zhuǎn)移灶多分布在髖臼周圍區(qū)域，這個(gè)現(xiàn)象懷疑是否手術(shù)中的某些步驟比如打磨髖臼等會(huì)削弱髖臼軟骨的屏障作用，增加轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。筆者假設(shè)進(jìn)行半髖關(guān)節(jié) (bipolar hemiarthroplasty，BHA) 置換，通過(guò)保留髖臼軟骨等生理屏障從而降低腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率。

材料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 在我中心首診者；(2) 穿刺活檢術(shù)病理學(xué)確診為經(jīng)典型骨肉瘤者；(3) 腫瘤局限在股骨近端，骨盆沒(méi)有跳躍病灶者；(4) 符合保肢術(shù)指征者；(5) 就診時(shí)沒(méi)有其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶者；(6)所有病例在我中心均接受 X 線片、CT、MRI 和全身骨掃描等檢查者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 發(fā)生病理性骨折者；(2) 不能按計(jì)劃完成術(shù)前化療者；(3) 術(shù)后因故中斷化療者。

選自 2012 年 1 月至 2016 年 1 月間我中心收治的股骨近端骨肉瘤患者。本組共納入 25 例。男 15 例，女 10 例。所有患者均行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

所有患者均接受病灶穿刺活檢術(shù)，在病例診斷明確后入組。接受新輔助化療，化療方案為阿霉素＋異環(huán)磷酰胺，序貫治療 3 次后進(jìn)行手術(shù)治療。

第一例患者在入組時(shí)使用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行分組，隨機(jī)數(shù)字末位為單數(shù)即被分為 A 組，末位為偶數(shù)則被分為 B 組。后續(xù)病例利用簡(jiǎn)單隨機(jī)法交替分入兩組 (表1、2)。

表1 A 組病例基本信息、隨訪結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸Tab.1 General information, clinical results and follow-up of Group A

表2 B 組病例基本信息、隨訪結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸Tab.2 General information, clinical results and follow-up of Group B

A 組為實(shí)驗(yàn)組 (雙極股骨頭半髖重建組)，術(shù)中患者健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱切口切開(kāi)皮膚皮下組織，沿腫瘤表面向前、后側(cè)分離解剖，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行遠(yuǎn)端股骨截骨，邊緣水平切除瘤段。置入骨水泥型髓內(nèi)固定股骨腫瘤假體，并安置雙極股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。留置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后平臥制動(dòng) 3 天后拔出引流管，隨后開(kāi)始康復(fù)鍛煉。1 周后拐杖輔助下站立行走。1 個(gè)月后自主行走。

B 組為對(duì)照組 (全髖關(guān)節(jié)重建組)，手術(shù)過(guò)程中磨銼髖臼，置入髖臼假體，行全髖關(guān)節(jié) (total hip arthroplasty，THA) 重建。余步驟同 A 組。

術(shù)后所有患者繼續(xù)接受 8 次化療。在術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年時(shí)隨訪，復(fù)查髖關(guān)節(jié)攝X 線片、胸部 CT，并使用 MSTS 量表進(jìn)行評(píng)估。

評(píng)估結(jié)果數(shù)據(jù)采用 SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行分析。對(duì)兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分等連續(xù)變量的比較，采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)；所有分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后平均隨訪期約 34.4 個(gè)月。結(jié)果顯示 A 組生存率為 84.6%，3 例分別在術(shù)后 16、18、26 個(gè)月發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，其中 2 例接受胸外科手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶，1 例帶瘤生存，2 例死亡。沒(méi)有發(fā)生骨盆轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)。隨訪時(shí) Harris 評(píng)分平均為 (76±3.6) 分，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scale，VAS) 平均為 1.77 分，屈髖度數(shù)為 (96.5±9.5) °。MSTS 平均為27.5 分。滿意率為 90%。

B 組生存率為 83.3%，2 例在術(shù)后 19、20 個(gè)月時(shí)發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，均死亡。5 例分別在術(shù)后 20、24、25 個(gè)月時(shí)發(fā)生骨盆轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移均位于髖臼周圍，1 例為軟組織包塊，4 例為骨性破壞 (圖1)。3 例骨性轉(zhuǎn)移的病例接受腫瘤切除并半骨盆假體重建術(shù)。有 1 例外傷后發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位，通過(guò)手法復(fù)位后牽引制動(dòng) 1 個(gè)月后恢復(fù)。隨訪時(shí) Harris 評(píng)分平均為 (72.40±6.34) 分 (P＝0.2889)，VAS 平均為2.8 分，屈髖度數(shù)為 (94.1±15.1) °。MSTS 平均為27.25 分。滿意率為 80%。

研究中的所有病例沒(méi)有發(fā)生深部感染，血管神經(jīng)損傷，假體周圍骨折，皮瓣壞死等術(shù)后并發(fā)癥。

圖1 左股骨近端骨肉瘤 THA 重建術(shù)后 X 線影像，可以看到髖臼周圍發(fā)生轉(zhuǎn)移圖2 右側(cè)股骨近端骨肉瘤用 BHA重建術(shù)后影像。髖臼仍保持完好Fig.1 Postoperative X-ray image showed the proximal femur was reconstructed with THA after resection.Metastatic lesion located around the acetabularFig.2 Postoperative X-ray images showed proximal femur reconstruction with BHA after resection, acetabular remained intact

討 論

一、股骨近端骨肉瘤發(fā)生髖臼轉(zhuǎn)移機(jī)制

筆者觀察到有病例術(shù)后常發(fā)生髖關(guān)節(jié)周圍轉(zhuǎn)移，并由此推斷在髖關(guān)節(jié)重建術(shù)中對(duì)髖臼的打磨可能破壞了可以作為生理屏障的關(guān)節(jié)軟骨，使腫瘤播散種植后直接向骨盆間室進(jìn)展。研究中發(fā)現(xiàn) B 組中發(fā)生4 例骨盆轉(zhuǎn)移，而 A 組雖然有 2 例發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，但是沒(méi)有病例發(fā)生骨盆轉(zhuǎn)移驗(yàn)證了這一假設(shè) (圖2)。B 組中所有的骨盆轉(zhuǎn)移病例都集中發(fā)生在術(shù)后 24～36 個(gè)月。從理論上講，髖臼側(cè)的軟骨保持完整不會(huì)降低骨盆轉(zhuǎn)移的發(fā)生幾率，而是避免了在腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)向骨盆間室侵襲的幾率。但是研究結(jié)果提示，使用雙極股骨頭半髖假體顯著減少了骨盆轉(zhuǎn)移發(fā)生。筆者認(rèn)為保留完整的髖臼軟骨可能可以避免一些肉眼不可見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞污染術(shù)野。雖然對(duì)瘤段進(jìn)行邊緣切除，但是仍不能排除術(shù)野的出血可能包含肉眼不可見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞，抑或有極小的衛(wèi)星病灶暴露。

值得注意的現(xiàn)象是在此研究中并未發(fā)生腫瘤局部復(fù)發(fā)，眾所周知骨肉瘤是極易復(fù)發(fā)的高度惡性的骨腫瘤。筆者認(rèn)為發(fā)生這一現(xiàn)象主要是因?yàn)樵诠晒堑慕毓欠秶銐?，其次也存在偶然因素，研究的隨訪時(shí)間和病例數(shù)量有限，需要收集更多病例和更長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤隨訪，才能使結(jié)論更具有說(shuō)服力。

二、使用 THA 假體或雙極股骨頭假體對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的影響

雙極股骨頭 BHA 通常被用于治療老年移位的股骨頸骨折。其療效常和 THA 置換術(shù)不相上下而引發(fā)爭(zhēng)議。但是因?yàn)殡p極股骨頭對(duì)髖臼骨質(zhì)的磨損，年輕患者通常是其禁忌證。由于骨肉瘤發(fā)病年齡較低，發(fā)病率較低，樣本較少，鮮有臨床研究將 BHA用于重建髖關(guān)節(jié)。較多研究治療股骨頸骨折的文獻(xiàn)認(rèn)為半髖假體和全髖假體短期內(nèi)治療效果沒(méi)有顯著差異。有諸多研究驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)，Bekerom 等[1]使用 HHS 評(píng)分對(duì)比了術(shù)后 1 年的療效并無(wú)明顯差異。另有 3 項(xiàng)研究同樣對(duì)比了術(shù)后 3 年后的 HHS 評(píng)分，同樣未發(fā)現(xiàn)顯著差異[1]。有數(shù)項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后 5 年 HHS 出現(xiàn)顯著差異[2-4,7]。這個(gè)結(jié)論和筆者的研究相符，術(shù)后隨訪 3 年 A 組 Harris 評(píng)分平均為(76.2±3.6) 分，B 組平均為 (75.2±4.04) 分 (P＞0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A 組平均屈髖 93.5°，下蹲，系鞋帶等髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。

在術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位方面，5 項(xiàng)研究顯示在術(shù)后4 年隨訪時(shí) BHA 置換明顯低于 THA[2-6]。根據(jù)筆者隨訪結(jié)果整個(gè)研究沒(méi)有發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位，這個(gè)結(jié)論需要更長(zhǎng)的隨訪期限來(lái)證實(shí)。由于骨腫瘤患者不同于單純股骨頸骨折移位患者，在手術(shù)中除了切除腫瘤骨外還需切除受累的軟組織包括韌帶和肌肉，會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)的初始穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。所以骨腫瘤術(shù)后的髖關(guān)節(jié)脫位率應(yīng)高于股骨頸骨折，并隨切除范圍擴(kuò)大而增高。但是研究結(jié)果也提示脫位率和重建方式無(wú)關(guān)。

假體對(duì)骨質(zhì)的侵蝕作用是臨床外科醫(yī)生在治療年輕患者安置 BHA 假體的主要顧慮。諸多研究認(rèn)為 BHA 對(duì)髖臼軟骨的磨損風(fēng)險(xiǎn)要比 THA 大得多，并且會(huì)因此引起持續(xù)性疼痛[8-10]。3 項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后4 年時(shí) BHA 髖臼骨磨損要明顯高于 THA[3-4,6]。但是Hedbeck 等[3]發(fā)現(xiàn)在術(shù)后 2 年內(nèi) BHA 和 THA 對(duì)髖臼骨侵蝕并無(wú)顯著差異。Kannan 等[11]根據(jù)回顧性研究數(shù)據(jù)不建議使用 THA 來(lái)預(yù)防髖臼磨損。而研究結(jié)果顯示在最長(zhǎng) 36 個(gè)月的隨訪期限內(nèi) A 組未觀察到任何髖臼骨侵蝕現(xiàn)象。B 組發(fā)生 1 例髖關(guān)節(jié)脫位。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于骨肉瘤在手術(shù)后 24～48 個(gè)月是轉(zhuǎn)移的好發(fā)時(shí)段，且髖臼的關(guān)節(jié)軟骨有阻擋腫瘤細(xì)胞侵襲播散的屏障功能。放置 THA 髖臼部件時(shí)對(duì)髖臼的磨銼破壞了生理屏障，會(huì)提高腫瘤細(xì)胞播散轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。使用 BHA 重建不但能保留髖臼關(guān)節(jié)軟骨而且在功能評(píng)分 (Harris 評(píng)分)、關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率、感染率等方面和 THA 相比并無(wú)顯著差異。所以本研究認(rèn)為應(yīng)在股骨近端骨肉瘤手術(shù)中首選使用 BHA 重建髖關(guān)節(jié)，在發(fā)生髖關(guān)節(jié)疼痛或髖臼發(fā)生骨侵蝕后，如有必要再二期進(jìn)行 THA 翻修術(shù)。避免在轉(zhuǎn)移高發(fā)期破壞關(guān)節(jié)軟骨提高轉(zhuǎn)移率。

參 考 文 獻(xiàn)

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