徐明 鄭凱 于秀淳

原發(fā)椎管內(nèi)腫瘤約占原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的 2%～4%，美國統(tǒng)計的發(fā)病率為 10 例 / 10 萬人，約3 / 4 的椎管內(nèi)腫瘤屬良性病變，如能早期做到腫瘤切除，其預(yù)后良好[1]。單純?nèi)蛋迩谐笳倒軆?nèi)腫瘤，成人患者術(shù)后脊柱畸形的發(fā)生率為 18%[2]，兒童患者由于生長發(fā)育，脊柱畸形發(fā)生率高達(dá) 30%～100%[3]。目前重建脊柱穩(wěn)定性最常用的手術(shù)方式有兩種：棘突椎板回植椎管成形術(shù)和椎弓根螺釘內(nèi)固定脊柱融合術(shù)[4]。椎管成形術(shù)通過回植棘突韌帶椎板復(fù)合體，保留了脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)，可以減少后凸畸形的發(fā)生，同時能保留脊柱的運(yùn)動節(jié)段功能，符合非融合手術(shù)的理念。但對于兒童患者，椎板成形術(shù)不能完全避免術(shù)后脊柱畸形的發(fā)生。Mcgirt等[2]對 10 例患兒行椎管成形術(shù)，平均隨訪 15 個月，術(shù)后脊柱畸形率高達(dá) 40%。而且椎管成形術(shù)對手術(shù)技術(shù)要求較高，既要保證在切開椎板時不能損傷脊髓，又要防止回植的椎板因骨質(zhì)切除過多而導(dǎo)致不愈合。脊柱融合術(shù)可有效維持脊柱序列，保證手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性，但犧牲了融合節(jié)段的運(yùn)動功能，導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變。

本研究通過回顧性病例對照研究，比較椎管成形和脊柱融合兩種術(shù)式治療成人椎管內(nèi)良性腫瘤的療效，目的在于：(1) 評估兩種手術(shù)方式對脊柱穩(wěn)定性的影響；(2) 比較兩種手術(shù)方式的臨床結(jié)果，為治療成人椎管內(nèi)腫瘤提供參考；(3) 探討椎管成形術(shù)的手術(shù)理念及技巧。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 選自 2009 年 3 月至 2015 年11 月來我院就診者；(2) 年齡＞18 歲者；(3) 椎管內(nèi)良性腫瘤者；(4) 腫瘤沒有侵犯椎體、椎弓根及附件者；(5) 術(shù)后隨訪時間 ≥ 24 個月者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 突入椎間孔外的啞鈴型腫瘤者；(2) 在外院治療后因局部復(fù)發(fā)或并發(fā)癥等原因入院治療者。

本組共納入 67 例，男 28 例，女 39 例，年齡20～79 歲，平均 48.3 歲。其中椎管成形組共 32 例，男 13 例，女 19 例；年齡 20～79 歲，平均 49.8 歲。融合組共 35 例，男 15 例，女 20 例；年齡 21～65 歲，平均 47.1 歲。兩組患者病變節(jié)段、腫瘤位置以及跨越椎體節(jié)段 (表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較Tab.1 General comparison of 2 groups before surgery

二、手術(shù)方法及術(shù)后處理

1. 椎管內(nèi)腫瘤切除、椎管成形術(shù)：以 L1～2棘突椎板回植椎管成形為例 (圖1)。采用全身麻醉，俯臥位，取脊柱后正中縱行切口，顯露 T12～L3棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，用磨鉆 (2015 年 1 月份以前) 或超聲骨刀 (2015 年 1 月份以后) 于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切開椎板 (圖 1b)，注意保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板峽部，切開 T12/ L1棘上及棘間韌帶，咬開黃韌帶，保留 L1、L2后柱結(jié)構(gòu)及 L2～3棘間韌帶，向尾側(cè)掀開L1、L2棘突、椎板，顯露硬膜 (圖 1c) 。切開硬脊膜及蛛網(wǎng)膜，仔細(xì)沿腫瘤邊緣分離腫瘤，如果與脊髓或神經(jīng)根分界不清時，將腫瘤次全或大部分切除，腫瘤切除滿意后無水縫合硬脊膜。然后將 L1、L2棘突、棘間韌帶及椎板復(fù)合體復(fù)位，用絲線緊密縫合T12/ L1棘間韌帶 (圖 1d)，根據(jù)椎板外形塑形鈦板，用鈦釘將回植椎板固定 (圖 1e)。

2. 椎管內(nèi)腫瘤切除、脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)：采用全身麻醉，俯臥位，取脊柱后正中縱行切口，顯露病變節(jié)段棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于病變節(jié)段椎體行椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，切除腫瘤節(jié)段棘突及全椎板，摘除椎管內(nèi)腫瘤。將切除的棘突及椎板咬成碎骨粒，行橫突間植骨 (圖2)。

術(shù)后處理：術(shù)中切開硬膜囊的患者術(shù)后引流管保持常壓引流 1～2 天，24 h 引流量低于 30 ml 后給予拔除引流管。術(shù)后常規(guī)給予激素、抗生素及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。術(shù)后早期平衡翻身，3 周內(nèi)因韌帶未愈合，應(yīng)限制活動，3～4 周在支具保護(hù)下適當(dāng)活動。術(shù)后 3～4 個月恢復(fù)正?；顒?。

三、隨訪及觀察指標(biāo)

隨訪計劃：術(shù)后半年內(nèi)每 3 個月隨訪一次，共2 次，然后每年隨訪 1 次。采用門診復(fù)查、電話、微信等多種隨訪方式。

1. 記錄每臺手術(shù)的手術(shù)時間，手術(shù)時間定義為從切皮到縫合結(jié)束的時間。

2. 椎管內(nèi)腫瘤改良 Mccormick 評分 (modified mccormick scale，MMS)[5]，1 分：神經(jīng)功能正常，行走正常，或許會有輕度的感覺異常。2 分：輕度運(yùn)動和感覺障礙，但仍能獨(dú)立維持功能。3 分：中度障礙，功能受限，需要額外輔助設(shè)備。4 分：嚴(yán)重運(yùn)動和感覺障礙，需要外界幫助。5 分：截癱或四肢癱。

3. 疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為極度疼痛。

圖1 患者，女，56 歲，椎管內(nèi)室管膜瘤 (L1～2 水平) a：術(shù)前 MRI 示 L1～2 水平硬膜內(nèi)髓外占位，邊界清晰；b：超聲骨刀切開 L1～2 椎板；c：僅切斷 T12 / L1 棘間韌帶，掀開 L1～2 椎板，保留遠(yuǎn)端棘間韌帶；d：切除腫瘤后，椎板回植，縫合棘間韌帶；e：鈦板固定 L1～2 椎板；f：術(shù)后 5 天，復(fù)查 CT 示回植椎板位置良好；g：術(shù)后 6 個月復(fù)查示椎板已經(jīng)愈合Fig.1 A 56-year-old female with spinal ependymoma (L1-2) a: Preoperative MRI showed L1-2 intradural tumors, clear boundary; b: Ultrasound bone incision L1-2 lamina; c: T12 / L1 interspinous ligament was cut off, L1-2 lamina was open, to retain the distal interspinous ligament; d: After the removal of the tumor, the lamina was replanted and the interspinous ligament was sutured; e: Titanium plate fixation L1-2 lamina; f: Five days after operation, the CT examination showed that the replanted lamina was well located; g: Lamina healed 6 months after surgery

圖2 患者，女，42 歲，椎管內(nèi)成熟性畸胎瘤 (L2～4 水平) a：術(shù)前 MRI 示 L2～4 水平硬膜內(nèi)髓外占位，邊界清晰；b：術(shù)后 2 年復(fù)查，側(cè)位過屈 X 線片示腰椎穩(wěn)定Fig.1 A 42-year-old female with spinal maturation teratoma (L2-4)a: Preoperative MRI showed L2-4 intradural tumors, clear boundary;b: Lateral flexor X-ray showed lumbar stability 2 years after the operation

4. 膀胱功能采用 JOA 括約肌功能評分[6]，0 分：尿閉或尿失禁；1 分：排尿不盡感，排尿費(fèi)力，排尿時間延長，尿痛；2 分：排尿延遲，尿頻；3 分：正常。

5. 脊柱穩(wěn)定性的影像學(xué)評估 (White and Panjabi’s 診斷標(biāo)準(zhǔn))[7]，下頸椎影像學(xué)失穩(wěn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息或動力位頸椎側(cè)位 X 線片示椎體滑移＞3.5 mm 或超過椎體 20%；椎體間相對成角：靜息位＞11°、動力位＞20°。胸椎影像學(xué)失穩(wěn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：動力位胸椎側(cè)位 X 線片示椎體滑移＞2.5 mm 或成角＞5°。腰椎影像學(xué)失穩(wěn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：休息位腰椎側(cè)位 X 線片示椎體相對滑移＞4.5 mm 或成角畸形＞22°；動力位示椎體滑移＞4.5 mm 或成角畸形＞15°(L1～4)、＞20° (L4～5)、＞25° (L5～S1)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 13.0 (SPSS 公司，美國) 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用± s 表示，首先采用Kolmogorov-Smirnov 法行正態(tài)性檢驗，分析是否方差齊性。如果兩樣本符合正態(tài)分布且方差齊，則組間均值比較獨(dú)立樣本 t 檢驗；如果不符合正態(tài)分布或方差不齊，采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料采用 χ2進(jìn)行比較。檢驗水準(zhǔn)為 α 值取雙側(cè) 0.05。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)前一般情況比較 (性別、年齡、病變節(jié)段、腫瘤位置、跨越椎體節(jié)段)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，表1)。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。隨訪時間 25～104 個月，平均隨訪時間 (61.2±24.5) 個月，中位隨訪時間 64 個月，無腫瘤復(fù)發(fā)及死亡患者。

一、手術(shù)完成情況及腫瘤病理類型

椎管成形組平均手術(shù)時間 131 min，平均出血量 140 ml，平均住院費(fèi)用 35 094 元；融合組平均手術(shù)時間 167 min，平均出血量 249 ml，平均住院費(fèi)用 41 693 元；兩組之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t手術(shù)時間＝-5.183，P＝0.000；Z出血量＝-19.88，P＝0.000；Z住院費(fèi)用＝-2.015，P＝0.044) (表2)。

腫瘤病理類型：神經(jīng)鞘瘤 37 例，脊膜瘤 12 例，畸胎瘤 4 例，神經(jīng)纖維瘤、室管膜瘤、上皮樣囊腫、膠質(zhì)囊腫各 2 例，脂肪瘤、支氣管源性囊腫、纖維脂肪瘤、單純囊腫、海綿狀血管瘤、表皮樣囊腫各 1 例。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后臨床結(jié)果比較 (± s)Tab.2 Preoperative, intraoperative and postoperative clinical outcomes comparing the 2 groups (± s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后臨床結(jié)果比較 (± s)Tab.2 Preoperative, intraoperative and postoperative clinical outcomes comparing the 2 groups (± s)

次隨訪 術(shù)前 術(shù)后末次隨訪椎管成形組 131±21140±2135094±129232.7±1.11.4±0.6Z＝-4.891組別 手術(shù)時間(min)出血量(ml)住院費(fèi)用(元)改良 MMS 評分VAS 評分JOA 括約肌評分統(tǒng)計值術(shù)前 術(shù)后末次隨訪 術(shù)前 術(shù)后末統(tǒng)計值 統(tǒng)計值P＝0.556融合組 167±35249±2341693±156032.6±0.91.3±0.5Z＝-5.740 0.0006.1±1.72.1±0.7Z＝-6.845 P＝0.0002.3±1.12.6±0.8Z＝-0.588 P＝0.0005.9±2.11.7±0.8Z＝-6.296 P＝0.0002.3±1.22.7±0.8Z＝-1.447 P＝0.148統(tǒng)計值 t＝-5.183Z＝-19.88Z＝-2.015Z＝-0.147Z＝-0.757 Z＝-0.517Z＝-1.786 Z＝-0.187Z＝-0.734 P＝0.000P＝0.000P＝0.044P＝0.883P＝0.449 P＝0.605P＝0.074 P＝0.852P＝0.463 P＝

二、臨床及影像學(xué)評價

1. 臨床結(jié)果對比 (表2)：兩組患者間手術(shù)前及術(shù)后末次隨訪 MMS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Z術(shù)前＝-0.147，P＝0.883；Z術(shù)后＝-0.757，P＝0.449)。椎管成形組 MMS 評分由術(shù)前 (2.7±1.1) 分降至術(shù)后 (1.4±0.6) 分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z＝-4.891，P＝0.000)。融合組 MMS 評分由術(shù)前(2.6±0.9) 分降至術(shù)后 (1.3±0.5) 分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z＝-5.740，P＝0.000)。

兩組患者間手術(shù)前及術(shù)后末次隨訪 VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (Z術(shù)前＝-0.517，P＝0.605；Z術(shù)后＝-1.786，P＝0.074)。椎管成形組 VAS評分由術(shù)前 (6.1±1.7) 分降至術(shù)后 (2.1±0.7) 分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z＝-6.845，P＝0.000)。融合組 VAS 評分由術(shù)前 (5.9±2.1) 分降至術(shù)后 (1.7±0.8) 分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z＝-6.296，P＝0.000)。

兩組患者間手術(shù)前及術(shù)后末次隨訪 JOA 括約肌評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (Z術(shù)前＝-0.187，P＝0.852；Z術(shù)后＝-0.734，P＝0.463)。椎管成形組手術(shù)前后 JOA 括約肌評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z＝-0.588，P＝0.556)。融合組手術(shù)前后 JOA 括約肌評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (Z＝-1.447，P＝0.148)。

2. 影像學(xué)結(jié)果：椎管成形組 32 例術(shù)后動力位X 線片示脊柱活動度正常，無脊柱不穩(wěn)、后凸畸形及相鄰節(jié)段退變，CT 檢查示 4 例早期應(yīng)用磨鉆切開椎板的患者術(shù)后 6 個月未見椎板愈合，但內(nèi)固定良好，未見斷裂及椎板下陷。

融合組 35 例術(shù)后動力位 X 線片示固定節(jié)段脊柱無明顯活動，橫突間植骨愈合良好，融合牢固；3 例腰椎融合患者，術(shù)后 8 年出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變，椎間隙變窄，但無臨床癥狀，未達(dá)到腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

三、并發(fā)癥

2 例胸椎管內(nèi)脊膜瘤患者，因脊髓受壓明顯，腫瘤切除術(shù)后出現(xiàn)癥狀加重，考慮為脊髓缺血再灌注損傷，給予大劑量甲強(qiáng)龍沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧治療，術(shù)后半年神經(jīng)功能恢復(fù)到 MMS 評分 2 分。1 例胸椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者，術(shù)后 7 天出現(xiàn)劇烈頭痛，行腰穿檢查，穿刺出血性腦脊液，顱壓升高至 300 cm H2O，考慮為術(shù)后血性腦脊液導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)障礙，給予脫水等對癥處理，釋放兩次血性腦脊液后患者癥狀緩解。1 例胸椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者，術(shù)后 7 天出現(xiàn)腦脊液漏合并發(fā)熱頭痛，給予切口部位穿刺抽液，局部加壓包扎后切口愈合。

討 論

一、椎管成形術(shù)與脊柱融合術(shù)療效比較

本研究通過回顧性對照分析，經(jīng)過＞2 年隨訪，兩組患者手術(shù)前后 MMS 及 VAS 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.000)，表明兩種手術(shù)方式均能緩解患者神經(jīng)癥狀。術(shù)后末次隨訪時，兩組患者 MMS 及 VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，表明兩種手術(shù)方式癥狀緩解程度相似。兩組患者手術(shù)前后 JOA括約肌評分雖然略有提高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明椎管內(nèi)腫瘤患者一旦出現(xiàn)膀胱括約肌功能障礙，術(shù)后將很難恢復(fù)。

本研究椎管成形組 32 例術(shù)后動力位 X 線片示脊柱活動度正常，無脊柱不穩(wěn)、后凸畸形及相鄰節(jié)段退變。Mcgirt 等[2]對 48 例成人椎管內(nèi)腫瘤患者行椎管成形術(shù)，平均隨訪 15 個月，術(shù)后僅有 1 例出現(xiàn)脊柱畸形。Montano 等[8]對 24 例成人患者行椎管成形術(shù)，術(shù)后隨訪僅有 2 例出現(xiàn)脊柱畸形。棘突椎板回植椎管成形術(shù)具有以下優(yōu)點[9]：(1) 保留了棘突韌帶復(fù)合體，維持了脊柱后方的張力，減少脊柱后凸的發(fā)生；(2) 硬膜囊得到骨性保護(hù)，減少瘢痕形成，防止醫(yī)源性椎管狹窄；(3) 保留脊柱的運(yùn)動節(jié)段功能，符合非融合手術(shù)的理念。椎管成形術(shù)的禁忌證有：(1) 椎管內(nèi)惡性腫瘤； (2) 腫瘤累及椎體附件、椎弓根或椎體；(3) 術(shù)前即存在病變部位畸形。

脊柱融合術(shù)對于腫瘤侵及周圍骨質(zhì)、累及多個節(jié)段的患者，術(shù)中可以有效顯露腫瘤，切除腫瘤徹底，通過脊柱融合可有效維持脊柱序列，保證手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性。不足是犧牲了融合節(jié)段的運(yùn)動功能，導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變。本研究融合組 35 例術(shù)后動力位 X 線片示固定節(jié)段脊柱無明顯活動，橫突間植骨愈合良好，融合牢固，但 3 例腰椎融合患者，術(shù)后 8 年影像學(xué)檢查出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變，椎間隙變窄，但無臨床癥狀。Avila 等[10]對有關(guān)成人椎管內(nèi)腫瘤行脊柱融合的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，在入選的35 篇文獻(xiàn)中，共有 1288 例，其中 104 例行脊柱融合術(shù) (8.1%)，其中作者認(rèn)為行脊柱融合的指征為：術(shù)前存在脊柱畸形，≥ 3 個椎板切除，腫瘤位于頸胸段或胸腰段，年輕患者 (33±4.2) 歲，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除 ≥ 50% (單側(cè)或雙側(cè))。因此筆者認(rèn)為椎管內(nèi)腫瘤行脊柱融合術(shù)的指征更為嚴(yán)格。

本研究椎管成形組平均手術(shù)時間 131 min，平均出血量 140 ml，平均住院費(fèi)用 35 094 元，與融合組(167 min、249 ml、41 693 元) 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。椎管成形術(shù)對椎旁肌剝離范圍小，術(shù)中出血量少。融合組需要術(shù)中透視，確定椎弓根螺釘?shù)奈恢蒙疃?，增加了手術(shù)時間，且手術(shù)器材費(fèi)用要高于鈦板。

二、椎管成形術(shù)的手術(shù)理念及技巧

手術(shù)理念方面，椎管成形不僅要回植椎板，還需要保留并緊密縫合棘間及棘上韌帶。為了減少對棘間及棘上韌帶的損傷，對于 ≥ 2 個節(jié)段的病例，僅切斷頭端的棘間及棘上韌帶，切開椎板后，將韌帶棘突及椎板復(fù)合體牽向一側(cè)，可以完全顯露病變部位的硬脊膜。術(shù)后回植的椎板要正常愈合，除了固定牢固外，更需要注意減少截骨時的骨量丟失。本研究椎管成形組 32 例 CT 檢查示 4 例早期應(yīng)用磨鉆切開椎板的患者術(shù)后 6 個月可見原截骨處骨質(zhì)吸收，未見椎板愈合，但由于術(shù)中縫合了棘上韌帶，回植的椎板尚不存在形成死骨的風(fēng)險。Parker等[11]對 40 例用超聲骨刀行椎板成形術(shù)，平均隨訪195 天，中位隨訪 144 天，無畸形發(fā)生。超聲骨刀有良好的組織選擇性，對鄰近軟組織無切割作用，可以避免損失硬膜及神經(jīng)。高速磨鉆的切骨寬度3～5 mm，而且在工作時有卷刮周圍軟組織的風(fēng)險。超聲骨刀切骨寬度可精確到 0.5～0.7 mm，不會卷刮周圍軟組織[12]。

三、本研究的不足及局限性

本研究隨訪時間最長 104 個月，最短 25 個月，跨度較大，不同時期的手術(shù)技術(shù)及治療理念存在一定差異；脊柱頸、胸、腰各個部位的生理特點不盡相同，病例數(shù)量需要進(jìn)一步增加，做到不同部位、不同手術(shù)節(jié)段單獨(dú)分析。

綜上所述，椎管成形術(shù)和脊柱融合術(shù)治療成人椎管內(nèi)良性腫瘤均能防止術(shù)后脊柱不穩(wěn)，但椎管成形術(shù)具有手術(shù)時間短、出血量少、住院費(fèi)用低的優(yōu)勢。兩種手術(shù)方式均有各自的最佳適應(yīng)證，需要根據(jù)具體病情，個體化選擇。

參 考 文 獻(xiàn)

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