于秀淳

隨著臨床診治水平的不斷提高，惡性腫瘤患者的生存期不斷延長，骨轉(zhuǎn)移瘤患者也在不斷增加。脊柱是骨轉(zhuǎn)移瘤最常見的部位，文獻(xiàn)報(bào)道約 27% 的癌癥患者會(huì)出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移瘤[1]。癌癥患者的尸檢中，超過 2 / 3 發(fā)現(xiàn)有脊柱轉(zhuǎn)移瘤[2]。脊柱外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及在脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療中的應(yīng)用，改善了晚期癌癥患者的生活質(zhì)量，并延長了生存期。

椎體成形術(shù) (percutaneous vertebro plasty，PVP) 是治療骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致椎體壓縮骨折的一種有效的微創(chuàng)方法。1987 年，Galibert 等[3]首先將 PVP 用于治療侵襲性血管瘤。1989 年，Lapras 等[4]首次將 PVP 應(yīng)用于椎體轉(zhuǎn)移瘤，證明該方法對(duì)溶骨性破壞引起的疼痛有良好的緩解作用。此后文獻(xiàn)報(bào)道日益增多。我們以“脊柱轉(zhuǎn)移瘤 + 椎體成形術(shù)”為關(guān)鍵詞，通過中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)查詢2001 年以來臨床治療方面的國內(nèi)文獻(xiàn) (共 80 篇，不包括綜述，護(hù)理，學(xué)術(shù)論文等) 并對(duì)其進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用 PVP 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤方面存在應(yīng)用不規(guī)范、治療科室多、術(shù)前缺乏對(duì)患者的綜合評(píng)估、選擇治療方式無依據(jù)、忽視腫瘤預(yù)后的評(píng)價(jià)以及對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療的 MDT 認(rèn)識(shí)不全面等問題。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1～5。

表1 治療前后的診斷情況Tab.1 The diagnosis before and after treatment

表2 應(yīng)用 PVP 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的科室Tab.2 Application of PVP in the treatment of spinal metastases

一、遵循專家共識(shí)，正確診斷椎體壓縮性病變

為了規(guī)范脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床診治，2009 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組完成了骨轉(zhuǎn)移瘤外科治療專家共識(shí) (后簡稱共識(shí)) 的撰寫[5]。共識(shí)中提出了骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷流程，包括病史、查體、影像學(xué)檢查以及穿刺活檢的指征等。但臨床工作常有誤診的發(fā)生，尤其是隨著我國人口進(jìn)入老齡社會(huì)，將轉(zhuǎn)移瘤所導(dǎo)致的脊柱骨折誤診為骨質(zhì)疏松性骨折更為常見。本期刊登的文稿中，楊陽醫(yī)生回顧分析了 368 例脊柱壓縮病變患者的臨床、血液檢查、影像學(xué)特點(diǎn)等，發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡、疼痛程度、臨床體征、血清實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)形態(tài)均具備鑒別特點(diǎn)，依據(jù)共識(shí)中所闡述的診斷思路，提出了更為簡潔和實(shí)用鑒別診斷流程，有助于減少臨床漏診和誤診。

對(duì)于脊柱壓縮性病變是否需要在治療前行穿刺活檢以明確診斷，目前依然存在爭議。穿刺活檢的意義除了明確診斷，更為重要的是指導(dǎo)臨床的后續(xù)治療，尤其是隨著腫瘤分子靶向治療的開展，可以通過活檢取得腫瘤組織為進(jìn)一步尋找治療靶點(diǎn)基因奠定基礎(chǔ)。共識(shí)中提出穿刺活檢的原則與指征如下[5]：(1) 無腫瘤病史而懷疑骨轉(zhuǎn)移瘤的患者必須行術(shù)前活檢，如確診為轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)在病理結(jié)果指導(dǎo)下尋找原發(fā)腫瘤；(2)如果惡性腫瘤病史明確，全身同時(shí)發(fā)現(xiàn)多處骨質(zhì)破壞 (長骨、椎體、骨盆)，術(shù)前活檢不是必須進(jìn)行的操作；(3) 對(duì)于惡性腫瘤病史明確，但僅出現(xiàn)單發(fā)骨破壞的患者，制訂手術(shù)計(jì)劃之前應(yīng)考慮活檢以明確診斷。本期刊登的文稿中，陳秋洪醫(yī)生等應(yīng)用 PVP 治療的 37 例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者均通過術(shù)前或術(shù)中穿刺活檢明確診斷。穿刺活檢意識(shí)值得在臨床實(shí)際工作中提倡和推廣。

表3 對(duì)患者治療前的評(píng)估Tab.3 Evaluation of patients before treatment

表4 治療后隨訪的時(shí)間Tab.4 Follow-up time after treatment

表5 術(shù)后評(píng)價(jià)療效指標(biāo)Tab.5 Postoperative evaluation index

二、依據(jù)相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)，綜合評(píng)價(jià)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者

對(duì)于診斷為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者，治療前應(yīng)該給予綜合評(píng)價(jià)，以選擇不同的臨床治療方法。在所查閱應(yīng)用 PVP 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的文獻(xiàn)報(bào)道，鮮見應(yīng)用目前國際常用的評(píng)價(jià)體系對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。治療前首先應(yīng)該評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)期壽命，Tokuhashi 等[6]根據(jù)患者的全身情況、脊柱外轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目、受累脊椎數(shù)目、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況、原發(fā)腫瘤部位及癱瘓情況等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分，預(yù)判患者生存時(shí)間。研究顯示其預(yù)期生存時(shí)間和實(shí)際生存時(shí)間符合率為 84%。其次應(yīng)該對(duì)患者的脊柱穩(wěn)定性予以評(píng)價(jià)。世界脊柱腫瘤研究小組 (GSTSG) 根據(jù)腫瘤位置、局部疼痛、骨溶解程度、脊柱力線、椎體塌陷程度及脊柱后外側(cè)受累情況等造成脊柱不穩(wěn)定的相關(guān)因素對(duì)脊柱腫瘤進(jìn)行分類 (spine instability neoplastic scale，SINS)[7]。建議對(duì)于潛在不穩(wěn)定和不穩(wěn)定的患者 (SINS 7～18 分) 進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，重建脊柱穩(wěn)定性。第三是 Tomita 評(píng)分[8]，該評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的惡性程度、內(nèi)臟受累情況、骨轉(zhuǎn)移灶的個(gè)數(shù)三項(xiàng)預(yù)后因素進(jìn)行綜合評(píng)分并依據(jù)評(píng)分指導(dǎo)臨床選擇治療方法。其中評(píng)分為 2～3 分者預(yù)計(jì)生存期較長，建議進(jìn)行廣泛或邊緣切除以達(dá)到長期局部控制；4～5 分者進(jìn)行邊緣或病灶內(nèi)切除，以達(dá)到中期局部控制；6～7 分者可進(jìn)行短期姑息性治療；8～10 分者則進(jìn)行非手術(shù)的支持治療。目前，Tomita 評(píng)分系統(tǒng)是評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后、指導(dǎo)制訂治療方案較為公認(rèn)的手段，對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療前應(yīng)根據(jù) Tomita 評(píng)分決定患者是否能從手術(shù)中獲益，以及合適的手術(shù)切除范圍。近年隨著精準(zhǔn)放療技術(shù)的臨床應(yīng)用，有學(xué)者提出了轉(zhuǎn)移瘤與脊髓間關(guān)系的 ESCC 分級(jí)與 NOMS 治療策略，闡述了分離手術(shù)的概念與手術(shù)操作原則，認(rèn)為在 ESCC 分級(jí)與 NOMS 治療策略指導(dǎo)下的分離手術(shù)聯(lián)合術(shù)后大劑量放療是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤有效而安全的治療方法[9]。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療前綜合評(píng)價(jià)的意義在于：(1) 綜合評(píng)價(jià)是選擇任何治療方法的基礎(chǔ)；(2) 預(yù)期壽命是確定治療策略與方法的重要指證和依據(jù)；(3) 綜合評(píng)價(jià)與治療策略相結(jié)合，有助于患者治療的優(yōu)化選擇；(4)綜合評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上的臨床治療能明顯提高患者的生活質(zhì)量，甚至延長部分患者的壽命。呼吁在對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者采取任何治療方法 (包括 PVP) 前應(yīng)該進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，指導(dǎo)臨床采取恰當(dāng)而科學(xué)的治療措施，造福于患者。

三、正確應(yīng)用 PVP 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤

椎體成形術(shù) (PVP 或 penetrating keratoplasty，PKP) 是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的眾多方法中的一種，共識(shí)提出該手術(shù)的指征[5]為：(1) 溶骨性病變；(2) 椎體后緣完整；(3) 由于椎體變形引起嚴(yán)重疼痛，但不能耐受麻醉手術(shù)者；(4) 不存在明確的神經(jīng)根受壓癥狀和體征。

為了降低 PVP 的并發(fā)癥并提高臨床療效，對(duì)技術(shù)操作與注入物進(jìn)行了改進(jìn)，如有學(xué)者應(yīng)用網(wǎng)袋技術(shù)減少骨水泥的滲漏，證實(shí)對(duì)于椎體后壁不完整的仍然可以應(yīng)用 PVP 治療[10]，也有學(xué)者將放射性物質(zhì)聯(lián)合骨水泥一并注射到椎體內(nèi)[11]，還有學(xué)者將射頻消融技術(shù)與 PVP 聯(lián)合應(yīng)用治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤[12]。這些技術(shù)的改進(jìn)是否真正能夠改善臨床治療療效值得商榷，應(yīng)該開展規(guī)范的、大宗的、前瞻性臨床研究證實(shí)改進(jìn)技術(shù)的臨床有效性與價(jià)值。

從保護(hù)脊髓功能角度講，脊髓受壓是脊柱轉(zhuǎn)移瘤 PVP 或者 PKP 的禁忌證，應(yīng)該是行椎管減壓內(nèi)固定的手術(shù)指征[13]。Appel 等[14]對(duì) 21 例有脊髓壓迫的椎體轉(zhuǎn)移瘤患者行 PVP 治療，疼痛緩解率為 87%。對(duì)于該類患者是否可以應(yīng)用 PVP 或者 PKP 值得探討，燕太強(qiáng)等[15]應(yīng)用開放性手術(shù)聯(lián)合 PVP 治療 45 例，認(rèn)為脊柱內(nèi)固定聯(lián)合 PVP，可以穩(wěn)定脊柱，同時(shí)骨水泥注入可以達(dá)到止痛，抑制腫瘤，恢復(fù)椎體高度的作用，臨床隨訪結(jié)果證明了該手術(shù)的有效性和安全性。

總之，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療是惡性腫瘤全身治療的一部分，倡導(dǎo)多學(xué)科的綜合治療。隨著化療、放療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療、免疫治療以及包括 PVP 在內(nèi)多種外科治療措施的臨床應(yīng)用，在改善患者生存質(zhì)量、延長患者生存期等方面正發(fā)揮越來越大的作用。鑒于國內(nèi)應(yīng)用 PVP 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤方面所存在的問題，建議臨床工作中應(yīng)該遵循骨轉(zhuǎn)移瘤外科治療專家共識(shí)，應(yīng)用國內(nèi)外公認(rèn)的評(píng)價(jià)體系對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者予以綜合評(píng)價(jià)，在應(yīng)用綜合治療的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確應(yīng)用 PVP 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤。

參 考 文 獻(xiàn)

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