丁 明，耿 聰

術(shù)后認知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格改變、注意力無法集中、記憶受損、執(zhí)行功能及語言理解能力下降等［1，2］。既往研究中其發(fā)病機制相關(guān)危險因素主要包括年齡、術(shù)前伴隨疾病以及患者的受教育水平、手術(shù)類型和麻醉方式、遺傳因素、疼痛和不適、失眠等［3］。目前，關(guān)于麻醉方式及藥物對認知功能的影響研究很多，但是對于老年人睡眠與認知關(guān)系的研究甚少。然而，隨著年齡的增長，睡眠質(zhì)量越來越差［3，4］。研究表明，西方國家的中老年人群中，主訴有睡眠質(zhì)量問題的人群比例超過10%［5］。睡眠障礙不僅表現(xiàn)在入睡困難、多夢易醒，還出現(xiàn)白天困倦、精神不佳、焦慮等情況［6］，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)。

該研究通過術(shù)前評估老年人近1個月睡眠質(zhì)量，來比較術(shù)后發(fā)生認知功能損害的發(fā)生率。同時通過測量老年手術(shù)患者血清S100β、NSE蛋白含量的變化，以此來反映認知功能，進一步指導(dǎo)臨床、加強術(shù)前預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月—2016年12月在筆者所在醫(yī)院行擇期氣管內(nèi)插管全身麻醉下單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者，術(shù)前通過PSQI評估睡眠質(zhì)量，隨機抽取睡眠正常者與睡眠障礙者各30例。納入標(biāo)準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡65～75歲；血壓均控制在正常范圍內(nèi)（SBP 90～160 mmHg；DBP 60～110 mmHg；1 mmHg=0．133 kPa）；顱內(nèi)壓正常（70～200 mmH2O）；認知功能檢查正常。排除標(biāo)準：高血壓、冠心病等心血管疾??；糖尿病、肝腎功能損害等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；腦梗、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病病史；長期服藥史、酗酒史、大量吸煙史、鼾癥病史、手術(shù)史、輸血史、麻醉藥物過敏史、交流障礙等其他情況；該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、ASA分級、術(shù)后VAS評分等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表 1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前睡眠質(zhì)量評估 對于術(shù)前睡眠障礙的診斷目前主要是通過相關(guān)量表進行評定，其中匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表就是常用簡便的一種。所有入組患者術(shù)前由同一醫(yī)師采用PSQI行睡眠質(zhì)量評估，并根據(jù)PSQI得分，將患者分為研究組（PSQI＞7分）和對照組（PSQI≤7 分）。

1.2.2 麻醉方法 所有患者均無術(shù)前用藥，術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h。入室以后常規(guī)開放外周靜脈，面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測 ECG、BP、HR、SpO2、ETCO2等指標(biāo)。在麻醉用藥劑量方面，單位公斤體重一致。術(shù)中維持呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，維持PaCO2在35～45 mmHg之間，控制腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）在 40～60。根據(jù)手術(shù)結(jié)束時間停用以上藥物，術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及藥物一致（鎮(zhèn)痛效果無統(tǒng)計學(xué)差異，表1）。手術(shù)結(jié)束并滿足拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管，觀察30～40 min無異常后返回病房，并繼續(xù)監(jiān)測生命體征，持續(xù)低流量吸氧，術(shù)后處理及護理措施均按照骨科醫(yī)療常規(guī)進行。

1.2.3 認知行為評估 應(yīng)用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）從定向力（10 分）、記憶力（3 分）、注意力和計算力（5分）、回憶能力（3分）、語言能力（9分）五個方面進行測試認知功能。2組患者分別于術(shù)前 1 d、術(shù)后 6、12、24、48、72 h 分別進行簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分。術(shù)前術(shù)后認知評估由同一名醫(yī)師（非睡眠質(zhì)量評估醫(yī)師）評定。術(shù)后認知功能障礙診斷標(biāo)準為：MMSE術(shù)前與術(shù)后差值≥2分。根據(jù)MMSE評分結(jié)果分為POCD組和NPOCD組。

1.2.4 檢測方法 分別于術(shù)前1 d、術(shù)畢、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后 24 h、術(shù)后 48 h、術(shù)后72 h采集患者外周靜脈血2～3 ml，以3000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取上層血清后保存于-70℃冰箱中待檢測。NSE、S100β檢測均用ELISA法測定。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)前術(shù)后MMSE評分差異及術(shù)后POCD的發(fā)生率。分析血清S100β蛋白和NSE蛋白含量的變化情況，進一步研究POCD與S100β、NSE蛋白的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19．0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，方差齊時組內(nèi)采用單因素方差分析（LSD），組間采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0．05。

2 結(jié)果

2.1 對照組與研究組POCD發(fā)生率的比較 對照組30例患者中2例發(fā)生POCD；研究組30例中9例發(fā)生POCD。兩組相比較，研究組POCD的發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。 見表 2。

表2 兩組POCD發(fā)生率的比較

2.2 兩組患者血清內(nèi)S100β、NSE蛋白含量的變化 與術(shù)前相比，同一患者血清S100β、NSE蛋白含量術(shù)畢及術(shù)后 6、12、24 h蛋白含量升高 （P＜0．05）， 且 S100β 蛋白在術(shù)畢與術(shù)后 6、12 h 時刻明顯升高（P＜0．001）；術(shù)后 48、72 h 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

與對照組比較，研究組血清內(nèi)S100β、NSE蛋白含量在術(shù)畢及術(shù)后 6、12、24、48 h 均升高 （P＜0．05），NSE 在術(shù)畢及術(shù)后 6、12、24 h 升高更為顯著（P＜0．001）。 見表 3。

2.3 POCD組與NPOCD組患者血清NSE、S100β蛋白含量的比較 與NPOCD組比較，POCD組患者血清內(nèi)S100β、NSE蛋白含量在術(shù)畢及術(shù)后6、12、24 h 明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。 見表4。

表3 兩組患者血清S100β、NSE蛋白水平比較（±s，μg/L）

表3 兩組患者血清S100β、NSE蛋白水平比較（±s，μg/L）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0．05；與對照組比較，#P＜0．05。

分組 檢測指標(biāo)對照組 S100β NSE研究組 S100β NSE術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 0．21±0．02 0．43±0．02＊ 0．63±0．02＊ 0．42±0．03＊ 0．22±0．04＊ 0．22±0．03 0．22±0．03 5．77±0．42 6．35±0．43＊ 7．19±0．31＊ 8．19±0．35＊ 7．08±0．36＊ 5．87±0．36 5．83±0．39 0．21±0．01 0．44±0．02＊# 0．65±0．02＊# 0．48±0．02＊# 0．26±0．02＊# 0．23±0．02＊ 0．21±0．01 5．85±0．44 6．88±0．34＊# 7．70±0．31＊# 9．02±0．37＊# 8．20±0．49＊# 6．06±0．32＊# 5．89±0．33

表4 NPOCD與POCD組血清S100β、NSE蛋白各時間點比較（±s，μg/L）

表4 NPOCD與POCD組血清S100β、NSE蛋白各時間點比較（±s，μg/L）

注：與 NPOCD 組比較，＊P＜0．05。

檢測指標(biāo) 分組S100β NPOCD POCD NSE NPOCD POCD術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 0．21±0．02 0．63±0．02 0．43±0．02 0．44±0．04 0．24±0．04 0．22±0．02 0．21±0．02 0．21±0．01 0．66±0．02＊ 0．44±0．02＊ 0．47±0．03＊ 0．27±0．03＊ 0．22±0．02 0．22±0．02 5．78±0．04 6．53±0．45 7．35±0．36 8．49±0．51 7．50±0．67 6．93±0．36 5．82±0．36 5．96±0．47 6．99±0．37＊ 7．88±0．27＊ 9．14±0．40＊ 8．25±0．55＊ 6．11±0．28 6．02±0．32

3 討論

隨著社會醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與醫(yī)療理念的改變，越來越多的老年人接受手術(shù)的治療，但隨之出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥也越來越多，發(fā)生率也越來越高。其中，術(shù)后認知功能障礙就是最常見的一種術(shù)后并發(fā)癥。認知功能障礙（cognition impairment，CI）是指各種原因?qū)е抡J知功能受到不同程度損害的狀態(tài)。有研究報道表明，老年患者POCD的總發(fā)生率為17．89%，其中骨科手術(shù)組發(fā)生率占 11．76%［7］。

目前睡眠和認知已成為老齡化社會較常見的兩大問題［8］。隨著年齡增加，老年人群日常睡眠障礙的發(fā)生率也顯著增加，研究表明［9］，60歲以上的老年人或多或少都存在睡眠障礙，睡眠質(zhì)量的下降造成了老年人日間生活功能的缺陷，影響了日常的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)［10］，60歲以上老年人睡眠障礙發(fā)病率約為47．2%，更有報道表明在60歲以上的社區(qū)人群中該比例高達41%［11］。所以該研究選取POCD及睡眠障礙發(fā)生率較高的骨科老年患者作為研究對象，研究睡眠質(zhì)量對老年患者術(shù)后認知功能的影響。

目前，術(shù)后認知功能障礙的發(fā)病機制尚不清楚。血清NSE和S100β蛋白含量的變化能間接反映腦損傷的嚴重程度及預(yù)后，是較早應(yīng)用于POCD腦損傷研究的兩個血清學(xué)指標(biāo)［12，13］。 NSE 是存在于大腦神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中的一種可溶性胞質(zhì)蛋白，S100β蛋白主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細胞和施萬細胞。當(dāng)大腦神經(jīng)元受損時，NSE和 S100β蛋白可從受損的神經(jīng)元或膠質(zhì)細胞內(nèi)漏出，通過受損的血-腦屏障進入血液及腦脊液，引起血清內(nèi)NSE和S100β 蛋白含量的異常升高［14，15］。

該研究結(jié)果顯示，術(shù)前睡眠障礙會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生認知功能障礙的可能性增加，即老年術(shù)前睡眠質(zhì)量與術(shù)后認知功能損害相關(guān)。同時得出術(shù)前睡眠障礙的老年患者術(shù)后MMSE評分顯著下降、血清內(nèi)S100β蛋白與NSE蛋白含量在術(shù)后顯著升高，進一步說明了老年患者在術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的腦損害。所以，在臨床工作中，關(guān)注老年患者術(shù)前睡眠質(zhì)量至關(guān)重要，這不僅改善患者術(shù)前焦慮及緊張的狀態(tài)，最主要的是可以減少老年患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥——術(shù)后認知功能受損的發(fā)生，進而增加圍術(shù)期安全性。

然而，臨床調(diào)查顯示，目前60%的老年人至少存在一個睡眠問題，但是睡眠情況卻沒得到足夠的重視和治療［16，17］。 該研究應(yīng)用 PSQI、MMSE 對術(shù)前睡眠質(zhì)量及術(shù)后認知功能進行評估，并通過血清S100β、NSE的含量變化對患者手術(shù)前后進行客觀評價，研究術(shù)前1個月睡眠質(zhì)量與術(shù)后早期認知障礙的關(guān)系，為臨床診治提供依據(jù)。諸多研究也表明POCD與睡眠紊亂有密切的關(guān)系，而造成術(shù)后睡眠紊亂的因素很多，如疼痛、藥物作用、情緒、周圍環(huán)境等［18］。因此，早期識別并對相關(guān)因素采取及時正確有效的干預(yù)措施，對于預(yù)防術(shù)后認知障礙的發(fā)生，改善臨床預(yù)后有著重要意義。

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