張 楊，鳳旭東，鐘成躍，付 裕，王 燦，方玉花

傳統(tǒng)嬰幼兒先心病手術(shù)采用正中切口，術(shù)后帶管時間長、恢復慢、肺部并發(fā)癥多，麻醉主要依賴較大劑量的阿片類藥物的使用。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，先心病腋下小直切口手術(shù)方式受到青睞，快通道麻醉是否適用于此類患者也越來越受到關注，麻醉選擇不僅要考慮保證患者的手術(shù)效果，而且還要改善術(shù)后預后情況［1］。筆者所在醫(yī)院對嬰幼兒先心病腋下小直切口患者實施快通道麻醉取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月—2016年6月筆者所在醫(yī)院行嬰幼兒先心病矯治術(shù)患者60例，年齡 4 個月至 3 歲，平均（1．2±0．6）歲。 房間隔缺損（ADS）34 例，室間隔缺損（VSD）26 例。體重 6～12 kg，平均（7．2±2．1） kg。 ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前無肺部感染，無明顯肺動脈高壓及其他全身重要器官功能障礙。隨機分為快通道麻醉組（K組）和常規(guī)組（C組）。K組、C組均采用右腋下小直切口，在體外循環(huán)下行室間隔缺損修補術(shù)、房間隔缺損修補術(shù)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論批準試驗方案，患者均簽署知情同意書。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前按標準禁食禁飲，無術(shù)前麻醉用藥。入室后吸入6%～8%七氟烷，氧流量4～6 L/min，光電監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、氧飽和度（SpO2）。待患者入睡后開放外周靜脈通路、行左側(cè)橈動脈穿刺直接測壓，快通道麻醉組（K組）誘導：鹽酸戊乙奎醚 0．01 mg/kg、咪達唑侖 0．1～0．2 mg/kg、舒芬太尼 1．0 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨 0．2 mg/kg靜脈注射。誘導后快速經(jīng)鼻插入氣管導管，Detex-ohmeda Avance麻醉機控制呼吸，氧流量1 L/min，潮氣量（VT）10～12 ml/kg，吸呼比 1∶1．5，呼吸頻率 25～32次/min，并維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在 35～45 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。 分別在切皮時靜脈注射舒芬太尼1．0 μg/kg、轉(zhuǎn)機前靜脈注射咪達唑侖 0．1～0．2 mg/kg、 舒芬太尼 3．0 μg/kg、停機后靜脈注射舒芬太尼1．0 μg/kg、并間斷推注苯磺酸順阿曲庫銨0．2 mg/kg，復合七氟烷吸入。常規(guī)組（C組）患者入室肌肉注射鹽酸氯胺酮6～8 mg/kg使患者入睡。誘導：鹽酸戊乙奎醚0．01 mg/kg、咪達唑侖 0．1～0．2 mg/kg、舒芬太尼 1．0 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0．2 mg/kg靜脈注射。分別在切皮時靜脈注射舒芬太尼2．0 μg/kg、轉(zhuǎn)機前靜脈注射咪達唑侖0．1～0．2 mg/kg、舒芬太尼 5．0 μg/kg、停機后靜脈注射舒芬太尼2．0 μg/kg、關胸前靜脈注射舒芬太尼1．0 μg/kg， 并間斷推注苯磺酸順阿曲庫銨 0．2 mg/kg，無七氟烷吸入，其余麻醉過程與K組一致。兩組患者均在升主動脈開放后根據(jù)情況泵入血管活性藥物。

1.3 監(jiān)測指標 兩組患者誘導前（T0）、切皮(T1）、進胸腔（T2）、轉(zhuǎn)機前（T3）、停機（T4）、術(shù)畢（T5），6 個時間段心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、血糖（Glu）、血乳酸（Lac），記錄患者拔管時間、術(shù)后蘇醒質(zhì)量及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間比較應用t檢驗和χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

C 組在 T2時段心率（HR）、平均動脈壓（MAP）明顯高于K組；血糖（Glu）在T2、T3時段高于 K組（P＜0．05）； 其他各個時段值比較無明顯差異 （P＞0．05）。 見表 1。

C 組患者術(shù)后拔管時間 13．2～16．1 h， 平均（14．7±2．5） h；ICU 停留時間（48±3．2） h；出現(xiàn) 1 例肺部并發(fā)癥。K 組麻醉患者拔管時間 2．5～5．7 h；平均（3．8±1．2） h；ICU 停留時間（16±3．2） h；K 組均在術(shù)畢6 h內(nèi)拔管，ICU停留時間均明顯短于C組（P＜0．05）。兩組均未出現(xiàn)嚴重的心律失常及二次插管現(xiàn)象。

表1 兩組 HR、CVP、MAP、Glu、Lac 測量值比較（±s）

表1 兩組 HR、CVP、MAP、Glu、Lac 測量值比較（±s）

注：與 K 組比較，＊P＜0．05。

項目 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（bpm）K 組 130．5±20．5 122．3±22．3 132．7±21．5 129．2±35．2 135．3±24．3 125．6±22．4 C 組 125．1±21．0 125．5±23．1 155．2±28．3＊ 132．4±28．1 137．7±27．1 128．2±23．1 CVP（cmH2O）K 組 3．5±2．1 5．2±2．3 5．5±1．5 5．3±2．3 7．1±2．4 9．8±1．9 C 組 4．1±1．1 5．1±1．8 5．5±1．5 5．3±2．3 7．1±2．4 9．8±1．9 Map（mmHg）K 組 65．5±7．2 62．3±6．3 65．5±5．8 65．2±7．8 68．3±5．2 71．1±6．0 C 組 64．2±7．0 65．8±6．7 75．2±7．2＊ 67．8±7．1 68．5±5．4 72．3±5．3 Glu（mmol/L）K 組 5．3±0．5 5．5±2．3 5．4±0．3 5．5±0．6 5．8±0．4 5．3±0．8 C 組 5．5±0．4 5．6±0．3 7．5±0．8＊ 8．5±0．5＊ 6．5±0．2 6．3±0．3 Lac（mmol/L）K 組 0．8±0．3 0．8±0．2 0．7±0．2 0．9±0．3 1．8±0．3 1．5±0．4 C 組 0．7±0．5 0．9±0．3 1．0±0．3 1．2±0．2 2．2±0．2 1．7±0．2

3 討論

傳統(tǒng)先心病手術(shù)麻醉多使用較大劑量阿片類藥物［2］，該方法麻醉后蘇醒慢、拔管晚、ICU停留時間長，符合傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后帶管時間長的要求。隨著人們對生活質(zhì)量及美觀方面的需求提高，腋下小直切口心臟手術(shù)成為近年來心臟外科領域常用的微創(chuàng)方法，其具有創(chuàng)傷小、切口隱蔽、恢復快、住院時間明顯縮短等特點［3，4］。腋下小直切口是直接沿右側(cè)第4肋間鈍性分開胸大肌進入胸膜腔，易出現(xiàn)患側(cè)肺部塌陷、低氧血癥，關胸腔時需要充分膨肺，另外，嬰幼兒獨特的生理結(jié)構(gòu)特點，對麻醉也有較高的要求，科學合理地控制好麻醉深度對保證患者術(shù)后恢復具有重要作用?！翱焱ǖ缆樽怼蹦壳吧袩o公認的定義，一般認為心臟手術(shù)后1～6 h內(nèi)拔除氣管導管即為早拔管或快通道麻醉，在嬰幼兒先心病快通道手術(shù)中是否能早期拔管與患者的體質(zhì)和圍術(shù)期狀況［5］、先心病手術(shù)種類及復雜程度、術(shù)式與麻醉方法的選擇及術(shù)后支持治療與轉(zhuǎn)歸都密切相關。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，K組HR、MAP、Glu在整個圍術(shù)期未發(fā)生明顯波動，而C組波動明顯，其原因可能是舒芬太尼有舒張血管、降低外周阻力作用，具有較強的脂溶性和受體親和力，容易透過神經(jīng)細胞和血腦屏障使其作用更快、更長。而七氟烷具有起效快、麻醉深度易調(diào)控、蘇醒快的特點，可預防心肌缺血性損傷而產(chǎn)生心肌保護的作用［6］，二者聯(lián)合使用可減少阿片類藥物用量，避免了較大劑量舒芬太尼麻醉后留置氣管導管機械通氣時間過長引起的損傷和肺部并發(fā)癥。

綜上所述，七氟醚復合小劑量舒芬太尼快通道麻醉有效減少了患者術(shù)中的應激反應，可持續(xù)保持深度麻醉狀態(tài)，使患者血流動力學及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少ICU停留時間，并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者術(shù)后迅速恢復。

參考文獻

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［6］劉平華，李婷婷．七氟烷在心臟手術(shù)中心肌保護作用研究進展［J］．云南醫(yī)藥，2015，2（4）：456-460．