張 楊，鳳旭東，鐘成躍，付 裕，王 燦，方玉花

傳統(tǒng)嬰幼兒先心病手術(shù)采用正中切口，術(shù)后帶管時(shí)間長、恢復(fù)慢、肺部并發(fā)癥多，麻醉主要依賴較大劑量的阿片類藥物的使用。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，先心病腋下小直切口手術(shù)方式受到青睞，快通道麻醉是否適用于此類患者也越來越受到關(guān)注，麻醉選擇不僅要考慮保證患者的手術(shù)效果，而且還要改善術(shù)后預(yù)后情況［1］。筆者所在醫(yī)院對嬰幼兒先心病腋下小直切口患者實(shí)施快通道麻醉取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月—2016年6月筆者所在醫(yī)院行嬰幼兒先心病矯治術(shù)患者60例，年齡 4 個(gè)月至 3 歲，平均（1．2±0．6）歲。 房間隔缺損（ADS）34 例，室間隔缺損（VSD）26 例。體重 6～12 kg，平均（7．2±2．1） kg。 ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前無肺部感染，無明顯肺動(dòng)脈高壓及其他全身重要器官功能障礙。隨機(jī)分為快通道麻醉組（K組）和常規(guī)組（C組）。K組、C組均采用右腋下小直切口，在體外循環(huán)下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)試驗(yàn)方案，患者均簽署知情同意書。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前按標(biāo)準(zhǔn)禁食禁飲，無術(shù)前麻醉用藥。入室后吸入6%～8%七氟烷，氧流量4～6 L/min，光電監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、氧飽和度（SpO2）。待患者入睡后開放外周靜脈通路、行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺直接測壓，快通道麻醉組（K組）誘導(dǎo)：鹽酸戊乙奎醚 0．01 mg/kg、咪達(dá)唑侖 0．1～0．2 mg/kg、舒芬太尼 1．0 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨 0．2 mg/kg靜脈注射。誘導(dǎo)后快速經(jīng)鼻插入氣管導(dǎo)管，Detex-ohmeda Avance麻醉機(jī)控制呼吸，氧流量1 L/min，潮氣量（VT）10～12 ml/kg，吸呼比 1∶1．5，呼吸頻率 25～32次/min，并維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在 35～45 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。 分別在切皮時(shí)靜脈注射舒芬太尼1．0 μg/kg、轉(zhuǎn)機(jī)前靜脈注射咪達(dá)唑侖 0．1～0．2 mg/kg、 舒芬太尼 3．0 μg/kg、停機(jī)后靜脈注射舒芬太尼1．0 μg/kg、并間斷推注苯磺酸順阿曲庫銨0．2 mg/kg，復(fù)合七氟烷吸入。常規(guī)組（C組）患者入室肌肉注射鹽酸氯胺酮6～8 mg/kg使患者入睡。誘導(dǎo)：鹽酸戊乙奎醚0．01 mg/kg、咪達(dá)唑侖 0．1～0．2 mg/kg、舒芬太尼 1．0 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0．2 mg/kg靜脈注射。分別在切皮時(shí)靜脈注射舒芬太尼2．0 μg/kg、轉(zhuǎn)機(jī)前靜脈注射咪達(dá)唑侖0．1～0．2 mg/kg、舒芬太尼 5．0 μg/kg、停機(jī)后靜脈注射舒芬太尼2．0 μg/kg、關(guān)胸前靜脈注射舒芬太尼1．0 μg/kg， 并間斷推注苯磺酸順阿曲庫銨 0．2 mg/kg，無七氟烷吸入，其余麻醉過程與K組一致。兩組患者均在升主動(dòng)脈開放后根據(jù)情況泵入血管活性藥物。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 兩組患者誘導(dǎo)前（T0）、切皮(T1）、進(jìn)胸腔（T2）、轉(zhuǎn)機(jī)前（T3）、停機(jī)（T4）、術(shù)畢（T5），6 個(gè)時(shí)間段心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、血糖（Glu）、血乳酸（Lac），記錄患者拔管時(shí)間、術(shù)后蘇醒質(zhì)量及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

C 組在 T2時(shí)段心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）明顯高于K組；血糖（Glu）在T2、T3時(shí)段高于 K組（P＜0．05）； 其他各個(gè)時(shí)段值比較無明顯差異 （P＞0．05）。 見表 1。

C 組患者術(shù)后拔管時(shí)間 13．2～16．1 h， 平均（14．7±2．5） h；ICU 停留時(shí)間（48±3．2） h；出現(xiàn) 1 例肺部并發(fā)癥。K 組麻醉患者拔管時(shí)間 2．5～5．7 h；平均（3．8±1．2） h；ICU 停留時(shí)間（16±3．2） h；K 組均在術(shù)畢6 h內(nèi)拔管，ICU停留時(shí)間均明顯短于C組（P＜0．05）。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常及二次插管現(xiàn)象。

表1 兩組 HR、CVP、MAP、Glu、Lac 測量值比較（±s）

表1 兩組 HR、CVP、MAP、Glu、Lac 測量值比較（±s）

注：與 K 組比較，＊P＜0．05。

項(xiàng)目 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（bpm）K 組 130．5±20．5 122．3±22．3 132．7±21．5 129．2±35．2 135．3±24．3 125．6±22．4 C 組 125．1±21．0 125．5±23．1 155．2±28．3＊ 132．4±28．1 137．7±27．1 128．2±23．1 CVP（cmH2O）K 組 3．5±2．1 5．2±2．3 5．5±1．5 5．3±2．3 7．1±2．4 9．8±1．9 C 組 4．1±1．1 5．1±1．8 5．5±1．5 5．3±2．3 7．1±2．4 9．8±1．9 Map（mmHg）K 組 65．5±7．2 62．3±6．3 65．5±5．8 65．2±7．8 68．3±5．2 71．1±6．0 C 組 64．2±7．0 65．8±6．7 75．2±7．2＊ 67．8±7．1 68．5±5．4 72．3±5．3 Glu（mmol/L）K 組 5．3±0．5 5．5±2．3 5．4±0．3 5．5±0．6 5．8±0．4 5．3±0．8 C 組 5．5±0．4 5．6±0．3 7．5±0．8＊ 8．5±0．5＊ 6．5±0．2 6．3±0．3 Lac（mmol/L）K 組 0．8±0．3 0．8±0．2 0．7±0．2 0．9±0．3 1．8±0．3 1．5±0．4 C 組 0．7±0．5 0．9±0．3 1．0±0．3 1．2±0．2 2．2±0．2 1．7±0．2

3 討論

傳統(tǒng)先心病手術(shù)麻醉多使用較大劑量阿片類藥物［2］，該方法麻醉后蘇醒慢、拔管晚、ICU停留時(shí)間長，符合傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后帶管時(shí)間長的要求。隨著人們對生活質(zhì)量及美觀方面的需求提高，腋下小直切口心臟手術(shù)成為近年來心臟外科領(lǐng)域常用的微創(chuàng)方法，其具有創(chuàng)傷小、切口隱蔽、恢復(fù)快、住院時(shí)間明顯縮短等特點(diǎn)［3，4］。腋下小直切口是直接沿右側(cè)第4肋間鈍性分開胸大肌進(jìn)入胸膜腔，易出現(xiàn)患側(cè)肺部塌陷、低氧血癥，關(guān)胸腔時(shí)需要充分膨肺，另外，嬰幼兒獨(dú)特的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，對麻醉也有較高的要求，科學(xué)合理地控制好麻醉深度對保證患者術(shù)后恢復(fù)具有重要作用?！翱焱ǖ缆樽怼蹦壳吧袩o公認(rèn)的定義，一般認(rèn)為心臟手術(shù)后1～6 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管即為早拔管或快通道麻醉，在嬰幼兒先心病快通道手術(shù)中是否能早期拔管與患者的體質(zhì)和圍術(shù)期狀況［5］、先心病手術(shù)種類及復(fù)雜程度、術(shù)式與麻醉方法的選擇及術(shù)后支持治療與轉(zhuǎn)歸都密切相關(guān)。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，K組HR、MAP、Glu在整個(gè)圍術(shù)期未發(fā)生明顯波動(dòng)，而C組波動(dòng)明顯，其原因可能是舒芬太尼有舒張血管、降低外周阻力作用，具有較強(qiáng)的脂溶性和受體親和力，容易透過神經(jīng)細(xì)胞和血腦屏障使其作用更快、更長。而七氟烷具有起效快、麻醉深度易調(diào)控、蘇醒快的特點(diǎn)，可預(yù)防心肌缺血性損傷而產(chǎn)生心肌保護(hù)的作用［6］，二者聯(lián)合使用可減少阿片類藥物用量，避免了較大劑量舒芬太尼麻醉后留置氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣時(shí)間過長引起的損傷和肺部并發(fā)癥。

綜上所述，七氟醚復(fù)合小劑量舒芬太尼快通道麻醉有效減少了患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，可持續(xù)保持深度麻醉狀態(tài)，使患者血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少ICU停留時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者術(shù)后迅速恢復(fù)。

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