李曉輝，于共榮

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，多發(fā)病，以腰痛，下肢疼痛、麻木、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)從單純的髓核摘除到脊柱融合術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是暴露手術(shù)野充分，便于術(shù)者操作，缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)軟組織和韌帶損傷多［1］，破壞骨質(zhì)，且對(duì)脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響，帶來較多的術(shù)后并發(fā)癥。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù) （percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）發(fā)展迅速，該技術(shù)可采取多種入路對(duì)不同部位不同程度的髓核突出進(jìn)行摘除，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］。作為一門新興的技術(shù)，盡管在治療效果上非常理想，但目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)其術(shù)后下床時(shí)間指導(dǎo)意見不一。故筆者所在科室于2016年2月—2016年11月對(duì)150例采用椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的患者首次下床時(shí)間與其治療效果進(jìn)行了臨床研究，以期能為該手術(shù)方法提供更加科學(xué)的術(shù)后指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 該組患者150例，男88例，女62例。 年齡 21～62 歲，平均（41．6±3．5）歲。 患者均有典型的腰腿疼癥狀，體檢：腰部壓痛，叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性（部分患者可無），所有患者術(shù)前經(jīng)腰椎CT和MRI檢查確診，影像學(xué)資料排除腰椎失穩(wěn)和椎管狹窄表現(xiàn)，病變部位：L3/L412例，L4/L585例，L5/S1計(jì)53例；病程8 d至16個(gè)月。

1．2 方法 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一次行腰椎手術(shù)的患者；（2）排除機(jī)體合并糖尿病、心臟病及腦血管疾病等；（3）麻醉、手術(shù)過程順利；（4）下肢關(guān)節(jié)功能正常。該組150例患者均在局麻下行經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)，手術(shù)方式從側(cè)后方進(jìn)入，術(shù)后2～3 h平臥，傷側(cè)以清潔毛巾折疊后抵壓切口壓迫止血。將150例患者隨機(jī)分為A、B、C三組，三組患者在年齡、性別、病情等方面比較無差異，A組為手術(shù)后6 h下床；B組為手術(shù)后第1天下床；C組為術(shù)后第3天下床，分組觀察不同下床時(shí)間再發(fā)生腰腿痛的比率，計(jì)算方法為復(fù)發(fā)例數(shù)/各組樣本量；評(píng)估術(shù)后腰椎功能，分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行，采用JOA腰椎功能評(píng)價(jià)29分法 （主觀癥狀包括腰背痛、腰腿疼兼麻木感、步態(tài)行走能力、日常活動(dòng)限制情況；客觀體征包括直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、排尿功能，滿分29分）評(píng)估，對(duì)比三組不同。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 14．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用±s表示；計(jì)數(shù)資料采用行 χ2檢驗(yàn)，例（百分率）表示。 P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者下床時(shí)間與術(shù)后發(fā)生腰腿疼的關(guān)系A(chǔ)組比例最大（38%），B組、C組與之比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見表 1。

表1 三組患者下床時(shí)間與術(shù)后發(fā)生腰腿疼的關(guān)系

2.2 術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月JOA評(píng)分比較 A、B、C三組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說明三組患者術(shù)后 1 個(gè)月腰椎功能均較術(shù)前均有所改善；A、B、C三組患者組間比較，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月JOA評(píng)分B組、C組好于A 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）；B、C 組兩組對(duì)比，C組結(jié)果恢復(fù)略好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。 見表 2。

3 討論

3.1 研究椎間孔鏡術(shù)后首次下床時(shí)間的意義 椎間孔鏡技術(shù)是近年來發(fā)展迅速的一門技術(shù)，對(duì)治療不伴有腰椎管狹窄和腰椎不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥效果明顯，但是目前國(guó)內(nèi)關(guān)于椎間孔鏡術(shù)后下床時(shí)間的研究甚少，不少學(xué)者對(duì)此給出的意見也不統(tǒng)一。田井梅等總結(jié)了2054例椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的患者，建議術(shù)后 3～7 d 下床［3］，也有的專家認(rèn)為術(shù)后6 h就可以讓患者逐步下床活動(dòng)［4］。如果下床時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)很可能對(duì)患者的康復(fù)帶來不利的影響。該文研究的目的就是為了掌握科學(xué)的椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)后下床時(shí)間，以指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)。該文研究表明，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后第1天下床為最佳時(shí)間，雖然椎間孔鏡是一門微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)中對(duì)脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)和生物力學(xué)破壞較少，不像開窗手術(shù)那樣對(duì)骨與軟組織牽拉明顯，術(shù)后發(fā)生切口血腫和炎性水腫的概率也相對(duì)較低，但如果過早下床活動(dòng)，腰椎產(chǎn)生的縱向壓力可能影響纖維環(huán)愈合［4］，導(dǎo)致椎間盤突出復(fù)發(fā)，使術(shù)后腰腿疼的癥狀再次出現(xiàn)；而過晚下床活動(dòng)則易并發(fā)骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥［5］，還會(huì)使患者的負(fù)面情緒增加，因此，掌握科學(xué)的下床時(shí)間非常必要。

表2 三組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月JOA評(píng)分比較（±s）

表2 三組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月JOA評(píng)分比較（±s）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0．05；與 A 組比較，#P＜0．05。

分組 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月A 組（6 h） 13．18±2．03 19．56±0．34＊ 21．06±0．71 22．78±1．49 B 組（1 d） 12．53±1．39 22．56±0．51＊#24．06±0．74#25．78±1．43#C 組（3 d） 12．64±3．62 22．93±4．38＊#24．38±3．12#26．01±3．38#

3.2 椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后第1天下床的可行性 傳統(tǒng)的開窗手術(shù)需要?jiǎng)冸x椎旁肌、咬除部分關(guān)節(jié)突以充分暴露手術(shù)野，這種手術(shù)方式容易導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，術(shù)后一般需要臥床休息3～5 d方可下床。椎間孔鏡技術(shù)多采用脊柱后路或側(cè)入路，后路通過打磨并咬除部分椎板進(jìn)入椎間隙，側(cè)入路通過關(guān)節(jié)突成型術(shù)進(jìn)入椎管，對(duì)椎旁肌的損傷較小，具有切口小，出血少，恢復(fù)快［5，6］等優(yōu)勢(shì)，為患者早期下床活動(dòng)奠定了基礎(chǔ)。術(shù)后第1天下床，此時(shí)已度過麻醉恢復(fù)期，既保障了患者下地行走的安全性，又避開了術(shù)后疼痛劇烈的24 h，防止因疼痛引發(fā)患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的恐懼感。該文研究還顯示，術(shù)后第3天與第1天下床對(duì)脊柱功能的恢復(fù)和術(shù)后再發(fā)生腰腿疼的比率并無明顯影響。眾所周知，早期下床能有效避免長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥，避免產(chǎn)生過猶不及的效果，因此認(rèn)為，椎間孔鏡術(shù)后第1天下床活動(dòng)是可行的。

3.3 椎間孔鏡術(shù)后上下床的方法 與腰椎開窗手術(shù)上下床方法一致。值得一提的是，雖然椎間孔鏡技術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，但這并不代表術(shù)后就可以放松警惕，任意活動(dòng)。第一次下床需要在醫(yī)護(hù)人員的陪同下完成，下床前要完成準(zhǔn)備工作。一是有效鎮(zhèn)痛，筆者所在科術(shù)后多采用0．9%氯化鈉100 ml+氟比洛芬酯注射液50 mg靜脈滴注2次/d，聯(lián)合應(yīng)用塞來昔布膠囊0．2 g口服3次/d，效果良好，術(shù)后第1天VAS疼痛評(píng)分控制在（2．56± 0．37）分；二是肌力和肌張力的訓(xùn)練，術(shù)后 6～8 h即可做股四頭肌和小腿三角肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、每次繃緊肌肉 2～3 s后放松，20～30 個(gè)/組，以不感到疲勞為宜，活動(dòng)2～3組/h。

椎間孔鏡術(shù)后下床方法：協(xié)助患者在床上佩戴腰圍，上至肋弓緣，下至髂嵴，不宜過松，也不能影響呼吸，讓患者俯臥于床上，保持腰背肌平直放松，兩肘分開與肩同寬，兩腿逐漸移向床邊使小腿下垂，借助雙肘及前臂的力量抬起上身，以雙手撐起站立，站立的過程中要有醫(yī)護(hù)人員或家屬在旁攙扶，休息片刻后再行走，以防發(fā)生體位性低血壓。第一次下床活動(dòng)時(shí)間以10～20 min為宜；上床時(shí)先讓患者立于床旁，屈髖以雙手先著床，然后緩慢屈肘使上身俯臥，保持腰背肌平直，再協(xié)助患者移動(dòng)雙下肢，調(diào)整姿勢(shì)，解除腰圍，采取舒適的體位。

微創(chuàng)技術(shù)是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)方向，新技術(shù)發(fā)展必然也會(huì)帶來新的問題，假如將以往傳統(tǒng)的護(hù)理模式或護(hù)理經(jīng)驗(yàn)直接套用在椎間孔鏡技術(shù)上，則無法掌握其中的規(guī)律，也會(huì)對(duì)患者康復(fù)產(chǎn)生不利的影響。該文以臨床實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，認(rèn)為椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后第1天是下床的最佳時(shí)間，可有效促進(jìn)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)，減少腰腿痛的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生?？茖W(xué)的把握椎間孔鏡術(shù)后的下床時(shí)間，正確教會(huì)患者上下床方法，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，早日恢復(fù)正常功能有非常重要的作用。

參考文獻(xiàn)

［1］ DEYO RA，NACHEMSON A，NIRZA SK．Spinal-fusion surgery：the case forrest raint［J］．N Engl J Med，2013，350（6）：722-726．

［2］王建，周躍，張正豐，等．經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18（7）：494-497．

［3］田井梅，張玉梅，楊長(zhǎng)鳳．不同腰椎微創(chuàng)手術(shù)病人下床時(shí)間探討［J］．醫(yī)學(xué)信息．臨床集錦，2010，12（6）：356-357．

［4］易欣，張玉梅．MED手術(shù)與開窗法治療腰椎間盤突出下床時(shí)間研究［J］．激光雜志，2010，31（5）：68．

［5］ LEW SM，MEHALIC TF，F(xiàn)AGONE KL．Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc hemiations［J］．Journal of Neurosurgery，2001，94（2）：216-220．

［6］ JANG JS，AN SH，LEE SH． Transforaminal pereutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc hemiatiom［J］．J Spinal Disord Teeh，2006，19（5）：338-343．