李娟娟

據報道約1/5的女性一生中會發(fā)現存在盆腔包塊，而這其中又約有1/5的人群會發(fā)展成為或已經成為卵巢癌患者［1］。故而盆腔包塊可視為卵巢癌前期的風險因素，如何做到準確鑒別包塊性質對于臨床早診早治尤為關鍵。盆腔包塊病理復雜，既包含卵巢癌，也存在卵巢良性病變類型［2］。而絕經后婦女卵巢生理作用并不顯著，繼而導致卵巢病變產生的臨床癥狀隱匿，且卵巢位置特殊，因而不易發(fā)現。影像學如彩色多普勒超聲診斷可以發(fā)現無任何癥狀的盆腔包塊，且對于卵巢病變定位及良、惡性鑒別具有一定的價值，但對早期卵巢癌診斷特異性意義不大［3］。 卵巢惡性腫瘤風險判定規(guī)則（ROMA）是把絕經因素與對鑒定盆腔包塊具有特異性的HE4和CA125聯合形成的綜合評價指標［4］。HMGB1是一類與腫瘤生長、浸潤及轉移均有密切關聯的血清蛋白質，已有研究報道其在卵巢上皮癌診斷患者中表達異常，與腫瘤進展密切相關［5］。據此，該研究擬通過聯合彩超和ROMA指數及新型標志物HMGB1，探討其對絕經后女性盆腔包塊性質的鑒別。

1 資料與方法

1.1 納入研究對象 回顧性分析2015年3月—2016年12月于筆者所在醫(yī)院就診且診斷為盆腔包塊待查的絕經婦女病例共計117例。后經臨床病理組織學診斷分為卵巢良性病變組65例，平均（58．21±9．14）歲，平均絕經年限為（11．92±3．87）年；卵巢癌組 52 例，平均（59．38±9．72）歲，平均絕經年限為（12．97±4．39）年。其中卵巢癌組依據 FIGO 分期標準分為Ⅰ期8例、Ⅱ期11例、Ⅲ期19例以及Ⅳ期14例。卵巢癌組包括上皮細胞癌31例，生殖細胞腫瘤2例，轉移癌11例，苗勒管瘤5例以及輸卵管腫瘤3例。排除無明確病理學結果、其他臟器腫瘤及卵巢切除患者。

1.2 標本采集及處理 術前采集空腹靜脈血9 ml，干燥管分離血清，-80℃保存，用于檢測血清HMGB1、HE4和CA125濃度。檢測前將樣本統一在4℃冰箱中融化后轉移至室溫再檢測。電化學發(fā)光法檢測血清CA125濃度，酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清HE4和HMGB1水平，所有步驟和方法均按照試劑說明書嚴格執(zhí)行，HE4參考范圍為0～150 pmol/L，CA125 為 0～35 U/ml，HMGB1 依據 ROC曲線判斷界值。 ROMA 的計算［6］采用 ROMA（%）=exp（PI）/［1+exp（PI）］×100，其中 PI=-8．09+1．04×LN［HE4］+0．732×LN ［CA125］，絕經后 cutoff值為25．3%。

1.3 彩超結果判讀 GE-E8超聲儀，腹部探頭頻率 3．5 MHz，陰道探頭頻率 7．5 MHz。 納入患者均為同一個超聲醫(yī)師進行結果判讀，良惡性分級依據以Timmerman超聲特征為標準，惡性指標為不規(guī)則實性包塊、伴腹水、多于4個乳頭突起、多方不規(guī)則實性包塊且最大直徑＞100 mm以及高多普勒血流值；良性指標為單房囊腫、實性包塊直徑低于7 mm、有聲影區(qū)域、多房但光滑且最大直徑＜100 mm以及無多普勒血流信號?！?個惡性指標且無良性指標為惡性，≥1個良性指標且無惡性指標為良性［7］。以病理結果為診斷金標準。

1.4 統計學分析 計量資料采用均數±標準差的形式表示，組間差異采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。計算靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 彩超測量指標與盆腔包塊良惡性關系 單側病灶患者共計61例，其中良性 95．08%，惡性4．92%；雙側 56 例，其中惡性 87．50%，良性 12．50%。單側與雙側組病灶性質比較差異顯著（P＜0．05）。惡性和良性包塊血流分級比較發(fā)現67．3%的良性包塊周圍未探及血流信號，而惡性包塊周圍均可探及血流信號，差異顯著（P＜0．05）。 此外，不同直徑包塊惡性病變發(fā)生率比較發(fā)現，＜50 mm組、50～100 mm組以及＞100 mm組惡性病變發(fā)生率分別為9．78%、42．26%以及88．94%，組間比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

2.2 卵巢良性病變組與卵巢癌組以及卵巢癌不同分期患者CA125、HMGB1、HE4以及ROMA間的差異 卵巢癌組患者其血清 CA125、HMGB1、HE4濃度及ROMA指數均顯著高于卵巢良性病變組，差異有統計學意義（P＜0．05）。 此外，以上指標在Ⅲ+Ⅳ期患者組中亦顯著高于Ⅰ+Ⅱ期卵巢癌患者，差異有統計學意義（P＜0．05）。 見表 1。

2.3 彩超、HMGB1及ROMA對盆腔包塊良惡性診斷評價 彩超對卵巢惡性腫瘤診斷特異性高達97．8%，其陰性預測值也高達 93．5%；而 HMGB1 和ROMA則具有較高的診斷靈敏度，分別達到85．8%和86．9%。聯合彩超與HMGB1和ROMA方案診斷靈敏度、特異度和陰陽性預測值均顯著提高。見表2。

表1 各組間CA125、HMGB1、HE4以及ROMA差異

表2 彩超、HMGB1和ROMA對盆腔包塊良惡性診斷評價

3 討論

卵巢癌嚴重危害全球女性健康，卵巢癌發(fā)病隱匿且缺乏特異性臨床表現，新發(fā)病例和病死率呈現逐年增長趨勢［8］。如何提高早期診斷，進而早期治療，已經成為時下關注的重要問題。據報道，絕經后女性卵巢癌發(fā)病風險是絕經前女性的10倍以上，因為絕經后卵巢萎縮僅殘留纖維組織，但細胞活力尚存，在基因和環(huán)境因素的影響下易發(fā)生癌變，因此對于絕經后女性盆腔包塊的診斷與治療愈發(fā)引起人們的關注［9］。目前人群篩查傾向于絕經后婦女，及時鑒別盆腔包塊良惡性有助于選擇合適的治療方案，此外術前準確的預測包塊性質可為術前準備并選擇合適手術方案提供信息，避免術中造成腫瘤擴散。

彩色多普勒超聲可快速有效診斷盆腔包塊，因其可連續(xù)動態(tài)觀察目標臟器，已成為臨床普遍選用的方法。有研究表明利用超聲對絕經后期女性盆腔包塊診斷鑒別的敏感性高達92．5%，特異度88．9%［10］。而該研究以Timmerman提出的卵巢癌超聲特征為標準，根據盆腔包塊特性鑒別良惡性。結果顯示彩超靈敏度為71．3%，但特異度高達97．8%，陰性預測值也處在較高水平。突出了其在特異性和陰性預測值方面的優(yōu)勢。但同時也表明其敏感性較差的一面，且較易受到人為因素影響。血清標志物如CA125、HE4、HMGB1及 ROMA指數則較為客觀，受到人為因素影響很小。單獨分析HMGB1和ROMA診斷能力發(fā)現，HMGB1的特異性較低，僅為76．2%，這可能是因為其在人體內扮演多重角色，故而受到影響的因素較多。而ROMA對于絕經后婦女包塊性質診斷靈敏度、特異度及陰陽性均處于較高水平，但缺乏對包塊病變部位的定位能力且難以了解是否存在轉移及腹水情況。據此，聯合彩超和HMGB1及ROMA鑒別包塊性質，結果發(fā)現該方案敏感性高達95．9%，特異度93．5%，此外陰陽性預測值水平較單一方案均有所提高。提示聯合診斷可作為臨床鑒別盆腔包塊性質的可行方案。

總之，彩超無創(chuàng)、費用低且可探及包塊位置、大小及周遭情況，已經成為初篩卵巢癌一線方案，但敏感性較低易受到人為因素的影響，血清標志物客觀但無法從影像層面觀察包塊。而聯合兩者可發(fā)揮相互優(yōu)勢，提高診斷敏感性，降低誤診率，或可作為臨床推廣篩查方案。

參考文獻

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