李娟娟

據(jù)報(bào)道約1/5的女性一生中會(huì)發(fā)現(xiàn)存在盆腔包塊，而這其中又約有1/5的人群會(huì)發(fā)展成為或已經(jīng)成為卵巢癌患者［1］。故而盆腔包塊可視為卵巢癌前期的風(fēng)險(xiǎn)因素，如何做到準(zhǔn)確鑒別包塊性質(zhì)對(duì)于臨床早診早治尤為關(guān)鍵。盆腔包塊病理復(fù)雜，既包含卵巢癌，也存在卵巢良性病變類型［2］。而絕經(jīng)后婦女卵巢生理作用并不顯著，繼而導(dǎo)致卵巢病變產(chǎn)生的臨床癥狀隱匿，且卵巢位置特殊，因而不易發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)如彩色多普勒超聲診斷可以發(fā)現(xiàn)無任何癥狀的盆腔包塊，且對(duì)于卵巢病變定位及良、惡性鑒別具有一定的價(jià)值，但對(duì)早期卵巢癌診斷特異性意義不大［3］。 卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)判定規(guī)則（ROMA）是把絕經(jīng)因素與對(duì)鑒定盆腔包塊具有特異性的HE4和CA125聯(lián)合形成的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)［4］。HMGB1是一類與腫瘤生長(zhǎng)、浸潤及轉(zhuǎn)移均有密切關(guān)聯(lián)的血清蛋白質(zhì)，已有研究報(bào)道其在卵巢上皮癌診斷患者中表達(dá)異常，與腫瘤進(jìn)展密切相關(guān)［5］。據(jù)此，該研究擬通過聯(lián)合彩超和ROMA指數(shù)及新型標(biāo)志物HMGB1，探討其對(duì)絕經(jīng)后女性盆腔包塊性質(zhì)的鑒別。

1 資料與方法

1.1 納入研究對(duì)象 回顧性分析2015年3月—2016年12月于筆者所在醫(yī)院就診且診斷為盆腔包塊待查的絕經(jīng)婦女病例共計(jì)117例。后經(jīng)臨床病理組織學(xué)診斷分為卵巢良性病變組65例，平均（58．21±9．14）歲，平均絕經(jīng)年限為（11．92±3．87）年；卵巢癌組 52 例，平均（59．38±9．72）歲，平均絕經(jīng)年限為（12．97±4．39）年。其中卵巢癌組依據(jù) FIGO 分期標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ期8例、Ⅱ期11例、Ⅲ期19例以及Ⅳ期14例。卵巢癌組包括上皮細(xì)胞癌31例，生殖細(xì)胞腫瘤2例，轉(zhuǎn)移癌11例，苗勒管瘤5例以及輸卵管腫瘤3例。排除無明確病理學(xué)結(jié)果、其他臟器腫瘤及卵巢切除患者。

1.2 標(biāo)本采集及處理 術(shù)前采集空腹靜脈血9 ml，干燥管分離血清，-80℃保存，用于檢測(cè)血清HMGB1、HE4和CA125濃度。檢測(cè)前將樣本統(tǒng)一在4℃冰箱中融化后轉(zhuǎn)移至室溫再檢測(cè)。電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清CA125濃度，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清HE4和HMGB1水平，所有步驟和方法均按照試劑說明書嚴(yán)格執(zhí)行，HE4參考范圍為0～150 pmol/L，CA125 為 0～35 U/ml，HMGB1 依據(jù) ROC曲線判斷界值。 ROMA 的計(jì)算［6］采用 ROMA（%）=exp（PI）/［1+exp（PI）］×100，其中 PI=-8．09+1．04×LN［HE4］+0．732×LN ［CA125］，絕經(jīng)后 cutoff值為25．3%。

1.3 彩超結(jié)果判讀 GE-E8超聲儀，腹部探頭頻率 3．5 MHz，陰道探頭頻率 7．5 MHz。 納入患者均為同一個(gè)超聲醫(yī)師進(jìn)行結(jié)果判讀，良惡性分級(jí)依據(jù)以Timmerman超聲特征為標(biāo)準(zhǔn)，惡性指標(biāo)為不規(guī)則實(shí)性包塊、伴腹水、多于4個(gè)乳頭突起、多方不規(guī)則實(shí)性包塊且最大直徑＞100 mm以及高多普勒血流值；良性指標(biāo)為單房囊腫、實(shí)性包塊直徑低于7 mm、有聲影區(qū)域、多房但光滑且最大直徑＜100 mm以及無多普勒血流信號(hào)?！?個(gè)惡性指標(biāo)且無良性指標(biāo)為惡性，≥1個(gè)良性指標(biāo)且無惡性指標(biāo)為良性［7］。以病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)算靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩超測(cè)量指標(biāo)與盆腔包塊良惡性關(guān)系 單側(cè)病灶患者共計(jì)61例，其中良性 95．08%，惡性4．92%；雙側(cè) 56 例，其中惡性 87．50%，良性 12．50%。單側(cè)與雙側(cè)組病灶性質(zhì)比較差異顯著（P＜0．05）。惡性和良性包塊血流分級(jí)比較發(fā)現(xiàn)67．3%的良性包塊周圍未探及血流信號(hào)，而惡性包塊周圍均可探及血流信號(hào)，差異顯著（P＜0．05）。 此外，不同直徑包塊惡性病變發(fā)生率比較發(fā)現(xiàn)，＜50 mm組、50～100 mm組以及＞100 mm組惡性病變發(fā)生率分別為9．78%、42．26%以及88．94%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2.2 卵巢良性病變組與卵巢癌組以及卵巢癌不同分期患者CA125、HMGB1、HE4以及ROMA間的差異 卵巢癌組患者其血清 CA125、HMGB1、HE4濃度及ROMA指數(shù)均顯著高于卵巢良性病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 此外，以上指標(biāo)在Ⅲ+Ⅳ期患者組中亦顯著高于Ⅰ+Ⅱ期卵巢癌患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見表 1。

2.3 彩超、HMGB1及ROMA對(duì)盆腔包塊良惡性診斷評(píng)價(jià) 彩超對(duì)卵巢惡性腫瘤診斷特異性高達(dá)97．8%，其陰性預(yù)測(cè)值也高達(dá) 93．5%；而 HMGB1 和ROMA則具有較高的診斷靈敏度，分別達(dá)到85．8%和86．9%。聯(lián)合彩超與HMGB1和ROMA方案診斷靈敏度、特異度和陰陽性預(yù)測(cè)值均顯著提高。見表2。

表1 各組間CA125、HMGB1、HE4以及ROMA差異

表2 彩超、HMGB1和ROMA對(duì)盆腔包塊良惡性診斷評(píng)價(jià)

3 討論

卵巢癌嚴(yán)重危害全球女性健康，卵巢癌發(fā)病隱匿且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，新發(fā)病例和病死率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)［8］。如何提高早期診斷，進(jìn)而早期治療，已經(jīng)成為時(shí)下關(guān)注的重要問題。據(jù)報(bào)道，絕經(jīng)后女性卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是絕經(jīng)前女性的10倍以上，因?yàn)榻^經(jīng)后卵巢萎縮僅殘留纖維組織，但細(xì)胞活力尚存，在基因和環(huán)境因素的影響下易發(fā)生癌變，因此對(duì)于絕經(jīng)后女性盆腔包塊的診斷與治療愈發(fā)引起人們的關(guān)注［9］。目前人群篩查傾向于絕經(jīng)后婦女，及時(shí)鑒別盆腔包塊良惡性有助于選擇合適的治療方案，此外術(shù)前準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)包塊性質(zhì)可為術(shù)前準(zhǔn)備并選擇合適手術(shù)方案提供信息，避免術(shù)中造成腫瘤擴(kuò)散。

彩色多普勒超聲可快速有效診斷盆腔包塊，因其可連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察目標(biāo)臟器，已成為臨床普遍選用的方法。有研究表明利用超聲對(duì)絕經(jīng)后期女性盆腔包塊診斷鑒別的敏感性高達(dá)92．5%，特異度88．9%［10］。而該研究以Timmerman提出的卵巢癌超聲特征為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)盆腔包塊特性鑒別良惡性。結(jié)果顯示彩超靈敏度為71．3%，但特異度高達(dá)97．8%，陰性預(yù)測(cè)值也處在較高水平。突出了其在特異性和陰性預(yù)測(cè)值方面的優(yōu)勢(shì)。但同時(shí)也表明其敏感性較差的一面，且較易受到人為因素影響。血清標(biāo)志物如CA125、HE4、HMGB1及 ROMA指數(shù)則較為客觀，受到人為因素影響很小。單獨(dú)分析HMGB1和ROMA診斷能力發(fā)現(xiàn)，HMGB1的特異性較低，僅為76．2%，這可能是因?yàn)槠湓谌梭w內(nèi)扮演多重角色，故而受到影響的因素較多。而ROMA對(duì)于絕經(jīng)后婦女包塊性質(zhì)診斷靈敏度、特異度及陰陽性均處于較高水平，但缺乏對(duì)包塊病變部位的定位能力且難以了解是否存在轉(zhuǎn)移及腹水情況。據(jù)此，聯(lián)合彩超和HMGB1及ROMA鑒別包塊性質(zhì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方案敏感性高達(dá)95．9%，特異度93．5%，此外陰陽性預(yù)測(cè)值水平較單一方案均有所提高。提示聯(lián)合診斷可作為臨床鑒別盆腔包塊性質(zhì)的可行方案。

總之，彩超無創(chuàng)、費(fèi)用低且可探及包塊位置、大小及周遭情況，已經(jīng)成為初篩卵巢癌一線方案，但敏感性較低易受到人為因素的影響，血清標(biāo)志物客觀但無法從影像層面觀察包塊。而聯(lián)合兩者可發(fā)揮相互優(yōu)勢(shì)，提高診斷敏感性，降低誤診率，或可作為臨床推廣篩查方案。

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