劉 潔，許愛軍，高 峰，田玉科

與開放性婦科手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有切口小、損傷輕、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。但術(shù)后疼痛仍是影響腹腔鏡婦科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的原因之一，因此對(duì)腹腔鏡婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究具有重要意義。

以往有研究人員對(duì)術(shù)中靜脈輸注利多卡因的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了研究，如Choi等［1］的研究表明術(shù)中靜脈輸注利多卡因能顯著地減輕甲狀腺全切除術(shù)患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；王萍等［2］對(duì)胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者的研究表明，靜脈注射利多卡因可減輕術(shù)后疼痛，降低患者阿片類藥物用量。而利多卡因?qū)Ω骨荤R婦科腫瘤根治術(shù)手術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響還缺少相關(guān)研究。筆者所在醫(yī)院將98例擬行腹腔鏡婦科手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組患者麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持期靜脈利用利多卡因；對(duì)照組患者則使用等容量0．9%氯化鈉注射液，該臨床試驗(yàn)是屬前瞻性的、隨機(jī)的、雙盲的、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)，研究術(shù)中靜脈輸注利多卡因?qū)Ω骨荤R婦科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究得到了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn) （ID號(hào)：20150104）并由患者簽署知情同意書。98例擇期行腹腔鏡婦科腫瘤根治術(shù)手術(shù)患者，年齡30～69歲，BMI 18．5～30 kg/m2，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、冠心病、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等病史，鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥成癮史及近期有阿片類藥物服用史，對(duì)局麻藥過(guò)敏者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：觀察組44例（5例轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)），對(duì)照組49例。對(duì)兩組患者基本情況進(jìn)行比較，年齡、BMI、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 在麻醉誘導(dǎo)前，觀察組的患者靜脈緩慢推注負(fù)荷劑量的利多卡因（lidocaine hydrochloride injection，上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H31021073，規(guī)格 10 ml∶0．2 g） 1．5 mg/kg，最高劑量限制為150 mg。對(duì)照組靜脈推注等容量的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)依次給予舒芬太尼0．6 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg和羅庫(kù)溴銨0．6 mg/kg，置入氣管導(dǎo)管，行機(jī)械通氣。誘導(dǎo)后觀察組微量泵靜脈輸注利多卡因2 mg/kg·h，對(duì)照組微量泵靜脈輸注等容量生理鹽水，至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)停止輸注利多卡因。麻醉維持用雷米芬太尼 0．1 μg/kg·min和七氟烷，術(shù)中間斷追加羅庫(kù)溴銨。監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、ECG、SpO2和 BIS， 術(shù)中維持 SpO2在 99%～100% ，PET CO2在 30～40 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa），BIS 值維持在40～55之間。術(shù)中患者體位采用截石頭低位，氣腹壓力維持在12～15 mmHg。術(shù)后患者均接上鎮(zhèn)痛泵（PCA），持續(xù)輸注背景劑量的舒芬太尼，如患者自覺疼痛，可按PCA按鈕，追加相應(yīng)劑量的舒芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) 由一專門的醫(yī)師負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集和記錄，記錄患者的一般情況、術(shù)后1 h，24 h和48 h視覺模擬疼痛評(píng)分 （visual analogue scale，VAS評(píng)分），患者根據(jù)自己的疼痛情況給出評(píng)分。術(shù)后患者均接上PCA，持續(xù)輸注背景劑量的舒芬太尼，如患者自覺疼痛，可能按PCA按鈕，追加相應(yīng)劑量的舒芬太尼。如 VAS＞3分，給予舒芬太尼 5 μg。此外，還需記錄術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后PCA按壓次數(shù)和PCA追加劑量由管理鎮(zhèn)痛泵的護(hù)士專門記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用SPSS 18．0版統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)；等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)；P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛評(píng)分 對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)分進(jìn)行比較，觀察組患者術(shù)后1 h、24 h和48 h疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分（±s）

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0．05。

組別 n 1 h 24 h 48 h對(duì)照組 49 3．00±1．29 3．41±1．94 2．68±1．89觀察組 44 1．10±0．65＊ 1．90±1．07＊ 1．50±0．83＊

2.2 術(shù)后舒芬太尼追加劑量 兩組患者術(shù)后舒芬太尼的背景劑量沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但觀察組患者術(shù)后舒芬太尼的追加劑量顯著低于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后舒芬太尼使用劑量（±s）

表2 兩組患者術(shù)后舒芬太尼使用劑量（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0．05。

組別 n 舒芬太尼背景劑量（μg） 舒芬太尼追加劑量（μg）對(duì)照組 49 35．55±6．12 3．10±1．69觀察組 44 35．45±4．50 1．58±1．03＊

2.3 術(shù)后24 h恢復(fù)情況及術(shù)后住院時(shí)間 結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者在術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率及住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h恢復(fù)情況和術(shù)后住院時(shí)間

2.4 不良反應(yīng) 觀察組患者術(shù)中未出現(xiàn)利多卡因相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)绲脱獕?，心?dòng)過(guò)緩和心律失常等。此外，在術(shù)后恢復(fù)時(shí)沒(méi)有患者訴頭暈，耳鳴，口周麻木，視覺模糊等利多卡因中毒癥狀。

3 討論

對(duì)幕上腫瘤手術(shù)，復(fù)雜脊柱手術(shù)，腰椎手術(shù)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，開放性腹部手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)和胸外科手術(shù)的研究表明［3-11］，術(shù)中靜脈輸注利多卡因能顯著減輕患者術(shù)后疼痛、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、縮短術(shù)后住院時(shí)間。但另有一些對(duì)乳房切除術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和腹腔鏡腎手術(shù)的研究顯示［12-15］，靜脈輸注利多卡因?qū)颊咝g(shù)后疼痛和恢復(fù)無(wú)顯著作用。因此，術(shù)中靜脈輸注利多卡因?qū)颊咝g(shù)后疼痛的影響可能與其手術(shù)類型有關(guān)。

術(shù)中靜脈輸注利多卡因可能的鎮(zhèn)痛機(jī)制如下：（1）利多卡因具有抗炎特性，能減少炎癥因子的釋放，從而緩解炎性疼痛［16］；（2）利多卡因是一種電壓門控鈉通道阻滯藥，能抑制外周疼痛神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)［17］；（3）利多卡因能減少圍術(shù)期阿片類藥物使用，從而降低術(shù)后痛覺過(guò)敏的發(fā)生［18］。

該研究中，術(shù)后1 h、24 h和48 h，兩組患者VAS疼痛評(píng)分均有顯著性差異，分析其原因可能是：（1）腫瘤根治術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因而利多卡因靜脈輸注時(shí)間更長(zhǎng)，利多卡因達(dá)到的濃度相對(duì)更高，產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果；（2）腫瘤根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)大，可能產(chǎn)生更強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，利多卡因可能發(fā)揮了其抗炎特性，減少炎性疼痛。

該研究也發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡婦科手術(shù)患者中，靜脈注射利多卡因，對(duì)術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生率、排便通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間沒(méi)有顯著的影響。這與以往部分研究的結(jié)果不一致，分析其原因可能是：（1）為避免利多卡因的不良反應(yīng)，該研究術(shù)后立刻停止了利多卡因輸注，這與以往部分研究持續(xù)輸注利多卡因到術(shù)后24 h不同；（2）可能與腹腔鏡腫瘤根治術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高等特點(diǎn)有關(guān)。還需要進(jìn)行相關(guān)研究來(lái)探討其相關(guān)作用機(jī)制。

術(shù)中靜脈輸注利多卡因有助于減輕腹腔鏡婦科腫瘤根治術(shù)患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物用量，但對(duì)術(shù)后惡心嘔吐、排便通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等方面無(wú)顯著意義。

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