劉 潔，許愛軍，高 峰，田玉科

與開放性婦科手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有切口小、損傷輕、出血少、恢復快等優(yōu)點，因此在臨床上得到了廣泛的應用。但術(shù)后疼痛仍是影響腹腔鏡婦科手術(shù)患者術(shù)后恢復的原因之一，因此對腹腔鏡婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究具有重要意義。

以往有研究人員對術(shù)中靜脈輸注利多卡因的鎮(zhèn)痛效果進行了研究，如Choi等［1］的研究表明術(shù)中靜脈輸注利多卡因能顯著地減輕甲狀腺全切除術(shù)患者術(shù)后疼痛，促進術(shù)后恢復；王萍等［2］對胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者的研究表明，靜脈注射利多卡因可減輕術(shù)后疼痛，降低患者阿片類藥物用量。而利多卡因?qū)Ω骨荤R婦科腫瘤根治術(shù)手術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響還缺少相關(guān)研究。筆者所在醫(yī)院將98例擬行腹腔鏡婦科手術(shù)患者隨機分為對照組和觀察組，觀察組患者麻醉誘導和麻醉維持期靜脈利用利多卡因；對照組患者則使用等容量0．9%氯化鈉注射液，該臨床試驗是屬前瞻性的、隨機的、雙盲的、安慰劑對照的臨床試驗，研究術(shù)中靜脈輸注利多卡因?qū)Ω骨荤R婦科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究得到了華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會的批準 （ID號：20150104）并由患者簽署知情同意書。98例擇期行腹腔鏡婦科腫瘤根治術(shù)手術(shù)患者，年齡30～69歲，BMI 18．5～30 kg/m2，ASA Ⅰ～Ⅱ級。 排除標準：高血壓、冠心病、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等病史，鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥成癮史及近期有阿片類藥物服用史，對局麻藥過敏者。使用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：觀察組44例（5例轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)），對照組49例。對兩組患者基本情況進行比較，年齡、BMI、ASA分級和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 在麻醉誘導前，觀察組的患者靜脈緩慢推注負荷劑量的利多卡因（lidocaine hydrochloride injection，上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字 H31021073，規(guī)格 10 ml∶0．2 g） 1．5 mg/kg，最高劑量限制為150 mg。對照組靜脈推注等容量的生理鹽水。麻醉誘導依次給予舒芬太尼0．6 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg和羅庫溴銨0．6 mg/kg，置入氣管導管，行機械通氣。誘導后觀察組微量泵靜脈輸注利多卡因2 mg/kg·h，對照組微量泵靜脈輸注等容量生理鹽水，至拔除氣管導管時停止輸注利多卡因。麻醉維持用雷米芬太尼 0．1 μg/kg·min和七氟烷，術(shù)中間斷追加羅庫溴銨。監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓、ECG、SpO2和 BIS， 術(shù)中維持 SpO2在 99%～100% ，PET CO2在 30～40 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa），BIS 值維持在40～55之間。術(shù)中患者體位采用截石頭低位，氣腹壓力維持在12～15 mmHg。術(shù)后患者均接上鎮(zhèn)痛泵（PCA），持續(xù)輸注背景劑量的舒芬太尼，如患者自覺疼痛，可按PCA按鈕，追加相應劑量的舒芬太尼。

1.3 觀察指標 由一專門的醫(yī)師負責數(shù)據(jù)采集和記錄，記錄患者的一般情況、術(shù)后1 h，24 h和48 h視覺模擬疼痛評分 （visual analogue scale，VAS評分），患者根據(jù)自己的疼痛情況給出評分。術(shù)后患者均接上PCA，持續(xù)輸注背景劑量的舒芬太尼，如患者自覺疼痛，可能按PCA按鈕，追加相應劑量的舒芬太尼。如 VAS＞3分，給予舒芬太尼 5 μg。此外，還需記錄術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及術(shù)后住院時間。術(shù)后PCA按壓次數(shù)和PCA追加劑量由管理鎮(zhèn)痛泵的護士專門記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)資料采用SPSS 18．0版統(tǒng)計軟件分析處理。計數(shù)和計量資料分別采用卡方檢驗和t檢驗；等級資料使用秩和檢驗；P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛評分 對術(shù)后疼痛評分進行比較，觀察組患者術(shù)后1 h、24 h和48 h疼痛評分均顯著低于對照組。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時點VAS評分（±s）

表1 兩組患者術(shù)后不同時點VAS評分（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0．05。

組別 n 1 h 24 h 48 h對照組 49 3．00±1．29 3．41±1．94 2．68±1．89觀察組 44 1．10±0．65＊ 1．90±1．07＊ 1．50±0．83＊

2.2 術(shù)后舒芬太尼追加劑量 兩組患者術(shù)后舒芬太尼的背景劑量沒有統(tǒng)計學差異；但觀察組患者術(shù)后舒芬太尼的追加劑量顯著低于對照組。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后舒芬太尼使用劑量（±s）

表2 兩組患者術(shù)后舒芬太尼使用劑量（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0．05。

組別 n 舒芬太尼背景劑量（μg） 舒芬太尼追加劑量（μg）對照組 49 35．55±6．12 3．10±1．69觀察組 44 35．45±4．50 1．58±1．03＊

2.3 術(shù)后24 h恢復情況及術(shù)后住院時間 結(jié)果顯示，觀察組和對照組患者在術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率及住院時間差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0．05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h恢復情況和術(shù)后住院時間

2.4 不良反應 觀察組患者術(shù)中未出現(xiàn)利多卡因相關(guān)的血流動力學改變?nèi)绲脱獕?，心動過緩和心律失常等。此外，在術(shù)后恢復時沒有患者訴頭暈，耳鳴，口周麻木，視覺模糊等利多卡因中毒癥狀。

3 討論

對幕上腫瘤手術(shù)，復雜脊柱手術(shù)，腰椎手術(shù)，腹股溝疝修補術(shù)，開放性腹部手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)和胸外科手術(shù)的研究表明［3-11］，術(shù)中靜脈輸注利多卡因能顯著減輕患者術(shù)后疼痛、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量、促進胃腸功能恢復、縮短術(shù)后住院時間。但另有一些對乳房切除術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和腹腔鏡腎手術(shù)的研究顯示［12-15］，靜脈輸注利多卡因?qū)颊咝g(shù)后疼痛和恢復無顯著作用。因此，術(shù)中靜脈輸注利多卡因?qū)颊咝g(shù)后疼痛的影響可能與其手術(shù)類型有關(guān)。

術(shù)中靜脈輸注利多卡因可能的鎮(zhèn)痛機制如下：（1）利多卡因具有抗炎特性，能減少炎癥因子的釋放，從而緩解炎性疼痛［16］；（2）利多卡因是一種電壓門控鈉通道阻滯藥，能抑制外周疼痛神經(jīng)纖維的傳導［17］；（3）利多卡因能減少圍術(shù)期阿片類藥物使用，從而降低術(shù)后痛覺過敏的發(fā)生［18］。

該研究中，術(shù)后1 h、24 h和48 h，兩組患者VAS疼痛評分均有顯著性差異，分析其原因可能是：（1）腫瘤根治術(shù)手術(shù)時間較長，因而利多卡因靜脈輸注時間更長，利多卡因達到的濃度相對更高，產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果；（2）腫瘤根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷相對大，可能產(chǎn)生更強的炎癥反應，利多卡因可能發(fā)揮了其抗炎特性，減少炎性疼痛。

該研究也發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡婦科手術(shù)患者中，靜脈注射利多卡因，對術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生率、排便通氣時間及術(shù)后住院時間沒有顯著的影響。這與以往部分研究的結(jié)果不一致，分析其原因可能是：（1）為避免利多卡因的不良反應，該研究術(shù)后立刻停止了利多卡因輸注，這與以往部分研究持續(xù)輸注利多卡因到術(shù)后24 h不同；（2）可能與腹腔鏡腫瘤根治術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高等特點有關(guān)。還需要進行相關(guān)研究來探討其相關(guān)作用機制。

術(shù)中靜脈輸注利多卡因有助于減輕腹腔鏡婦科腫瘤根治術(shù)患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物用量，但對術(shù)后惡心嘔吐、排便通氣時間及術(shù)后住院時間等方面無顯著意義。

參考文獻

［1］ CHOI GJ，KANG H，AHN EJ，et al．Clinical efficacy of intravenous lidocaine for thyroidectomy：A prospective，randomized，double-blind，placebo-controlled trial［J］．World Journal of Surgery，2016，40（12）：2941-2947．

［2］王萍，丁登峰，張俊志，等．靜脈注射利多卡因?qū)π厍荤R肺大皰切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛的影響［J］．中國實驗診斷學，2015（7）：1134-1137．

［3］ FARAG E，GHOBRIAL M，SESSLER DI，et al．Effect of perioperative intravenous lidocaine administration on pain，opioid consumption，and quality of life after complex spine surgery［J］．Anesthesiology，2013，119（4）：932-940．

［4］ KIM KT，CHO DC，SUNG JK，et al．Intraoperative systemic infusion of lidocaine reduces postoperative pain after lumbar surgery：A double-blinded，randomized，placebo-controlled clinical trial［J］．The Spine Journal：Official Journal of the North American Spine Society，2014，14（8）：1559-1566．

［5］ SWENSON BR，GOTTSCHALK A，WELLS LT，et al．Intravenous lidocaine is as effective as epidural bupivacaine in reducing ileus duration，hospital stay，and pain after open colon resection：A randomized clinical trial ［J］．Regional Anesthesia and Pain Medicine，2010，35（4）：370-376．

［6］ CUI W，LI Y，LI S，et al．Systemic administration of lidocaine reduces morphine requirements and postoperative pain of patients undergoing thoracic surgery after propofol-remifentanilbased anaesthesia［J］．European Journal of Anaesthesiology，2010，27（1）：41-46．

［7］ KANG JG，KIM MH，KIM EH，et al．Intraoperative intravenous lidocaine reduces hospital length of stay following open gastrectomy for stomach cancer in men［J］．Journal of Clinical Anesthesia，2012，24（6）：465-470．

［8］ HARVEY KP，ADAIR JD，ISHO M，et al．Can intravenous lidocaine decrease postsurgical ileus and shorten hospital stay in elective bowel surgery?A pilot study and literature review［J］．American Journal of Surgery，2009，198（2）：231-236．

［9］ PENG Y，ZHANG W，KASS IS，et al．Lidocaine reduces acute postoperative pain after supratentorial tumor surgery in the pacu：A secondary finding from a randomized，controlled trial［J］．Journal of Neurosurgical Anesthesiology，2016，28（4）：309-315．

［10］ KANG H，KIM BG．Intravenous lidocaine for effective pain relief after inguinal herniorrhaphy：A prospective，randomized，double-blind，placebo-controlled study［J］．The Journal of International Medical Research，2011，39（2）：435-445．

［11］ WU CT，BOREL CO，LEE MS，et al．The interaction effect of perioperative cotreatment with dextromethorphan and intravenous lidocaine on pain relief and recovery of bowel function after laparoscopic cholecystectomy［J］．Anesthesia and Analgesia，2005，100（2）：448-453．

［12］ TERKAWI AS，DURIEUX ME，GOTTSCHALK A，et al．Effect of intravenous lidocaine on postoperative recovery of patients undergoing mastectomy：A double-blind，placebo-controlled randomized trial［J］．Regional Anesthesia and Pain Medicine，2014，39（6）：472-477．

［13］ CHOI SJ，KIM MH，JEONG HY，et al．Effect of intraoperative lidocaine on anesthetic consumption，and bowel function，pain intensity，analgesic consumption and hospital stay after breast surgery［J］．Korean Journal of Anesthesiology，2012，62（5）：429-434．

［14］ WUETHRICH PY，ROMERO J，BURKHARD FC，et al．No benefit from perioperative intravenous lidocaine in laparoscopic renal surgery：A randomised，placebo-controlled study［J］．European Journal of Anaesthesiology，2012，29（11）：537-543．

［15］ MARTIN F，CHERIF K，GENTILI ME，et al．Lack of impact of intravenous lidocaine on analgesia，functional recovery，and nociceptive pain threshold after total hip arthroplasty［J］．Anesthesiology，2008，109（1）：118-123．

［16］ JEONG HJ，LIN D，LI L，et al．Delayed treatment with lidocaine reduces mouse microglial cell injury and cytokine production after stimulation with lipopolysaccharide and interferon gamma［J］．Anesthesia and Analgesia，2012，114（4）：856-861．

［17］ OBREJA O，HIRTH M，TURNQUIST B，et al．The differential effects of two sodium channel modulators on the conductive properties of c-fibers in pig skin in vivo［J］．Anesthesia and analgesia，2012，115（3）：560-571．

［18］ ROECKEL LA，LE COZ GM，GAVERIAUX-RUFF C，et al．Opioid-induced hyperalgesia：Cellular and molecular mechanisms［J］．Neuroscience，2016，338（2）：160-182．