施姜華，楊曉萍，張 銳，鄭光峰，李青梅，劉欣欣

腰椎內(nèi)置物植入術(shù)后產(chǎn)生的劇烈疼痛，會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列的病理生理反應(yīng)，嚴(yán)重影響著患者身心健康和術(shù)后康復(fù)［1］。因此，如何對(duì)腰椎內(nèi)置物植入術(shù)后患者采取鎮(zhèn)痛措施，是現(xiàn)階段骨外科臨床醫(yī)師和護(hù)士積極研究的重要項(xiàng)目和課題。近年來，術(shù)后鎮(zhèn)痛研究呈現(xiàn)多樣化和多途徑方式，筆者所在科2013年11月—2015年5月以來，采用皮膚縫合前術(shù)區(qū)并用鎮(zhèn)痛藥的方法對(duì)167例腰椎后路內(nèi)置物植入術(shù)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛并取得效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以筆者所在科2013年11月—2015年5月收治的486例腰椎需內(nèi)置物植入患者為研究對(duì)象，其中腰椎骨折210例，腰椎滑脫170例，腰椎管狹窄106例。隨機(jī)分為3組，觀察組167例，男 98 例，女 69 例；年齡 38～67 歲，平均（54．32±2．76）歲。 對(duì)照組 1為 163例，男 80例，女 83例；年齡 32～69 歲，平均（55．46±3．76）歲。 對(duì)照組 2 為 156例，男 82 例，女 74 例；年齡 35～66 歲，平均（53．76±3．36）歲。3組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 麻醉方式與手術(shù)方法 麻醉方式均采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)方法為腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)置物植入術(shù)，均在C型臂定位下，按照標(biāo)準(zhǔn)步驟及位置植入內(nèi)置物。

1.2.2 觀察組鎮(zhèn)痛方法 于患者手術(shù)縫合皮膚層前，用2%利多卡因5 ml+0．2%羅哌卡因10 ml+生理鹽水5 ml，行局部注射。注射部位為皮層下及切口周圍。

1.2.3 對(duì)照組鎮(zhèn)痛方法 對(duì)照組1采用留置靜脈鎮(zhèn)痛泵法。術(shù)畢經(jīng)靜脈輸液多通管連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，靜脈鎮(zhèn)痛泵藥物主要為芬太尼、地佐辛注射液，加生理鹽水至100 ml，以2 ml/h的速度持續(xù)泵入。對(duì)照組2采用肌肉注射曲馬朵注射液法。即患者術(shù)后疼痛時(shí)，肌肉注射曲馬朵注射液100 mg。

1.3 疼痛評(píng)估 疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分（viasua analogue seale，VAS）評(píng)分法。其具體方法是用一條0～10 cm的標(biāo)尺，兩端分別為 “0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表劇烈的疼痛。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10為重度疼痛［2］。 疼痛觀察密度為術(shù)后 1 h、3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度，觀察3組的鎮(zhèn)痛效果［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用x±s表示，多組間比較采用雙因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組使用不同鎮(zhèn)痛方法后VAS評(píng)估 3組分別于使用不同的鎮(zhèn)痛方法后 1 h、3 h、6 h、12 h、24 h、48 h評(píng)估患者VAS得分。由表1知，觀察組于縫合前術(shù)區(qū)局部應(yīng)用“2%利多卡因5 ml+0．2%羅哌卡因10 ml+生理鹽水5 ml”的鎮(zhèn)痛效果于各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于其他2組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0．05）。

2.2 重復(fù)用藥比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，重復(fù)使用鎮(zhèn)痛藥情況的比較中，觀察組167例中僅重復(fù)使用13例次，對(duì)照組1中163例再次使用藥物者56例次，對(duì)照組2的156例中重復(fù)使用達(dá)210例次。3組鎮(zhèn)痛藥重復(fù)使用例次經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8．327，P＜0．05）， 說明，觀察組效果優(yōu)于其他 2組。

2.3 各組藥物不良反應(yīng)比較 觀察組使用局部麻醉鎮(zhèn)痛后未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，對(duì)照組1、2使用藥物后均出現(xiàn)了全身不良反應(yīng)。說明觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組 1、2（P＜0．05）。 見表 2。

3 討論

3.1 術(shù)區(qū)局部應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的作用機(jī)理 利多卡因與羅哌卡因?yàn)榫植柯樽礞?zhèn)痛藥，可以局部阻斷神經(jīng)細(xì)胞膜上的電壓門控性Na+通道（voltage-gated Na+channels），使傳導(dǎo)阻滯，產(chǎn)生局麻作用。局部鎮(zhèn)痛，以適當(dāng)濃度應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍，能短暫、完全和可逆性地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。在意識(shí)清醒的條件下可使局部疼痛等感覺暫時(shí)消失，同時(shí)對(duì)各類組織無損傷。局麻藥可作用于神經(jīng)，使產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)所需的閾電位提高，控制動(dòng)作電位去極化速度，動(dòng)作電位降低，傳導(dǎo)速度減慢，并延長(zhǎng)不應(yīng)期［4］。

3.2 聯(lián)合用藥的協(xié)同作用 觀察組中，羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效的酰胺類局部麻醉藥，具有對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)低毒性及在低濃度時(shí)就能產(chǎn)生感覺、神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的優(yōu)點(diǎn)，在手術(shù)部位局部浸潤(rùn)后，阻斷了傷害性刺激的上行傳導(dǎo)，因而到達(dá)中樞神經(jīng)的傷害性刺激減少，因此只需要較少全麻類藥物就能抑制中樞的痛覺反應(yīng)［5］。羅哌卡因維持時(shí)間長(zhǎng)，全麻用藥少而蘇醒快，手術(shù)結(jié)束后相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)的局部麻醉作用依然存在。而利多卡因，起效快，維持時(shí)間短，兩者聯(lián)合用藥發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用。用藥后生命體征無明顯變化，無局麻藥的毒性反應(yīng)。術(shù)后舒適度高，具有一定的實(shí)用性與可行性［6］。

表1 三組術(shù)后使用不同鎮(zhèn)痛方法后VAS評(píng)分比較

表2 三組用藥后藥物不良反應(yīng)比較（例）

3.3 全身麻醉再使用靜脈鎮(zhèn)痛泵可致藥效疊加產(chǎn)生不良反應(yīng) 留置靜脈鎮(zhèn)痛泵法用藥速度可控制，就鎮(zhèn)痛而言效果較好，并且避免了重復(fù)肌內(nèi)注射的痛苦。但其不良反應(yīng)及并發(fā)癥較多，如尿潴留、腹脹、惡心嘔吐、嗜睡、下肢乏力、低血壓、大汗、寒戰(zhàn)等。其中尿潴留的發(fā)生率為13．38%［7］，其發(fā)生率與手術(shù)因素、麻醉方式和患者個(gè)體有關(guān)。高齡患者則更容易并發(fā)椎體外系反應(yīng)，如面部無表情、焦慮、精神興奮、多語(yǔ)，肌張力增加，震顫等，給予口腔護(hù)理時(shí)有流延、吞咽困難等［8］。經(jīng)臨床觀察，全身麻醉患者再協(xié)同使用此方法可致藥效疊加，會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 疼痛時(shí)采用肌肉注射途徑使用鎮(zhèn)痛藥物需重復(fù)用藥 肌肉注射曲馬朵本身就給患者增加了痛苦，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間4～6 h，需重復(fù)用藥。曲馬朵所致的消化系統(tǒng)反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、胃部不適、腹瀉、便秘等，其不良反應(yīng)最常見的癥狀是惡心、嘔吐（兩者發(fā)生率高達(dá) 25．9%和 17%［9］），還易出汗、眩暈、嗜睡乏力，較少見的有心房顫動(dòng)、尿潴留、低鉀麻痹，藥物不良反應(yīng)以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如四肢抽搐、意識(shí)喪失等）。不良反應(yīng)與中毒現(xiàn)象的不斷出現(xiàn)，提醒醫(yī)務(wù)工作者必須注意曲馬朵的安全使用。已有文獻(xiàn)顯示，曲馬朵易依賴、成癮，且使用劑量越來越大，用藥間隔越來越短，24 h總量不應(yīng)超過 400 mg［10］。

3.5 觀察組的應(yīng)用價(jià)值 觀察組的優(yōu)點(diǎn)：“局部注射”應(yīng)用方法簡(jiǎn)便，藥物配置及取材方便快捷；兩種藥物均為常用的局麻藥物，安全性高，聯(lián)合用藥效果好，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)體征與表現(xiàn)，即無椎體系反應(yīng)癥狀、無消化道不良反應(yīng)及無意識(shí)改變，最重要的是鎮(zhèn)痛效果明顯。經(jīng)觀察，術(shù)后患者均無明顯的疼痛感，較好的度過術(shù)后疼痛期，使用過程安全，患者易于接受，可以作為腰椎后路內(nèi)置物植入術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法之一在臨床推廣應(yīng)用。

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