顏 釗，黎斐文，李春艷

由于寰樞椎解剖及寰樞關(guān)節(jié)功能的特殊性，臨床上常采用后路釘棒內(nèi)固定技術(shù)治療寰樞椎不穩(wěn)，如枕頸融合術(shù)、寰椎椎弓根螺釘及寰椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)。然而部分患者因發(fā)育、變異、身高等原因，導(dǎo)致難以成功植入椎弓根釘，如強(qiáng)行植入將增加手術(shù)風(fēng)險。如何成功固定并避免損傷血管、神經(jīng)根、脊髓及減少術(shù)后螺釘對神經(jīng)根刺激等并發(fā)癥成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

因椎弓根螺釘?shù)瘸Ｓ霉潭ㄊ侄螌τ阱緲凶挡环€(wěn)的治療存在一定局限，因此筆者所在科于2015年10月—2017年1月采用一套全新的內(nèi)固定方法即同側(cè)半寰椎后弓螺釘技術(shù)治療寰樞椎不穩(wěn)。對9例寰樞椎不穩(wěn)且椎弓根較小難以植入臨床常用的椎弓根螺釘患者，術(shù)中采用同側(cè)半寰椎后弓螺釘聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘實(shí)施后路內(nèi)固定，固定效果可靠，寰樞椎復(fù)合體功能得到有效保留。術(shù)后隨訪觀察，患者臨床癥狀得到有效改善。同側(cè)半寰椎后弓螺釘固定擴(kuò)大了內(nèi)固定法的適應(yīng)證，明顯降低手術(shù)風(fēng)險?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 寰樞不穩(wěn)患者9例，其中男6例，女3例；年齡50～76歲。皆因外傷所致。術(shù)前檢查確診病情并評估手術(shù)風(fēng)險，包括頸椎正側(cè)位X片、寰樞椎CT成像、頸椎MRI。CT用于了解寰椎椎動脈溝、后弓的高度、寬度，MRI成像查明患者是否合并頸脊髓損傷。9例患者皆系齒狀突新鮮骨折（Anderson II），所有患者均有不同程度頸部疼痛及活動受限。術(shù)前檢查均提示明顯寰樞椎不穩(wěn)，手術(shù)指征明確需行內(nèi)固定治療，且術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估患者能耐受手術(shù)。給予及時且有效的圍手術(shù)期處理，包括頸部制動、改善微循環(huán)、顱骨牽引等措施。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻下采用Gardner-Wells顱骨牽引弓行顱骨牽引，牽引重量不超過患者體重的1/10；持續(xù)牽引下軸線翻身，患者取俯臥位，使用Mayfield頭架固定。切口選擇后正中線由枕骨粗隆至C3棘突，長約10 cm。逐步切開皮膚、皮下組織、剝離椎旁肌肉，依次顯露寰椎后弓、樞椎棘突、椎板，預(yù)防手術(shù)所致出血過多；用神經(jīng)剝離子輕柔剝離寰椎后弓骨膜，逐步探查寰椎后弓下緣、側(cè)塊內(nèi)緣及下緣，直視下再次評估寰椎是否適合使用椎弓根螺釘行內(nèi)固定。難以植入椎弓根螺釘?shù)那闆r下，直接采用同側(cè)半寰椎后弓螺釘行內(nèi)固定，避免因試行椎弓根螺釘而導(dǎo)致同側(cè)寰椎后弓處骨皮質(zhì)、骨小梁破壞。具體過程如下：磨鉆磨去寰椎后結(jié)節(jié)部分骨皮質(zhì)，顯露出后弓骨松質(zhì)及髓腔，開口器適當(dāng)擴(kuò)大寰椎后結(jié)節(jié)處開口，沿同側(cè)后弓髓腔方向鉆入，依次使用3.0 mm、3.2 mm、3.5 mm鉆頭順?biāo)枨恢饾u推進(jìn)擴(kuò)大釘?shù)?，控制鉆頭進(jìn)入深度在14～16 mm范圍內(nèi)，鉆頭推進(jìn)過程中及時使用探針探測后弓內(nèi)側(cè)緣、上下壁是否出現(xiàn)破裂，植入直徑3.5 mm理想長度螺釘。樞椎固定采用常規(guī)椎弓根釘植釘法。將預(yù)彎后適當(dāng)長度的縱行連接棒植入同側(cè)釘尾U型槽內(nèi)，適當(dāng)提拉后鎖緊螺母。磨鉆打磨去釘尾周圍、寰椎后弓后緣、樞椎椎板的部分骨皮質(zhì)后生理鹽水洗凈，稀釋絡(luò)合碘鹽水浸泡3 min，生理鹽水再次沖洗后，植入同種異體骨制成的“骨泥”于釘尾周圍、后弓后緣及椎板間，放置16#或18#橡膠引流管，依次縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，3～5 d拔除切口引流管。5～7 d在支具保護(hù)下行走，術(shù)后2周左右拆除切口縫線，佩戴頸部支具3個月，3個月后復(fù)查。據(jù)復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)功能鍛煉及觀察療效，末次復(fù)查結(jié)果采用Steinman標(biāo)準(zhǔn)判定植骨融合情況。雙側(cè)連續(xù)骨小梁形成即為堅(jiān)定融合；釘棒周圍出現(xiàn)間隙、植骨吸收、斷釘及斷棒現(xiàn)象即為未融合［1］。

2 結(jié)果

手術(shù)時間 135～180 min，術(shù)中出血 100～150 ml，術(shù)中均無脊髓及椎動脈損傷，術(shù)后均無切口感染，術(shù)后復(fù)查X片檢查示螺釘位置良好，未見斷釘、斷棒情況發(fā)生。該組手術(shù)患者隨訪3～12個月不等，所有患者末次隨訪時均達(dá)到骨性融合，釘?shù)乐車匆娒黠@的間隙、釘棒內(nèi)固定牢靠，無斷裂（圖1），術(shù)后頸部屈曲及旋轉(zhuǎn)活動稍受限，頸曲（20°～30°，平均27°），旋轉(zhuǎn)（20°～37°，平均 33°）。

3 討論

圖1 樞椎齒狀突并寰樞不穩(wěn)（患者，女，65歲）

寰椎上方與枕髁相連，下續(xù)樞椎形成寰樞關(guān)節(jié)，承擔(dān)頸椎50%的旋轉(zhuǎn)功能［2］，對頸椎活動意義重大。發(fā)育異常、腫瘤、類風(fēng)濕、創(chuàng)傷等原因均可造成寰樞椎不穩(wěn)，影響頸椎活動，甚至傷及椎管內(nèi)脊髓，影響患者生活質(zhì)量，重者危及生命。因此，有效的內(nèi)固定對恢復(fù)寰樞椎生理序列、維持寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而減輕癥狀、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)及挽救患者生命有著十分重要的意義。

上頸椎周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且是人體重要大血管及其分支進(jìn)出顱內(nèi)的必經(jīng)之路，也是神經(jīng)出入的重要通道。此外，因解剖結(jié)構(gòu)存在變異等原因，手術(shù)風(fēng)險高、難度大。寰樞椎不穩(wěn)有多種內(nèi)固定方法，主要有前路經(jīng)口咽寰樞關(guān)節(jié)松解復(fù)位術(shù)，僅適用于寰椎橫韌帶斷裂或陳舊性齒狀突骨折所致的難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位患者［3］；而對新發(fā)寰樞椎不穩(wěn)患者，常采用后路內(nèi)固定法，包括：Gallie、Brooks后弓融合術(shù)，Apofix椎板鉤內(nèi)固定術(shù)、Magerl經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘固定融合術(shù)，枕頸融合術(shù)，寰椎側(cè)塊螺釘或寰椎椎弓根螺釘固定融合術(shù)。寰椎椎弓根螺釘及側(cè)塊螺釘內(nèi)固定可靠，通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)的檢測，具有滿意的內(nèi)固定強(qiáng)度，是目前臨床常用的后路內(nèi)固定方法，適用于大多數(shù)患者；而其余幾種術(shù)式因自身存在的缺陷現(xiàn)已少用。然而，寰椎側(cè)塊螺釘因進(jìn)針點(diǎn)深，易損傷附近的血管、神經(jīng)根，且其穩(wěn)定性不如寰椎椎弓根螺釘［4］，應(yīng)用范圍相對局限。寰椎椎弓根螺釘植釘途中經(jīng)過椎動脈溝的下方，也易損傷水平段椎動脈［5-7］。由于個體差異等原因，對于寰椎椎弓動脈溝厚度＜4 mm的患者，植釘途中有寰椎壁破裂風(fēng)險［8，9］，因而約 25%的患者不適合植入臨床上普遍使用的頸椎椎弓根螺釘［10］。

后弓螺釘植入技術(shù)正在逐漸成熟。2000年Floyd與 Grob［11］率先采用直徑 2．7 mm、長度 10～15 mm 寰椎后弓非萬向螺釘治療寰椎后弓部分缺如患者取得很好的療效，但非萬向釘植釘難度大；其后Donnellan MB［7］將該技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，采用直徑 3．5 mm大小萬象螺釘植入后弓治療寰椎側(cè)塊骨質(zhì)破壞患者亦取得很好的臨床療效。國內(nèi)金國鑫［11］在干的尸體標(biāo)本中成功植入寰椎后弓交叉螺釘，不僅采用3．5 mm大小萬象螺釘且植釘長度有所增加，平均植釘長度為（15．9±3．0）mm。

大直徑螺釘增加了螺釘與骨的接觸面積，具有更理想的力學(xué)效果，現(xiàn)常用的頸椎螺釘為3．5 mm直徑，人體研究數(shù)據(jù)表明該種螺釘可滿足后弓固定法。寰椎由四部分組成，即前、后弓及左右側(cè)塊，有人將寰椎后弓釘稱為椎板螺釘［1］。后弓螺釘涉及主要參數(shù)有：后弓高度、寬度，理想植釘長度、植釘角度。朱海波等［13］在180例國人寰椎標(biāo)本中測量得出后弓平均高度、寬度左側(cè)為7．0 mm和6．7 mm，右側(cè)為7．3 mm 和 6．5 mm。 金國鑫等［12］在 10 具寰椎標(biāo)本和100例三維CT成像圖片中測出理想螺釘長度雙側(cè)均為（15．9±3．0） mm。 寰椎后弓螺釘植入要點(diǎn)：術(shù)前測出相關(guān)參數(shù)，術(shù)中用磨鉆磨去寰椎后結(jié)節(jié)表面骨皮質(zhì)，顯露出后弓髓腔，先用3．0 mm大小限深鉆頭鉆入，且邊鉆入邊探針探查避免醫(yī)源性骨折、椎動脈損傷及脊髓損傷，再用 3．2 mm、3．5 mm 攻絲依次攻絲，最后擰入理想長度3．5 mm大小螺釘。

寰椎后弓螺釘有多種植釘方式，包括交叉后弓螺釘、對側(cè)半后弓螺釘、同側(cè)半后弓螺釘。交叉螺釘需要考慮寰椎后結(jié)節(jié)的高度，且臨床植釘途中發(fā)現(xiàn)螺紋交鎖致植釘困難，醫(yī)源性骨折可能性增大。但后弓螺釘具有手術(shù)野暴露相對充分，植釘途中可肉眼觀察后弓后壁及部分上下壁，避免螺釘經(jīng)過椎動脈溝下方傷及椎動脈及椎間孔周圍靜脈叢、神經(jīng)根等風(fēng)險，且可據(jù)術(shù)前三維CT成像測出理想螺釘長度進(jìn)一步降低椎動脈損傷率。文獻(xiàn)報(bào)道后弓螺釘治療寰樞椎不穩(wěn)取得滿意的療效［1，14］，Jin 等［15］報(bào)道寰椎后弓螺釘系統(tǒng)與寰椎椎弓根螺釘系統(tǒng)的生物力學(xué)研究，結(jié)果顯示兩種系統(tǒng)都顯著減少屈、伸及軸向旋轉(zhuǎn)方向上的活動度，在左側(cè)屈方向上兩種系統(tǒng)制動性沒有顯著差異。Zarro等［16］通過13具新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行試驗(yàn)得出寰椎后弓螺釘較側(cè)塊螺釘有更強(qiáng)的抗拔除力。Jin等［17］通過6具新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行試驗(yàn)，得出寰椎后弓螺釘聯(lián)合椎弓根螺釘系統(tǒng)與雙側(cè)的椎弓根螺釘系統(tǒng)具有相同的穩(wěn)定性。以上數(shù)據(jù)說明寰椎后弓螺釘聯(lián)合一側(cè)的椎弓根螺釘與雙側(cè)椎弓根螺釘都降低頸椎的活動度，維持穩(wěn)定的效果相似，且后弓螺釘較傳統(tǒng)寰椎側(cè)塊螺釘具有更好的抗拔出力。

該組病例均采用同側(cè)半后弓螺釘行內(nèi)固定治療，遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)融合率高，未見斷釘、斷棒及螺釘松動發(fā)生，取得滿意的臨床療效。該方法較寰椎椎弓根技術(shù)具有手術(shù)難度低，出血量少，神經(jīng)血管損傷率進(jìn)一步降低等優(yōu)勢，是治療寰樞椎不穩(wěn)的可靠選擇。目前臨床上采用同側(cè)半寰椎后弓螺釘治療的病例較少，缺乏大樣本遠(yuǎn)期療效觀察，有待后續(xù)進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)

［1］郭曉輝，劉蘭澤，逯強(qiáng)，等．寰椎后弓螺釘在寰樞椎后路固定融合手術(shù)中的應(yīng)用［J］．中國脊柱脊髓雜志，2010，25（12）：1129-1131．

［2］馬向陽，尹慶水，吳增暉，等．寰樞椎后路四種釘棒固定方法的三維穩(wěn)定性評價［J］．中國脊柱脊髓雜志，2008，18（6）：464-468．

［3］尹慶水，夏虹，吳增暉，等．復(fù)雜寰樞椎脫位的充分認(rèn)識和積極處理［J］．山東醫(yī)藥，2010，50（28）：12-16．

［4］ MA XY，YIN QS，WU ZH，et al．C1 pedicle screws versus C1 lateral mass screws：comparisons of pullout strengths and biomechanical stabilities［J］．Spine（Phila Pa 1976），2009，34（4）：371-377．

［5］譚明生，唐向盛，移平，等．寰椎椎弓根顯露置釘法的臨床應(yīng)用［J］．脊柱外科雜志，2011，9（3）：148-152．

［6］張強(qiáng)華，陳其昕，李方財(cái)，等．后路寰樞椎內(nèi)固定治療上頸椎不穩(wěn)的療效分析［J］．中國骨傷，2013，26（6）：493-496．

［7］ DONNELLAN MB，SERGIDES IG，SEARS WR．Atlantoaxial stabilization using multiaxial C-1 posterior arch screws［J］．Neur-osurg Spine，2008，9（6）：522-527．

［8］ KOBAYASHI Y，KIKUCHI SI，KONNO SI，et al．Insertion of lateral mass screw of the atlas via the posterior arch：anatomical study of screw insertion using dry bone samples of the atlas from Japanese cadavers［J］．Orthop Sci，2008，13（5）：452-455．

［9］ PING YI，LIANG DONG，MINGSHENG TAN，et al．Clinical application of a revised screw technique via the C1 posterior arch and lateral mass in the pediatric population［J］．Pediatr Neurosurg，2013，49（3）：159-165．

［10］吳增暉，馮永輝，馬向陽，等．寰樞椎后路二種內(nèi)固定技術(shù)的三維穩(wěn)定性評價［J］．臨床生物力學(xué)，2007，25（6）：696-698．

［11］ FLOYD T，GROB D．Translaminar screws in the atlas［J］．Spine（PhilaPa 1976），2000，25（22）：2913-2915．

［12］金國鑫，王歡，李雷，等．寰椎后弓螺釘交叉固定的解剖學(xué)研究［J］．中華骨科雜志，2012，32（1）：65-69．

［13］朱海波，賈連順．寰椎測量及臨床意義［J］．解剖學(xué)雜志，1997，20（6）：517-520．

［14］ NARIHITO NAGOSHI，KOTA SUDA，TOMONORI MORITA，et al．C1 posterior arch screw as an auxiliary anchor in posterior reconstruction for atlantoaxial dislocation associated with type II odontoid fracture：a case report and review of the literature［J］．Springer Plus，2014，3（6）：672-676．

［15］ JIN GX，WANG H，LI L，et al．C1 posterior arch crossing screw fixation for atlanto axial joint instability［J］．Spine（Phila Pa 1976），2013，38（22）：1397-1404．

［16］ CHRISTOPHER M ZARRO．Biomechanical comparison of the pullout strengths of C1 lateral mass screws and C1 posterior arch screws［J］．The Spine Journal，2013，13（16）：1892-1896．

［17］ JIN GX，WANG H．Unilateral C-1 posterior arch screws and C-2 laminar screws combined with a 1-side C1-2 pedicle screw system as salvage fixation for atlantoaxial instability［J］．J Neurosurg Spine，2016，24（3）：315-320．