顏 釗，黎斐文，李春艷

由于寰樞椎解剖及寰樞關(guān)節(jié)功能的特殊性，臨床上常采用后路釘棒內(nèi)固定技術(shù)治療寰樞椎不穩(wěn)，如枕頸融合術(shù)、寰椎椎弓根螺釘及寰椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)。然而部分患者因發(fā)育、變異、身高等原因，導(dǎo)致難以成功植入椎弓根釘，如強(qiáng)行植入將增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如何成功固定并避免損傷血管、神經(jīng)根、脊髓及減少術(shù)后螺釘對(duì)神經(jīng)根刺激等并發(fā)癥成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

因椎弓根螺釘?shù)瘸Ｓ霉潭ㄊ侄螌?duì)于寰樞椎不穩(wěn)的治療存在一定局限，因此筆者所在科于2015年10月—2017年1月采用一套全新的內(nèi)固定方法即同側(cè)半寰椎后弓螺釘技術(shù)治療寰樞椎不穩(wěn)。對(duì)9例寰樞椎不穩(wěn)且椎弓根較小難以植入臨床常用的椎弓根螺釘患者，術(shù)中采用同側(cè)半寰椎后弓螺釘聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘實(shí)施后路內(nèi)固定，固定效果可靠，寰樞椎復(fù)合體功能得到有效保留。術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察，患者臨床癥狀得到有效改善。同側(cè)半寰椎后弓螺釘固定擴(kuò)大了內(nèi)固定法的適應(yīng)證，明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 寰樞不穩(wěn)患者9例，其中男6例，女3例；年齡50～76歲。皆因外傷所致。術(shù)前檢查確診病情并評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括頸椎正側(cè)位X片、寰樞椎CT成像、頸椎MRI。CT用于了解寰椎椎動(dòng)脈溝、后弓的高度、寬度，MRI成像查明患者是否合并頸脊髓損傷。9例患者皆系齒狀突新鮮骨折（Anderson II），所有患者均有不同程度頸部疼痛及活動(dòng)受限。術(shù)前檢查均提示明顯寰樞椎不穩(wěn)，手術(shù)指征明確需行內(nèi)固定治療，且術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者能耐受手術(shù)。給予及時(shí)且有效的圍手術(shù)期處理，包括頸部制動(dòng)、改善微循環(huán)、顱骨牽引等措施。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻下采用Gardner-Wells顱骨牽引弓行顱骨牽引，牽引重量不超過(guò)患者體重的1/10；持續(xù)牽引下軸線(xiàn)翻身，患者取俯臥位，使用Mayfield頭架固定。切口選擇后正中線(xiàn)由枕骨粗隆至C3棘突，長(zhǎng)約10 cm。逐步切開(kāi)皮膚、皮下組織、剝離椎旁肌肉，依次顯露寰椎后弓、樞椎棘突、椎板，預(yù)防手術(shù)所致出血過(guò)多；用神經(jīng)剝離子輕柔剝離寰椎后弓骨膜，逐步探查寰椎后弓下緣、側(cè)塊內(nèi)緣及下緣，直視下再次評(píng)估寰椎是否適合使用椎弓根螺釘行內(nèi)固定。難以植入椎弓根螺釘?shù)那闆r下，直接采用同側(cè)半寰椎后弓螺釘行內(nèi)固定，避免因試行椎弓根螺釘而導(dǎo)致同側(cè)寰椎后弓處骨皮質(zhì)、骨小梁破壞。具體過(guò)程如下：磨鉆磨去寰椎后結(jié)節(jié)部分骨皮質(zhì)，顯露出后弓骨松質(zhì)及髓腔，開(kāi)口器適當(dāng)擴(kuò)大寰椎后結(jié)節(jié)處開(kāi)口，沿同側(cè)后弓髓腔方向鉆入，依次使用3.0 mm、3.2 mm、3.5 mm鉆頭順?biāo)枨恢饾u推進(jìn)擴(kuò)大釘?shù)?，控制鉆頭進(jìn)入深度在14～16 mm范圍內(nèi)，鉆頭推進(jìn)過(guò)程中及時(shí)使用探針探測(cè)后弓內(nèi)側(cè)緣、上下壁是否出現(xiàn)破裂，植入直徑3.5 mm理想長(zhǎng)度螺釘。樞椎固定采用常規(guī)椎弓根釘植釘法。將預(yù)彎后適當(dāng)長(zhǎng)度的縱行連接棒植入同側(cè)釘尾U型槽內(nèi)，適當(dāng)提拉后鎖緊螺母。磨鉆打磨去釘尾周?chē)㈠咀岛蠊缶?、樞椎椎板的部分骨皮質(zhì)后生理鹽水洗凈，稀釋絡(luò)合碘鹽水浸泡3 min，生理鹽水再次沖洗后，植入同種異體骨制成的“骨泥”于釘尾周?chē)⒑蠊缶壖白蛋彘g，放置16#或18#橡膠引流管，依次縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，3～5 d拔除切口引流管。5～7 d在支具保護(hù)下行走，術(shù)后2周左右拆除切口縫線(xiàn)，佩戴頸部支具3個(gè)月，3個(gè)月后復(fù)查。據(jù)復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)功能鍛煉及觀(guān)察療效，末次復(fù)查結(jié)果采用Steinman標(biāo)準(zhǔn)判定植骨融合情況。雙側(cè)連續(xù)骨小梁形成即為堅(jiān)定融合；釘棒周?chē)霈F(xiàn)間隙、植骨吸收、斷釘及斷棒現(xiàn)象即為未融合［1］。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 135～180 min，術(shù)中出血 100～150 ml，術(shù)中均無(wú)脊髓及椎動(dòng)脈損傷，術(shù)后均無(wú)切口感染，術(shù)后復(fù)查X片檢查示螺釘位置良好，未見(jiàn)斷釘、斷棒情況發(fā)生。該組手術(shù)患者隨訪(fǎng)3～12個(gè)月不等，所有患者末次隨訪(fǎng)時(shí)均達(dá)到骨性融合，釘?shù)乐車(chē)匆?jiàn)明顯的間隙、釘棒內(nèi)固定牢靠，無(wú)斷裂（圖1），術(shù)后頸部屈曲及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)稍受限，頸曲（20°～30°，平均27°），旋轉(zhuǎn)（20°～37°，平均 33°）。

3 討論

圖1 樞椎齒狀突并寰樞不穩(wěn)（患者，女，65歲）

寰椎上方與枕髁相連，下續(xù)樞椎形成寰樞關(guān)節(jié)，承擔(dān)頸椎50%的旋轉(zhuǎn)功能［2］，對(duì)頸椎活動(dòng)意義重大。發(fā)育異常、腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕、創(chuàng)傷等原因均可造成寰樞椎不穩(wěn)，影響頸椎活動(dòng)，甚至傷及椎管內(nèi)脊髓，影響患者生活質(zhì)量，重者危及生命。因此，有效的內(nèi)固定對(duì)恢復(fù)寰樞椎生理序列、維持寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而減輕癥狀、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)及挽救患者生命有著十分重要的意義。

上頸椎周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，且是人體重要大血管及其分支進(jìn)出顱內(nèi)的必經(jīng)之路，也是神經(jīng)出入的重要通道。此外，因解剖結(jié)構(gòu)存在變異等原因，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大。寰樞椎不穩(wěn)有多種內(nèi)固定方法，主要有前路經(jīng)口咽寰樞關(guān)節(jié)松解復(fù)位術(shù)，僅適用于寰椎橫韌帶斷裂或陳舊性齒狀突骨折所致的難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位患者［3］；而對(duì)新發(fā)寰樞椎不穩(wěn)患者，常采用后路內(nèi)固定法，包括：Gallie、Brooks后弓融合術(shù)，Apofix椎板鉤內(nèi)固定術(shù)、Magerl經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘固定融合術(shù)，枕頸融合術(shù)，寰椎側(cè)塊螺釘或寰椎椎弓根螺釘固定融合術(shù)。寰椎椎弓根螺釘及側(cè)塊螺釘內(nèi)固定可靠，通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)，具有滿(mǎn)意的內(nèi)固定強(qiáng)度，是目前臨床常用的后路內(nèi)固定方法，適用于大多數(shù)患者；而其余幾種術(shù)式因自身存在的缺陷現(xiàn)已少用。然而，寰椎側(cè)塊螺釘因進(jìn)針點(diǎn)深，易損傷附近的血管、神經(jīng)根，且其穩(wěn)定性不如寰椎椎弓根螺釘［4］，應(yīng)用范圍相對(duì)局限。寰椎椎弓根螺釘植釘途中經(jīng)過(guò)椎動(dòng)脈溝的下方，也易損傷水平段椎動(dòng)脈［5-7］。由于個(gè)體差異等原因，對(duì)于寰椎椎弓動(dòng)脈溝厚度＜4 mm的患者，植釘途中有寰椎壁破裂風(fēng)險(xiǎn)［8，9］，因而約 25%的患者不適合植入臨床上普遍使用的頸椎椎弓根螺釘［10］。

后弓螺釘植入技術(shù)正在逐漸成熟。2000年Floyd與 Grob［11］率先采用直徑 2．7 mm、長(zhǎng)度 10～15 mm 寰椎后弓非萬(wàn)向螺釘治療寰椎后弓部分缺如患者取得很好的療效，但非萬(wàn)向釘植釘難度大；其后Donnellan MB［7］將該技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，采用直徑 3．5 mm大小萬(wàn)象螺釘植入后弓治療寰椎側(cè)塊骨質(zhì)破壞患者亦取得很好的臨床療效。國(guó)內(nèi)金國(guó)鑫［11］在干的尸體標(biāo)本中成功植入寰椎后弓交叉螺釘，不僅采用3．5 mm大小萬(wàn)象螺釘且植釘長(zhǎng)度有所增加，平均植釘長(zhǎng)度為（15．9±3．0）mm。

大直徑螺釘增加了螺釘與骨的接觸面積，具有更理想的力學(xué)效果，現(xiàn)常用的頸椎螺釘為3．5 mm直徑，人體研究數(shù)據(jù)表明該種螺釘可滿(mǎn)足后弓固定法。寰椎由四部分組成，即前、后弓及左右側(cè)塊，有人將寰椎后弓釘稱(chēng)為椎板螺釘［1］。后弓螺釘涉及主要參數(shù)有：后弓高度、寬度，理想植釘長(zhǎng)度、植釘角度。朱海波等［13］在180例國(guó)人寰椎標(biāo)本中測(cè)量得出后弓平均高度、寬度左側(cè)為7．0 mm和6．7 mm，右側(cè)為7．3 mm 和 6．5 mm。 金國(guó)鑫等［12］在 10 具寰椎標(biāo)本和100例三維CT成像圖片中測(cè)出理想螺釘長(zhǎng)度雙側(cè)均為（15．9±3．0） mm。 寰椎后弓螺釘植入要點(diǎn)：術(shù)前測(cè)出相關(guān)參數(shù)，術(shù)中用磨鉆磨去寰椎后結(jié)節(jié)表面骨皮質(zhì)，顯露出后弓髓腔，先用3．0 mm大小限深鉆頭鉆入，且邊鉆入邊探針探查避免醫(yī)源性骨折、椎動(dòng)脈損傷及脊髓損傷，再用 3．2 mm、3．5 mm 攻絲依次攻絲，最后擰入理想長(zhǎng)度3．5 mm大小螺釘。

寰椎后弓螺釘有多種植釘方式，包括交叉后弓螺釘、對(duì)側(cè)半后弓螺釘、同側(cè)半后弓螺釘。交叉螺釘需要考慮寰椎后結(jié)節(jié)的高度，且臨床植釘途中發(fā)現(xiàn)螺紋交鎖致植釘困難，醫(yī)源性骨折可能性增大。但后弓螺釘具有手術(shù)野暴露相對(duì)充分，植釘途中可肉眼觀(guān)察后弓后壁及部分上下壁，避免螺釘經(jīng)過(guò)椎動(dòng)脈溝下方傷及椎動(dòng)脈及椎間孔周?chē)o脈叢、神經(jīng)根等風(fēng)險(xiǎn)，且可據(jù)術(shù)前三維CT成像測(cè)出理想螺釘長(zhǎng)度進(jìn)一步降低椎動(dòng)脈損傷率。文獻(xiàn)報(bào)道后弓螺釘治療寰樞椎不穩(wěn)取得滿(mǎn)意的療效［1，14］，Jin 等［15］報(bào)道寰椎后弓螺釘系統(tǒng)與寰椎椎弓根螺釘系統(tǒng)的生物力學(xué)研究，結(jié)果顯示兩種系統(tǒng)都顯著減少屈、伸及軸向旋轉(zhuǎn)方向上的活動(dòng)度，在左側(cè)屈方向上兩種系統(tǒng)制動(dòng)性沒(méi)有顯著差異。Zarro等［16］通過(guò)13具新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行試驗(yàn)得出寰椎后弓螺釘較側(cè)塊螺釘有更強(qiáng)的抗拔除力。Jin等［17］通過(guò)6具新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行試驗(yàn)，得出寰椎后弓螺釘聯(lián)合椎弓根螺釘系統(tǒng)與雙側(cè)的椎弓根螺釘系統(tǒng)具有相同的穩(wěn)定性。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明寰椎后弓螺釘聯(lián)合一側(cè)的椎弓根螺釘與雙側(cè)椎弓根螺釘都降低頸椎的活動(dòng)度，維持穩(wěn)定的效果相似，且后弓螺釘較傳統(tǒng)寰椎側(cè)塊螺釘具有更好的抗拔出力。

該組病例均采用同側(cè)半后弓螺釘行內(nèi)固定治療，遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)融合率高，未見(jiàn)斷釘、斷棒及螺釘松動(dòng)發(fā)生，取得滿(mǎn)意的臨床療效。該方法較寰椎椎弓根技術(shù)具有手術(shù)難度低，出血量少，神經(jīng)血管損傷率進(jìn)一步降低等優(yōu)勢(shì)，是治療寰樞椎不穩(wěn)的可靠選擇。目前臨床上采用同側(cè)半寰椎后弓螺釘治療的病例較少，缺乏大樣本遠(yuǎn)期療效觀(guān)察，有待后續(xù)進(jìn)一步的研究。

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