李雅莉，張 波

(西安交通大學醫(yī)學院附屬三二〇一醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

重癥支原體肺炎是兒科常見的呼吸道急危重癥，該病起病急、進展快、病情兇險，容易進展為低氧血癥或呼吸衰竭，顯著增加患兒的病死率[1-2]。相關研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子如瘦素(Leptin)、白細胞介素-17(IL-17)、IL-33與支原體肺炎的病情嚴重程度和預后轉歸密切相關[3-5]。目前，對于重癥支原體肺炎合并呼吸衰竭患兒主要采用西醫(yī)治療，通常在抗感染、營養(yǎng)支持和糾正酸堿失衡的基礎上給予機械通氣治療，如近些年采用的經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)逐漸受到了臨床醫(yī)師的青睞。該方式能夠避免氣管插管或氣管切開造成的組織損傷，還能夠顯著改善肺氧合，促進肺泡擴張，改善通氣功能[6]，但仍不能完全控制患兒病情發(fā)展，部分患兒可能最終轉入氣管插管機械通氣治療，延長了住院時間，增加了醫(yī)療費用。為尋求更好的治療方法，2015年1月—2016年12月筆者觀察了雙黃連氧氣驅動霧化吸入聯(lián)合 NCPAP治療小兒重癥支原體肺炎合并呼吸衰竭的療效及對血清瘦素(Leptin)、白細胞介素-17(IL-17)、IL-33的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院收治的90例小兒重癥支原體肺炎合并呼吸衰竭患兒為研究對象，年齡3～14歲，診斷符合2006年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的重癥肺炎診斷標準[7]，其中Ⅰ型呼吸衰竭為動脈血氧分壓[p(O2)]<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，不伴有動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]>60 mmHg；Ⅱ型呼吸衰竭為p(O2)<60 mmHg，且伴有p(CO2)>60 mmHg。排除嚴重的心、肝、腎功能障礙者，氣胸、肺結核、住院后72 h死亡者，循環(huán)及其他系統(tǒng)原發(fā)性疾病所致呼吸衰竭者，不適合應用早期NCPAP治療者。本研究經(jīng)專家倫理委員會審定并同意，患兒家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。將患兒隨機分為觀察組和對照組各45例，2組年齡、性別、肺炎類型、呼吸衰竭類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 2組均給予常規(guī)抗感染、吸痰、解痙平喘和營養(yǎng)支持等綜合治療,對照組在上述治療基礎上給予NCPAP，參數(shù)設置：氧流量4～5 L/min，F(xiàn)i(O2)0.4～0.6，呼氣末壓(PEEP)2～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。觀察組在對照組治療基礎上給予雙黃連氧氣驅動霧化吸入治療，即將雙黃連凍干粉(哈藥集團中藥二廠生產(chǎn))0.2 g用生理鹽水5 mL稀釋后加入寧音牌 QYW型氧驅動霧化裝置中對患兒進行霧化吸入，15～20 min/次，3次/d，治療7 d。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標 ①2組治療前及治療7 d后臨床肺部感染評分(CPIS)，該評分包括體溫、白細胞計數(shù)、氧合情況、氣管分泌物、X射線胸片、氣管吸取物培養(yǎng)6個方面，每項內(nèi)容均為2分，總分為12分，評分越高則表示感染病情越嚴重，預后越差[8-9]。②2組治療前后動脈血氣指標，包括血氧飽和度[Sa(O2)]、pH值、p(CO2)、p(O2)。③2組治療前后炎性細胞因子水平，包括血清Leptin、IL-17、IL-33，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(試劑盒選用美國Genzyme公司生產(chǎn))。④記錄2組臨床預后情況，包括重癥肺炎相關并發(fā)癥(感染性休克、MODS、死亡)、輔助通氣相關并發(fā)癥(腹脹、排痰障礙、臉部受壓性充血、轉氣管插管)、住院時間和住院費用。

2 結 果

2.12組治療前后CPIS評分比較 治療后2組體溫、白細胞計數(shù)、氧合情況、氣管分泌物、X射線胸片、氣管吸取物培養(yǎng)積分和總評分均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組治療前后血氣指標比較 治療后2組Sa(O2)、p(O2)及pH明顯高于治療前(P均<0.05)，p(CO2)明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組血氣指標改善情況顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后CPIS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血氣指標對比

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清Leptin、IL-17、IL-33水平比較 2組治療后血清Leptin、IL-17、IL-33水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組上述指標水平均低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清細胞因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組臨床預后情況比較 觀察組無創(chuàng)轉氣管插管率明顯低于對照組(P<0.05)，住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，住院費用明顯少于對照組(P<0.05)。見表5。

3 討 論

近些年隨著肺炎支原體感染率在兒童中的不斷增高，重癥支原體肺炎的發(fā)生率亦呈現(xiàn)增高趨勢，且在引起重癥肺炎的病因中，有一半以上患兒是由于支原體肺炎引起[1]。此類患兒病情較為嚴重，隨著病原菌和內(nèi)毒素的擴散，可損傷肺氧合功能，引起呼吸衰竭。支原體肺炎患兒發(fā)病后機體內(nèi)病原菌能夠激活大量炎性細胞如單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等，此類炎性細胞能夠分泌大量促炎細胞因子，不僅造成肺泡損傷，加重肺間質水腫，導致低氧血癥或呼吸衰竭，還能夠損傷氣道黏附上皮細胞，誘發(fā)支氣管痙攣，引起通氣功能障礙[10]。Leptin主要是由脂肪組織分泌的炎性因子，而支原體肺炎患兒淋巴細胞、內(nèi)皮細胞亦能夠分泌此類因子，從而誘發(fā)炎性反應，加重肺功能損傷、低氧血癥，增加不良預后的發(fā)生風險[3]。IL-17、IL-33則是Th17型淋巴細胞分泌的促炎細胞因子，兩者均能夠誘導IL-6、TNF-α合成，引起炎性反應級聯(lián)式擴大，對預后產(chǎn)生不良影響[4-5，11]。

表5 2組臨床預后情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

目前糾正低氧血癥是治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的關鍵措施，如采用常規(guī)鼻導管給氧，但此方式僅對輕癥患兒有效，且無加溫加濕功能；氣管插管機械通氣治療可明顯改善通氣功能，但存在氣管或聲帶損傷、呼吸機相關性肺炎、氣壓傷等不良反應。鑒于此，本研究采用了NCPAP方案，該方法能夠促進肺泡擴張，增加功能殘氣量，擴大彌散面積，減少炎癥引起的肺泡內(nèi)液體滲出，緩解小氣道黏膜充血水腫，從而縮短氣體彌散距離而改善彌散功能；能夠擴張小氣道，降低呼吸阻力，緩解高碳酸血癥，還能夠減少呼吸肌做功和緩解呼吸肌疲勞[6，12]。中醫(yī)認為重癥支原體肺炎屬于“肺喘”“咳嗽”的范疇，其發(fā)病病機為小兒機體正氣不足，衛(wèi)外不固，加之肺臟嬌嫩，遭受風溫邪毒侵襲之后首先犯肺，引起肺絡損傷，肺氣不暢、宣肅失司、壅阻肺絡，熱與痰結而發(fā)本病，因此，痰熱閉肺證是此類患兒較為常見的中醫(yī)證型[13]。針對以上病機，治宜清熱解毒、平喘止咳和開肺化痰。本研究采用的雙黃連凍干粉主要成分包括黃芩、連翹、金銀花，具有顯著的廣譜抗菌以及抗病毒的雙重功效。黃芩含有的活性成分黃芩素、黃芩甙能夠抑制炎性反應，減輕局部炎性水腫，增加機體免疫功能，解除氣管痙攣，還能夠誘導α-干擾素合成，起到抗菌抗病毒功效[14]；連翹中含有的連翹酚能夠降低毛細血管通透性，減輕支氣管黏膜炎性細胞浸潤[15]；金銀花含有的活性成分綠原酸、皂甙能夠解熱降溫。通過氧氣驅動霧化吸入給藥，利用高壓純氧將相關藥物噴成小氣霧粒(霧粒直徑可達2～5 nm)，使藥物能夠直接散布到支氣管及各亞支、肺泡和肺間質，其肺內(nèi)組織藥物濃度顯著高于靜脈給藥途徑[16-17]，因此起效迅速；此外通過氧氣驅動霧化吸入途徑進入肺組織的藥物小氣霧粒還能夠通過肺內(nèi)毛細血管進入肺血運循環(huán)，也能夠發(fā)揮一定的全身治療作用[17]，且氧氣驅動霧化吸入本身還能夠濕化痰液，提高氣管上皮細胞纖毛功能，促進排痰，改善肺通氣功能。

本研究結果顯示，治療后觀察組CPIS評分均顯著低于對照組，動脈血氣指標和血清Leptin、IL-17、IL-33水平改善情況均顯著優(yōu)于對照組，且無創(chuàng)轉氣管插管率明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，住院費用明顯少于對照組。這提示雙黃連氧氣驅動霧化吸入聯(lián)合NCPAP治療小兒重癥支原體肺炎合并呼吸衰竭能夠顯著緩解病情，改善肺氧合功能，降低氣管插管率，縮短住院時間，其作用機制可能與降低血清Leptin、IL-17、IL-33水平有關。

[參考文獻]

[1] 朱春梅,曹玲. 小兒肺炎支原體肺炎診治——重癥支原體肺炎并發(fā)癥的診治[J]. 中國實用兒科雜志,2015,30(3):161-165

[2] 戎群芳,張育才,徐梁,等. 重癥肺炎并呼吸衰竭患兒動態(tài)無創(chuàng)肺動脈壓力監(jiān)測及其意義[J]. 中華實用兒科臨床雜志,2015,30(4):271-274

[3] 鄧英華,馮承蕓,牛麗. 肺炎支原體患兒血清IL-6與瘦素的檢測及其臨床意義[J]. 現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(15):3368-3369

[4] 梁粵. 肺炎支原體肺炎患兒外周血IL-10/IL-17表達與肺功能變化的相關性研究[J]. 臨床兒科雜志,2015,33(8):686-689

[5] 劉飛,雷后興,曲春生,等. 肺炎支原體肺炎患兒血清白介素-33水平的變化及意義[J]. 中華全科醫(yī)學,2015,13(12):1970-1972

[6] 焦淑芳. 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療小兒重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床療效及預后觀察[J]. 中國婦幼保健,2014,29(13):2117-2118

[7] 楊曉丹. 小兒重癥肺炎的臨床診斷與治療[J]. 中國醫(yī)藥指南,2016,14(13):157

[8] 李梅,陳正立,徐茜茹,等. 肺炎支原體肺炎患兒血清中IL-5、IL-18和TNF-α檢測及與病情嚴重程度的研究[J]. 現(xiàn)代預防醫(yī)學,2015,42(14):2661-2662

[9] 丁軍紅. 臨床肺部感染評分在重癥肺炎中的觀察[J]. 醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(13):134-135

[10] 金巍,徐靖華,劉建光,等. 纖維支氣管鏡對急診重癥肺炎合并呼吸衰竭患者呼吸功能及血清炎癥因子水平的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2016,16(24):4687-4689

[11] 王樹堅. 血清Th1/Th2細胞因子檢測對兒童支原體肺炎的應用分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師,2016,32(33):142-143

[12] 金國信,林宗澤,吳亮,等. 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療小兒重癥肺炎臨床療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學,2014,12(5):773-774

[13] 劉鑒. 清肺止痙活血方聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎痰熱閉肺證的療效觀察[J]. 陜西中醫(yī),2016,37(8):1035-1037

[14] 李秀玲,方步武. 黃芩中7種單體成分對金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌的體外抑菌活性研究[J]. 天津醫(yī)科大學學報,2014,20(5):399-401

[15] 李崗. 小兒急性支氣管炎應用雙黃連粉針劑注射液超聲霧化吸入的療效分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2015,2(12):2255

[16] 肖東霞,吳明法,林良勇. 氧驅動霧化吸入與空氣壓縮泵霧化吸入治療小兒哮喘的臨床效果比較[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新,2015(31):17-19

[17] 梁曉萍. 氧驅動霧化吸入痰熱清聯(lián)合止咳平喘湯治療小兒哮喘隨機平行對照研究[J]. 實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2014,28(9):78-80